小柱皮散布式種植治療肉芽創(chuàng)面臨床觀察*

彭 敏，常東方， 姚智華，孔 超，李朝芬，唐治琴，唐津渝

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院燒傷整形外科 402160)

臨床常見各種原因形成的肉芽創(chuàng)面，一般需要做皮膚移植[1]。傳統(tǒng)皮膚移植是以片狀制取、平鋪移植，預(yù)后不確定性較大。郵票皮移植是治療肉芽創(chuàng)面最常用的方法，利弊都很突出[2]。本研究介紹的小柱皮移植是一種異于傳統(tǒng)的非平面植皮方式，類似挖坑種樹。本院燒傷整形科對2018年8月至2020年5月收治的110例肉芽創(chuàng)面分別采用小柱皮移植和郵票皮移植。經(jīng)過1年多的隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇本科室2018年8月至2020年5月收治的110例肉芽創(chuàng)面患者，分為2組。觀察組55例：男34例、女21例，年齡28～46歲,平均(32.43±6.74)歲。創(chuàng)面部位：四肢36例、軀干19例；創(chuàng)面成因：燒燙傷28例、外傷27例(均為Ⅲ度損害)；創(chuàng)面深度：深Ⅱ度8例、深Ⅲ度47例；創(chuàng)面面積28～156 cm2,平均88 cm2，采用小柱皮種植；對照組55例：男32例、女23例,年齡29～43歲，平均(31.85±6.31)歲。創(chuàng)面部位：四肢42例、軀干13例；創(chuàng)面成因：燒燙傷31例、外傷24例；創(chuàng)面深度：深Ⅱ度12例、深Ⅲ度43例；創(chuàng)面面積92～142 cm2,平均116 cm2，采用郵票皮移植。2組患者性別、年齡，創(chuàng)面部位、深度、成因及面積等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)燒燙傷、外傷等所致肉芽創(chuàng)面；(2)單一創(chuàng)面<1%體表面積；(3)創(chuàng)面形成時(shí)間≤3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)頭面頸部肉芽創(chuàng)面，放射性損傷、化療藥物滲漏、電擊等所致肉芽創(chuàng)面；(2)創(chuàng)面形成時(shí)間>3個(gè)月；(3)瘢痕性潰瘍，靜脈性潰瘍；(4)孕婦及哺乳期女性；(5)合并嚴(yán)重糖尿病，心血管、腎、腦、造血系統(tǒng)等疾??；(6)中度以上貧血，低蛋白血癥；(7)凝血功能異常；(8)免疫功能異常。

1.2 方法

1.2.1全身麻醉

2名醫(yī)生參與手術(shù)，1人取皮，1人處理創(chuàng)面，共同植皮。供皮區(qū)選擇四肢隱蔽或松弛部位。

1.2.2觀察組

取小柱皮：美藍(lán)劃線設(shè)計(jì)框格(圖1A)，取皮直徑2 mm，取皮間距2 mm。將環(huán)切刀(圖1B，專利號(hào)：ZL 202020521340.X)限制卡簧固定在刻度3 mm處，鉆孔，用尖端寬0.3 mm有齒整形鑷提起孔內(nèi)組織，在底部剪下，形成點(diǎn)陣排列創(chuàng)面(圖1 C)，取下組織即為含皮膚及皮下脂肪的小柱皮(圖1D)。置于常溫生理鹽水紗布備用。創(chuàng)面制備柱形坑：聚維酮碘溶液消毒，削除創(chuàng)面肉芽組織及淺層纖維板，止血。再次消毒，生理鹽水沖洗。用同直徑環(huán)切刀在創(chuàng)面上間距5 mm鉆孔，以精細(xì)鑷夾持并剪除孔內(nèi)組織，形成柱形坑(圖1E)。種植：以尖端0.3 mm整形鑷輕夾小柱皮表皮緣，26 G針頭引導(dǎo)脂肪端，將小柱皮嵌入制備好的柱形坑內(nèi)(圖1F)。移植完成后創(chuàng)面以凡士林油紗及棉墊覆蓋加壓包扎。術(shù)后處理：術(shù)后5 d查看小柱皮成活情況，繼續(xù)凡士林油紗及棉墊包扎，1次/天直至愈合，隨訪1年。

A：美蘭劃線設(shè)計(jì)框格；B：環(huán)切刀；C：間距2 mm鉆孔取皮；D：含皮膚及皮下脂肪的小柱皮；E：等距柱形受床坑；F：精細(xì)鑷夾持小柱皮26 G針頭引導(dǎo)植入。

1.2.3對照組

取皮：聚維酮碘溶液消毒，將氣動(dòng)取皮刀(美國Zimmer氣動(dòng)植皮刀)厚度調(diào)節(jié)到0.3 mm取皮，軋皮機(jī)(江蘇愛華泰克醫(yī)療器械有限公司)制成 5 mm×5 mm大小。創(chuàng)面處理：與觀察組相同。移植：皮片以間距5 mm移植，術(shù)后包扎換藥與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)后供皮區(qū)疼痛程度，以視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)評(píng)估患者術(shù)后供皮區(qū)第5天換藥疼痛程度。0分無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～9分重度疼痛，10分劇痛;植皮成活率：移植物成活數(shù)/總移植數(shù)×100%；(2)植皮不全成活率：移植物不全成活數(shù)/總移植數(shù)×100%。不全成活指因移植物積血、折疊、移動(dòng)等導(dǎo)致部分壞死。(3)皮下積血積液率：皮下積血積液例數(shù)/總移植數(shù)×100%；(4)創(chuàng)面愈合時(shí)間：手術(shù)次日至創(chuàng)面愈合的時(shí)間(d)。創(chuàng)面覆蓋率：上皮覆蓋創(chuàng)面的面積/創(chuàng)面原始面積×100%。各時(shí)間節(jié)點(diǎn)創(chuàng)面照相，使用IPP專業(yè)圖片分析軟件計(jì)算小柱皮、郵票皮覆蓋創(chuàng)面的面積。 (5)瘢痕評(píng)估：采用溫哥華瘢痕量表評(píng)估，量表包括色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個(gè)指標(biāo)，總分15分，評(píng)分越高瘢痕越重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0軟件分析數(shù)據(jù)，非正態(tài)分布連續(xù)性變量以中位數(shù)和四分位間距[M(P25,P75)]描述，2組比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率(%)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較

觀察組供皮區(qū)VAS低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)；觀察組小柱皮成活率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)；觀察組術(shù)后移植物不全成活率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；觀察組小柱皮植皮區(qū)皮下積血積液率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；術(shù)后1年植皮區(qū)瘢痕評(píng)分：觀察組低于對照組，供皮區(qū)瘢痕評(píng)分觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。雖然觀察組術(shù)后初始創(chuàng)面覆蓋率小于對照組(圖2)，但前者上皮化速度快于對照組(表2)，平均愈合時(shí)間快于對照組(圖3)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

表1 2組療效比較(n=55)

續(xù)表1 2組療效比較(n=55)

表2 2組肉芽創(chuàng)面覆蓋率比較[M(P25,P75)，%，n=55]

A：小柱皮移植。小柱皮直徑2 mm，移植間距5 mm，以中央小柱皮為例，每枚小柱皮需擴(kuò)展覆蓋周圍2.5 mm范圍創(chuàng)面(黃色區(qū)域)，小柱皮面積(3.14×1.0)mm2，覆蓋創(chuàng)面面積(2.5+2.5+2.0)mm×(2.5+2.5+2.0)mm，兩者之比為1∶16；B：郵票皮移植。郵票皮為邊長5 mm正方形，移植間距5 mm，郵票皮需擴(kuò)展覆蓋周圍2.5 mm創(chuàng)面(圖中黃色部分)，郵票皮面積5 mm×5 mm，覆蓋創(chuàng)面面積(2.5+5.0+2.5)mm×(2.5+5.0+2.5)mm，兩者之比為1∶4。

圖3 2組移植物生長速度

2.2 典型病例

2.2.1供皮

患者1：根據(jù)患者意愿，在患有白癜風(fēng)的右小腿外側(cè)設(shè)計(jì)取皮區(qū)，2 mm環(huán)切刀取皮，間隔2 mm，術(shù)后碘伏紗布包扎，術(shù)后5 d見取皮區(qū)大部分趨于閉合(圖4A)，10 d愈合(圖4B)，1年后取皮區(qū)平坦，無攣縮，有點(diǎn)狀色素脫失或減退，瘢痕評(píng)分較低(圖4C)。

患者2：右上臂內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)取皮區(qū)，2 mm直徑環(huán)切刀，間隔2 mm取皮，創(chuàng)面包扎。術(shù)區(qū)5 d結(jié)痂(圖5A)，10 d愈合(圖5B)。術(shù)后1年取皮區(qū)略高出皮面，取皮處有輕度色素減退，形狀及大小無明顯變化(圖5C)。

A：術(shù)后5 d；B：術(shù)后10 d；C：愈合1年。

A：術(shù)后5 d；B：術(shù)后10 d；C：術(shù)后1年。

2.2.2植皮

患者3：男，51歲，棉被失火燒傷左足4 h入院。入院診斷：左足2%Ⅲ度燒傷，T12截癱。左足背及1、2、3、4趾皮膚蒼白，無滲液無彈性。4周后行左足1、2、3、4趾截趾術(shù)+左大腿小柱皮制備+左足背小柱皮移植。術(shù)中將截趾殘端縫合，足背創(chuàng)面以2 mm環(huán)切刀間隔5 mm制備柱形坑，將同直徑小柱皮移植于坑內(nèi)(圖6A)，加壓包扎。術(shù)后5 d植皮全部成活(圖6B)，10 d擴(kuò)展達(dá)到間距的1/2(圖6C),16 d愈合(圖6D)。術(shù)后未采取抗瘢痕措施，6個(gè)月(圖6E)及1年(圖6F)后瘢痕及色素改變?nèi)缦隆?/p>

A：左足背及殘端創(chuàng)面移植即刻；B：術(shù)后5 d;C：術(shù)后10 d;D：術(shù)后16 d;E：術(shù)后6個(gè)月：F術(shù)后1年。

患者4：女，65歲，外用藥物致左手背皮膚破潰13 d入院。入院診斷：左手背皮膚軟組織缺損伴感染。給予清創(chuàng)+負(fù)壓封閉引流(VSD)，2周后行左手背清創(chuàng)小柱皮移植+VSD，左上臂內(nèi)側(cè)取皮。術(shù)中用2 mm環(huán)切刀間隔5 mm制備皮坑，將小柱皮移植于柱形坑內(nèi)(圖7A)，術(shù)后5 d植皮全部成活(圖7B)，10 d上皮擴(kuò)展超過間距1/2(圖7C)，15 d愈合(圖7D)。未采取抗瘢痕處理，術(shù)后6個(gè)月瘢痕較斷層皮片移植輕(圖7E)，術(shù)后1年隨訪觀察可見輕度瘢痕增生，存在一定攣縮，但功能較好(圖7F～H)。

A：術(shù)后移植即刻；B：術(shù)后5 d;C：術(shù)后10 d;D：術(shù)后15 d愈合時(shí);E：術(shù)后6個(gè)月;F、G、H術(shù)后1年。

3 討 論

3.1 皮膚移植現(xiàn)狀

皮膚作為人體的屏障，經(jīng)常受到熱源或機(jī)械傷害[3]。由于患者因素或地域條件所限[4]，有大量肉芽創(chuàng)面需要皮膚移植[5]。

皮膚移植會(huì)帶來繼發(fā)傷害[6]。皮片郵票狀(郵票皮)移植是肉芽創(chuàng)面最常用的治療方法，以覆蓋創(chuàng)面為目的[7]。郵票皮移植供植比可達(dá)1∶3至1∶4，供區(qū)損害小，患者易接受[8]，但移植質(zhì)量差，成活率還受感染、出血、皮片移動(dòng)等因素影響[9]。另外，全身麻醉、“挖皮”、費(fèi)用高等也影響患者的選擇[10]。

近年來，有學(xué)者嘗試新的植皮方式。薛宏斌等[11]采用0.7 mm直徑柱狀全厚微粒皮埋入肉芽組織中治療慢性創(chuàng)面；國外動(dòng)物研究以直徑0.8 mm超全厚帶脂肪組織的柱狀皮平鋪在創(chuàng)面上移植,成活率高，愈后瘢痕輕；常東方等[12]以直徑2 mm帶脂肪小柱皮散布式種植治愈了1例背部10%深度燒傷患者，植皮創(chuàng)面瘢痕輕，供皮區(qū)僅有色素改變；仲昱任等[13]使用2 mm直徑環(huán)鉆切除創(chuàng)傷性紋身,未見明顯瘢痕。

3.2 小柱皮修復(fù)創(chuàng)面

以上實(shí)踐證明，帶皮下脂肪的小直徑柱形皮移植可以成活且具有很好的效果，供皮損害輕。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意并臨床注冊，本科室采用新方法治療肉芽創(chuàng)面并取得理想結(jié)果。筆者總結(jié)以下關(guān)鍵點(diǎn)：(1)以直徑2 mm、厚3 mm的小柱皮作為移植單位，取皮間距2 mm。皮膚脂肪復(fù)合組織是完整的皮膚單位，超全厚的皮膚脂肪移植較斷層皮具有更好的愈合質(zhì)量[14]。表皮及皮膚附件可提供穩(wěn)定的皮膚屏障和皮表生態(tài)，從而保證新生皮膚穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)和功能[15-17]；脂肪中的脂肪干細(xì)胞[18-19]具有促進(jìn)上皮分化和創(chuàng)面愈合、抑制炎癥、減輕瘢痕的作用[20-21]。直徑>3 mm的顆粒會(huì)因中心得不到血供而壞死[22]，<1 mm的微粒皮不易識(shí)別而且難以見到皮膚附件，皮膚與脂肪容易分離。本研究采用直徑2 mm小柱皮，含有完整的皮膚附件，皮膚脂肪聯(lián)系穩(wěn)定，目視清晰易夾持，在移植時(shí)可以高效精細(xì)操作。全身皮膚厚度均值為2 mm[23]，3 mm厚度可在大多數(shù)部位取得含皮膚脂肪復(fù)合組織的小柱皮。取皮間距設(shè)為2 mm。間隔的正常皮膚利于修復(fù)取皮缺損，必要時(shí)還可再次供皮。這與同一供皮區(qū)再次提供取皮[15]有異曲同工之處。創(chuàng)面保留薄層纖維板。肉芽組織既是細(xì)菌的培養(yǎng)基又是瘢痕產(chǎn)生的基礎(chǔ)[24]，清創(chuàng)并保留薄層纖維板，細(xì)菌少，血供佳，打孔形態(tài)好，移植物易成活。(2)采用小柱皮+柱形坑的種植方式，間距5 mm。供體與受床嵌合式種植，可提供最大接觸面和最佳容積，不僅易成活，而且符合表皮在外、皮下組織在內(nèi)的皮膚構(gòu)造。如果采用埋植，移植物會(huì)在組織內(nèi)形成表皮樣囊腫[25]；如果柱形皮平鋪移植，接觸面只有1/2，也不符合皮膚正常結(jié)構(gòu)。2周愈合是創(chuàng)面質(zhì)量的分界點(diǎn)[26]。皮坑均勻分布，利于同步愈合。根據(jù)小柱皮背部燒傷治療[12]經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)5 mm間距預(yù)期2周愈合，這在治療中得到了證實(shí)，供植比1∶16，皮膚利用率優(yōu)于現(xiàn)有植皮方式[27]。密集的皮坑使創(chuàng)面呈凸凹狀，增加了面積，改變了應(yīng)力方向，攣縮將減輕。

術(shù)中專用工具為2 mm直徑外帶刻度卡簧的環(huán)切刀，無須注意深度，取皮打孔通用，提高了效率和精確度。

3.3 手術(shù)效果的比較

植皮區(qū)：郵票皮、小柱皮均以單位體積的接觸面積較大而易成活[7]，前者平鋪貼合式移植使得積血、移動(dòng)、卷曲等發(fā)生率較高，影響整體成活[28]。而小柱皮即便沒有刻意止血和清除積血，移植仍然完全成活，沒有出現(xiàn)積血和移動(dòng)，說明立體種植具有更高的可靠性。而且，在觀察組移植物初始覆蓋面積小于對照組的情況下，平均愈合時(shí)間遠(yuǎn)快于對照組，說明小柱皮具有更好的生長延展能力。雖然觀察組小柱皮直徑僅2 mm，但愈后創(chuàng)面基本為擴(kuò)展的小柱皮覆蓋，瘢痕評(píng)分顯著優(yōu)于對照組。這應(yīng)該與小柱皮復(fù)合結(jié)構(gòu)和完整的皮膚附件有關(guān)。供皮區(qū)：觀察組供皮區(qū)為2 mm直徑3 mm深的柱形坑，與郵票皮比較，小柱皮為穿透了真皮層的小缺損，而郵票皮為成片的神經(jīng)末梢裸露創(chuàng)面，這就解釋了為什么郵票皮供皮創(chuàng)面會(huì)有更強(qiáng)烈的痛感[7,29]；斷層皮片取皮后形成創(chuàng)面，換藥相對困難，也易造成機(jī)械損害和感染[30]；而小柱皮取皮后為點(diǎn)狀創(chuàng)面，可自然愈合，無須特別處理。術(shù)后1年觀察組供皮區(qū)有輕微色素減退，瘢痕輕，無明顯攣縮。對照組供皮區(qū)多有色素改變，部分創(chuàng)面有反復(fù)起皰破潰和散在片狀瘢痕。

小柱皮移植是一種立體種植模式。本研究僅在肉芽創(chuàng)面以2 mm直徑小柱皮、間距5 mm移植進(jìn)行了研究。不同部位、不同間距效果如何，以及小柱皮移植后的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化等都有待進(jìn)一步研究。另外，由于本研究選擇病例創(chuàng)面較小，2組手術(shù)時(shí)間均較短。小柱皮移植為純手動(dòng)操作，目的在于植皮的精細(xì)化，從時(shí)間上講應(yīng)該不適合較大面積創(chuàng)面。

綜上，小柱皮散布式種植治療肉芽創(chuàng)面，以小直徑皮膚脂肪復(fù)合組織等距嵌入式移植實(shí)現(xiàn)了較好的植皮供皮效果。與傳統(tǒng)植皮比較，此方法簡單可靠，兼顧性好，在小面積肉芽創(chuàng)面和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)有很好的實(shí)用性和推廣性。