腹腔鏡下單線內(nèi)層連續(xù)外跳躍縫合法治療兒童巨大腹股溝斜疝的臨床效果

強(qiáng)紅家 羅 洪 李 鑫

(連云港市第一人民醫(yī)院/徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院/南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科,江蘇省連云港市 222061)

腹股溝斜疝是常見的兒童腹部外科疾病，腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)是目前小兒腹股溝斜疝主要的治療方式，也是“標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，治愈率接近100%[1-2]。但是對于巨大腹股溝斜疝(內(nèi)環(huán)口直徑≥1.5 cm)患者，采用單純腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療的復(fù)發(fā)率較高[3]，且目前對小兒巨大腹股溝疝的臨床治療效果研究仍較少。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)運(yùn)用腹腔鏡下單線內(nèi)層連續(xù)外跳躍縫合法治療兒童巨大腹股溝斜疝具有一定優(yōu)勢，采用一根縫線就可以完成對內(nèi)環(huán)口的兩次縫合，取得滿意的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年6月至2020年6月在我院進(jìn)行手術(shù)治療的165例(171側(cè))巨大腹股溝斜疝患兒的臨床資料，其中男童148例、女童17例，年齡13個月至7歲，單側(cè)疝159例、雙側(cè)疝6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)疝囊巨大，食指可以輕松通過外環(huán)口進(jìn)入腹腔，且術(shù)中腹腔鏡下觀察內(nèi)環(huán)口直徑≥1.5 cm(采用絲線長度作為參照物)，確診為巨大腹股溝斜疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)凝血功能異常、處于呼吸道感染發(fā)作期、合并心臟功能異常的患兒；采用嵌頓疝手法復(fù)位失敗患兒；復(fù)發(fā)疝患兒；術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝內(nèi)環(huán)口直徑<1.5 cm的患兒。根據(jù)手術(shù)方法將患兒分為觀察組89例(92側(cè))與對照組76例(79側(cè))，兩組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法 觀察組采用腹腔鏡下單線內(nèi)層連續(xù)外跳躍縫合法治療：采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，患兒取頭低腳高位。術(shù)者常規(guī)消毒、鋪巾，取臍孔上緣環(huán)臍做一長約0.6 cm切口,穿刺置入5 mm trocar(杭州康基醫(yī)療器械有限公司)，建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，隨后置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下于臍水平左右腹直肌外側(cè)各做一長約0.5 cm切口，各穿刺置入5 mm trocar，插入操作鉗。腹腔鏡下觀察鏡視野呈圓形鐘表樣，上方弧度頂點定位0點，右側(cè)弧度頂點定位3點，下方弧度頂點定位6點，左側(cè)弧度頂點定位9點，腹腔鏡下探查患兒內(nèi)環(huán)口大小，并觀察是否存在對側(cè)隱匿疝；取6號1/2弧形針帶4號單根慕絲線，于內(nèi)環(huán)口外上方體表投影處穿刺腹壁進(jìn)入腹腔，自內(nèi)環(huán)口右側(cè)約3點處進(jìn)針，腹膜下潛行縫合，男童注意避開精索和輸精管，順時針縫合內(nèi)環(huán)口下半圈至9點處出針(圖1A)，再于內(nèi)環(huán)口3點處進(jìn)針，逆時針縫合上半圈至內(nèi)環(huán)口9點處出針(圖1B)，擠出陰囊內(nèi)氣體，收緊絲線，暫時不打結(jié)(圖1C)；繼續(xù)在原荷包縫合的外層1 cm處，使用原慕絲線于內(nèi)環(huán)口3點處開始，順時針跳躍縫合3針至內(nèi)環(huán)口9點處出針(圖1D)，再由內(nèi)環(huán)口3點處進(jìn)針逆時針跳躍縫合3針至內(nèi)環(huán)口9點處出針，拉緊縫線，使用持針器在腹腔內(nèi)打4個結(jié)(圖1E)；如有對側(cè)隱匿疝或雙側(cè)腹股溝斜疝，可一并給予縫合；采用切口膠粘合皮膚，手術(shù)結(jié)束。

對照組采用腹腔鏡下單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療：采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉，患兒取頭低腳高位。術(shù)者常規(guī)消毒、鋪巾，取臍孔上緣環(huán)臍長約0.6 cm切口，穿刺置入5 mm trocar,建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg，隨后置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下于臍水平左右腹直肌外側(cè)各做一長約0.5 cm切口，各穿刺置入5 mm trocar，插入操作鉗。腹腔鏡下探查患兒內(nèi)環(huán)口大小，并觀察是否存在對側(cè)隱匿疝；取6號1/2弧形針帶4號單根慕絲線，于內(nèi)環(huán)口外上方體表投影處穿刺腹壁進(jìn)入腹腔，自內(nèi)環(huán)口右側(cè)約3點處進(jìn)針，腹膜下潛行縫合，男童注意避開精索和輸精管，順時針縫合內(nèi)環(huán)口下半圈至9點處出針，再于內(nèi)環(huán)口3點處進(jìn)針，逆時針縫合上半圈至內(nèi)環(huán)口9點處出針，擠出陰囊內(nèi)氣體，拉緊縫線，使用持針器在腹腔內(nèi)打4個結(jié)；如有對側(cè)隱匿疝或雙側(cè)腹股溝斜疝，可一并給予縫合；采用切口膠粘合皮膚，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的手術(shù)時間(從開始縫合巨大疝至縫合結(jié)束的時間)、術(shù)后住院時間、術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥(如陰囊氣腫、切口感染)發(fā)生率及術(shù)后1年內(nèi)的腹股溝斜疝復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患兒均順利完成手術(shù)，術(shù)后1年內(nèi)均無并發(fā)癥發(fā)生。兩組患兒的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，而觀察組術(shù)后1年內(nèi)的腹股溝斜疝復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒觀察指標(biāo)的比較

3 討 論

腹股溝斜疝是小兒外科的常見疾病，是由于小兒出生后鞘狀突未閉，在腹壓增高時造成腹腔內(nèi)的臟器突出到腹腔外，其治療原則是通過手術(shù)結(jié)扎未閉的鞘狀突[4]。傳統(tǒng)的開放手術(shù)方式需要充分暴露腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)，組織損傷大、出血多，術(shù)后易出現(xiàn)陰囊水腫、陰囊血腫、睪丸萎縮、醫(yī)源性隱睪等并發(fā)癥[1]。腹腔鏡治療腹股溝斜疝具有視野清楚、組織創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，并可同時治療對側(cè)隱匿疝等，已成為目前治療兒童腹股溝斜疝的首選術(shù)式[5-6]。

目前腹腔鏡手術(shù)治療兒童腹股溝斜疝分為腹腔內(nèi)打結(jié)和腹腔鏡下體外打結(jié)兩種方式。腹腔鏡下體外打結(jié)也稱鉤針法，是在腹腔鏡下利用疝氣針環(huán)繞內(nèi)環(huán)口縫合疝囊，并在體外打結(jié)的方式。該術(shù)式簡單易學(xué)，學(xué)習(xí)曲線相對比較短，適合在基層醫(yī)院和年輕醫(yī)生中開展，但由于線結(jié)在腹膜外，無論疝氣針、縫線如何改進(jìn)，都不可避免地出現(xiàn)局部線結(jié)反應(yīng)、線結(jié)處疤痕組織形成、局部感染等并發(fā)癥[2]。腹腔鏡下體內(nèi)縫合打結(jié)由于線結(jié)打在腹腔內(nèi)，更符合人體的生理結(jié)構(gòu)，避免了上述并發(fā)癥的發(fā)生，但是對于一些巨大腹股溝斜疝(內(nèi)環(huán)口直徑≥1.5 cm)，如果縫合時遺漏或跨越皺襞，即使完整地縫合了疝囊，術(shù)后仍存在較高的復(fù)發(fā)率[4]，其原因可能是由于巨大疝囊內(nèi)環(huán)口周圍腹膜比較松弛，腹膜相對活動度大，如果只是單純地高位結(jié)扎內(nèi)環(huán)口，仍然不能對其進(jìn)行有效束縛，在腹腔壓力增高或者腹腔內(nèi)臟器沖擊時，往往只是將一個大的疝囊變成一個小的疝囊，引起復(fù)發(fā)[7]。目前許多學(xué)者對于巨大腹股溝斜疝的手術(shù)方式進(jìn)行了改進(jìn),例如王軍等[8]認(rèn)為內(nèi)環(huán)口直徑超過4 cm或5 cm的腹股溝斜疝需要雙層縫合內(nèi)環(huán)口；崔釗等[9]在腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎的基礎(chǔ)上，采用臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋內(nèi)環(huán)口，使腹股溝區(qū)的薄弱部位得到加強(qiáng)，減少腹內(nèi)壓對內(nèi)環(huán)口的沖擊，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。本研究采用的方法是腹腔鏡下帶入單針4號慕斯線，首先連續(xù)環(huán)繞縫合內(nèi)環(huán)口一周，收緊絲線暫時不打結(jié)，繼續(xù)在原荷包縫合的外層1 cm處，使用原慕斯線跳躍縫合6針加強(qiáng)內(nèi)環(huán)口，拉緊縫線，體內(nèi)打4個結(jié)；第二層的跳躍式縫合相較于連續(xù)縫合，收緊縫線后會使內(nèi)環(huán)口形成一定的張力，加強(qiáng)腹股溝管后壁的作用，減少腹腔內(nèi)壓力對內(nèi)環(huán)口的沖擊，避免術(shù)后“大疝變小疝”的現(xiàn)象，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒均順利完成手術(shù)，且術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，而觀察組術(shù)后1年內(nèi)的腹股溝斜疝復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。這說明腹腔鏡下單線內(nèi)層連續(xù)外跳躍縫合法可降低巨大腹股溝斜疝患兒的術(shù)后復(fù)發(fā)率。本研究中，兩組患兒手術(shù)時間、術(shù)后住院時間無明顯差異(P>0.05)，且兩組患兒術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，可能與目前腹股溝斜疝的治療方法比較成熟，術(shù)者手術(shù)技術(shù)較為嫻熟有關(guān)。

關(guān)于腹腔鏡下單線內(nèi)層連續(xù)外跳躍縫合法治療巨大腹股溝斜疝，筆者的體會是：(1)縫線的選擇?？晌湛p線雖然組織相容性較好，但是吸收后存在復(fù)發(fā)的可能；Prolene線較滑且彈性強(qiáng)，容易造成線結(jié)打不緊或容易出現(xiàn)滑脫、線結(jié)松動等。我們認(rèn)為4號慕斯線韌性比較足，抗拉力強(qiáng)，摩擦力大不容易滑脫，而且價格低廉，是理想的腹內(nèi)縫合線。(2)腹腔鏡trocar的置入位置。本研究團(tuán)隊早期采用經(jīng)臍正中置入腹腔鏡，但由于嬰幼兒臍部解剖結(jié)構(gòu)不清晰，穿刺時容易形成假道，導(dǎo)致trocar放置困難，或用力穿刺易導(dǎo)致腹腔內(nèi)臟器損傷。同時，由于臍窩位置較深，容易滋生細(xì)菌，術(shù)后存在切口感染可能。目前我們采用臍上緣白線處作切口，是因為白線處比較薄弱，切開白線后置入trocar較為容易，可最大限度避免副損傷。(3)改良荷包縫合技術(shù)。由于內(nèi)環(huán)口空間狹小，腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口荷包縫合、打結(jié)等操作較為困難，對內(nèi)鏡操作技術(shù)的要求相對較高。我們對荷包縫合進(jìn)行了改良，采用Z型縫合(自內(nèi)環(huán)口右側(cè)約3點處進(jìn)針，順時針縫合內(nèi)環(huán)口下半圈至內(nèi)環(huán)口9點處出針，再由內(nèi)環(huán)口3點處進(jìn)針，逆時針縫合上半圈至內(nèi)環(huán)口9點處出針打結(jié))，該方法的進(jìn)針縫合均是自右側(cè)向左側(cè)，避免了反針縫合操作，更符合大多數(shù)術(shù)者右利手的操作習(xí)慣，較傳統(tǒng)順時針荷包縫一圈的操作更加容易掌握。(4)手術(shù)指征。部分學(xué)者對嵌頓疝的腹腔鏡治療進(jìn)行了探索[10-11]，但我們認(rèn)為嵌頓疝手法復(fù)位失敗仍應(yīng)作為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，由于術(shù)中用腸鉗牽拉腸管復(fù)位容易導(dǎo)致腸管的損傷，術(shù)后發(fā)生腸瘺的風(fēng)險增加；而且由于嵌頓的腸管壓迫精索、輸精管，導(dǎo)致睪丸的缺血缺氧改變，容易導(dǎo)致睪丸萎縮，睪丸壞死[12]，腹腔鏡手術(shù)無法探查患側(cè)睪丸，術(shù)后如出現(xiàn)睪丸萎縮容易引起醫(yī)療糾紛。因此，我們建議對于嵌頓性腹股溝斜疝的患兒，仍選擇傳統(tǒng)的腹股溝開放性手術(shù)進(jìn)行治療。

綜上所述，采用腹腔鏡下單線內(nèi)層連續(xù)外跳躍縫合法治療兒童巨大腹股溝斜疝，可明顯降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率，安全性較高，值得臨床推廣。本研究也存在一定的不足，如僅為單中心、小樣本的回顧性研究，且隨訪時間較短，今后將進(jìn)行多中心、大樣本、長期隨訪的研究，進(jìn)一步探討腹腔鏡下單線內(nèi)層連續(xù)外跳躍縫合法的應(yīng)用效果。