《金匱要略》課程教學中思政元素的挖掘與設計

張 萌，張亞萍，王文杰，蔣 筱

（廣西中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，廣西 南寧 530200）

在2018年全國教育大會上，習近平總書記指出“教育是國之大計、黨之大計”。當前，中國特色社會主義新時代背景下，培養(yǎng)什么人、怎樣培養(yǎng)人、為誰培養(yǎng)人是高等教育需要解決的根本問題?！顿Y治通鑒》曰：“君子挾才以為善，小人挾才以為惡。挾才以為善者，善無不至矣；挾才以為惡者，惡亦無不至矣。”面對未來社會發(fā)展的接班人，不僅要讓他們掌握相應的專業(yè)知識與技能，更應當幫助他們樹立擁護我國社會主義制度，符合時代要求的價值觀、人生觀。在2016年全國高校思想政治工作會議上，習近平總書記強調“要堅持把立德樹人作為中心環(huán)節(jié)，把思想政治工作貫穿教育教學全過程，實現全程育人、全方位育人”。在習總書記高校思想政治工作教育理念的啟示下，上海市部分高校為了解決思想政治理論課與其他課程之間的隔閡，采取了充分發(fā)揮所有課程蘊含的思想政治教育功能的方式。這一舉措引發(fā)了教育部的高度關注，“課程思政”的觀念由此逐漸深入人心［1］。以課程思政為目標的教學改革要求高校通過各專業(yè)課程這一主渠道，讓學生在各門課程學習過程中潛移默化地接受思想政治教育。

《金匱要略》作為中醫(yī)經典課程之一，是中醫(yī)學專業(yè)核心課程。如何充分挖掘課程中的思政元素，如何將這些元素利用現代教育教學手段有機滲透到學生內心，做到“潤物細無聲”，是當前關注的重點話題。為此，課程組歸納出《金匱要略》課程中不同主題的思政元素，并結合成熟可行的多元化教學方法進行設計與實施。

1 樹立文化自信

根植于中華優(yōu)秀傳統文化的《金匱要略》在樹立學生文化自信方面具有天然優(yōu)勢［2］。課程開篇，首先需要介紹《金匱要略》的歷史沿革。《傷寒雜病論》問世不久，即因戰(zhàn)亂而散佚。西晉·王叔和旁求博考，整理出相對完整的《傷寒論》10卷，刊行于世。而此后的七百多年間，張仲景《傷寒雜病論》雜病辨治的重要部分卻一直隱沒于民間，難以探尋。直至北宋仁宗年間，翰林學士王洙在館閣蠹簡之中，發(fā)現了不知何時何人所著之《金匱玉函要略方》，后經官方校正醫(yī)書局校訂，才有宋本《金匱要略方論》得以問世，成為現今《金匱要略》教材編寫的藍本。將《金匱要略》這樣一段坎坷的問世經歷以影像資料結合旁白敘述，讓學生沉浸在類似紀錄片的觀影體驗中，有利于學生感受中醫(yī)悠久的歷史傳承，由此激發(fā)學生弘揚國粹的志向。

各論部分，學習狐惑病時，通過科普的形式，利用圖片、病例等素材介紹臨床罕見病——白塞氏病，以迅速吸引學生眼球。之后將該病與狐惑病在臨床表現、發(fā)病機制、治療方法等方面逐一對比講授，引導學生體會中醫(yī)學的博大精深。例如，依據《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治》相關內容［3］，中醫(yī)學認為狐惑病由濕熱蟲毒所致，以咽喉及前后二陰潰瘍?yōu)槠浒Y狀要點。在治療上本篇提供了內服甘草瀉心湯清熱祛濕、和中解毒，外用苦參湯和雄黃方熏洗的內外綜合治療方案。授課過程中，學生可發(fā)現狐惑病包含了白塞氏病的典型臨床表現，由此推斷出《金匱要略》所載狐惑病相當于現代醫(yī)學的白塞氏病。接下來，通過從中西醫(yī)不同角度比較，學生可獲得以下結論：其一，相比1937年土耳其Behcét醫(yī)生首次報道白塞氏病，中醫(yī)對該病的認識早了近1800年。其二，從現代醫(yī)學角度，白塞氏病發(fā)病機制至今尚未闡明，在認識該病的初期，以糖皮質激素對癥抗炎為主要治療手段。與之相比，早在東漢時期，中醫(yī)學利用自身獨特的理論體系，推導出該病濕熱蟲毒的病因病機，并在辨證論治的指導下提出了本病的綜合治療措施。如此一來，借助比較教學法，可幫助學生從歷史唯物視角認識人類對該疾病研究的過程，從案例中切實體會到《金匱要略》不愧為開創(chuàng)臨床醫(yī)學先河的經典著作，并由此建立民族自豪感。

2020年初，新型冠狀病毒肆虐，在全國范圍造成了嚴重的疫情。在國內疫情爆發(fā)期，國家中醫(yī)藥管理局火速開展“防治新型冠狀病毒感染的肺炎中醫(yī)藥有效方劑篩選研究”，在山西、河北、黑龍江、陜西四省試點運用清肺排毒湯救治新型冠狀病毒肺炎患者［4］。鑒于清肺排毒湯良好的臨床療效，在《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中已推薦為中醫(yī)臨床治療期的基礎用方［5］。面對關涉全民生命健康的時事大事，課程組將其轉化為后期討論課的主題，進行了一次全程在線的翻轉課堂。教學過程中，我們提前要求學生分組收集資料，尋找清肺排毒湯方義方解與《金匱要略》及《傷寒論》教學內容中的切合點，課堂上教師又拋出一個典型案例邀請學生分析，經過共同學習，啟發(fā)學生得出結論：清肺排毒湯的創(chuàng)制正是在張仲景《傷寒雜病論》的基礎上進行的方藥創(chuàng)新，經典歷久長青的根本原因在于其顯著的臨床療效！

上述三例從不同側面幫助學生感受經典魅力，樹立文化自信。首先，面對來之不易的《金匱要略》，我們應努力將其傳承與發(fā)揚。其次，《金匱要略》不僅具有文化價值，還是中國古代在醫(yī)學領域的杰出成果。最為重要的是，《金匱要略》至今仍有效地指導中醫(yī)臨床實踐。通過提煉不同層次思政素材，可實現學生文化自信心的逐層升華。

2 強化專業(yè)精神

以課程思政為目標的教學改革，應做到強化學生的專業(yè)精神。隋唐名醫(yī)孫思邈提出“膽欲大而心欲小，智欲圓而行欲方”，正是對當今醫(yī)生專業(yè)精神的最好注腳。醫(yī)生在臨床工作中，首先應具備細致而嚴謹的工作作風，在此基礎上，還需要勤于思考，靈活應變，不能抱守殘缺，思維僵化。

在《金匱要略》不同篇章分別載有厚樸三物湯、厚樸大黃湯與小承氣湯，盡管三方藥物組成完全相同，功能主治卻各有側重，究其原因主要在于三方厚樸、枳實與大黃的劑量存在明顯差異。許多名醫(yī)驗案，或者教師個人經歷中都可能涉及到通過劑量微調使患者病情由無效轉向霍然而愈的故事，將這些故事生動地講給學生，引起學生對方劑劑量的關注。進入具體教學內容后，可使用類比法，引導學生從“以方測證”的原則自主探究三方功能主治，并提供相關案例以證實學生的分析結果，進一步加深學生對“劑量是中醫(yī)不傳之秘”這句中醫(yī)名言的理解。在此過程中，學生同樣會意識到，醫(yī)生開處方并不是將藥物書寫在處方箋之后就萬事大吉了，而應該將治療方案的所有細節(jié)清楚地傳達給患者，做到細致用心。

細心是專業(yè)精神的基礎，不斷思考專業(yè)知識，精益求精是專業(yè)精神的進階表現。例如，對第五篇“夫風之為病，當半身不遂，或但臂不遂者，此為痹……”的理解具有多義性。通過實例舉隅，幫助學生認識到，一則痹證可出現因疼痛而造成肢體活動受限；二則中風病輕重有別，“單癱”與“偏癱”臨床均可發(fā)生。面對經典行文簡練，造成不同歷史時期、不同注家對原文的理解往往不盡相同，甚至大相徑庭的困境，教師可引導學生繼續(xù)思考經典的現實價值究竟在哪里？通過討論或辯論的方式，提示學生經典的意義可能不單單是給我們提供某些現成的結論或者答案，而是在解讀經典的過程中，我們與歷史上的醫(yī)家形成思想的互動，在互動中，不斷走向智慧的深處，推進我們的認知水平。

提高學生綜合素養(yǎng)，培養(yǎng)學生獨立思考的能力是教學過程中不斷追求的目標。我們可適時將名醫(yī)學習經典的事例輸送給學生，讓學生感受到榜樣的力量?！秱s病論》有“開萬世之法程，誠醫(yī)門之圣書”的美譽，是后世醫(yī)家繼承創(chuàng)新的源頭活水?！督饏T要略》中不乏榜樣的例子，溫病大家葉天士善于活用經方，可謂師古不泥古的典范。如《金匱要略》麥門冬湯本是治療虛熱肺痿證的主方，葉氏將其化裁后，不僅用于治療肺陰虛造成的咳嗽、吐血，還用于治療溫病后期胃陰虧虛，甚至胃陰腎陰俱虛者，擴大了該方應用范圍。再如葉氏在旋覆花湯的啟發(fā)下，創(chuàng)辛潤通絡法用于治療久病入絡之吐血、脅痛、癥積及月經不調等病。這些事例均反映出舉一反三對培養(yǎng)專業(yè)精神的重要性，有助于帶動學生自覺探索將書本知識轉化成專業(yè)能力的路徑。

3 培育人文關懷

一百多年前美國醫(yī)生特魯多的墓志銘“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”揭示了醫(yī)學不僅具有科學屬性，而且具有人文屬性，甚至可以說，醫(yī)學誕生于其人文關懷這一初衷。張仲景面對宗族之夭亡，乃“謹求古訓，博采眾方”，立下“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄”的志愿，體現出他的仁心仁德。《金匱要略》中處處透露出張仲景的宏觀人文精神和無微不至的人文關懷［6］。

如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》提出“人稟五?！?，生命孕育于自然界，受自然環(huán)境影響甚大，應注意“養(yǎng)慎”，學會從源頭阻斷疾病的發(fā)生。進而又指出“見肝之病，知肝傳脾”，強調醫(yī)者須明人體自身同樣是有機的整體，一臟有病，可波及他臟。在講授這部分內容時，通過實例將“生物醫(yī)學模式”暴露出的弊端，以及由此演變出“生物-心理-社會醫(yī)學模式”的過程介紹給學生。在此基礎上，對比本章內容，引導學生發(fā)現張仲景以生命為本的宏觀人文精神。各論部分，張仲景對類似“濕家”“飲家”“黃家”“強人”“瘦人”的判斷，揭示了不同體質患病的傾向性，并由此提出相應的個體化治療方案及注意事項，同樣凸顯出中醫(yī)以人為本的整體辨證思維。

具體細節(jié)上的人文關懷在《金匱要略》中更是隨處可見。如以防己黃芪湯治療濕病，張仲景心系患者，叮囑一定要通過“坐被上，又以一被繞腰以下……”的護理方式，方可微汗而愈。又如服百合地黃湯治療百合病，及時告知患者“大便當如漆”，防止患者誤以為便血而引起不必要的困惑與擔憂。再如以烏頭桂枝湯治療寒疝病時，張仲景沒有擔心烏頭之毒，棄之不用以保全自身，而是周詳地示知患者，應嚴格遵守“初服二合，不知，即服三合，又不知，復加至五合”的服用方法，服藥后若“如醉狀，得吐者”說明湯藥方中病所，讓患者做到心中有數。教學過程中，利用醫(yī)案或醫(yī)患模擬的形式，通過問題介導指引學生發(fā)現張仲景處理臨床問題的上述細節(jié)，將其所反映出的醫(yī)者責任心與關懷心巧妙地呈現給學生，對培育醫(yī)學生人文關懷大有裨益。

《金匱要略》中人文關懷不僅體現在醫(yī)生與患者之間，還體現在老師與學生之間。在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》記錄了支飲服小青龍湯的變證處理。從“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之”到轉方桂苓五味甘草湯以平沖氣，再立溫肺化飲，兼防氣沖的苓甘五味姜辛湯。若飲邪上泛，則更加半夏，若飲溢肌膚，則續(xù)加杏仁，若飲逆不平，反化熱上熏于面，續(xù)加大黃，如此等等。仲景不厭其煩地將一份完整的病歷為弟子全盤復述，示范何謂法隨證變，藥隨法出，充分反映出“知犯何逆，隨證治之”的診療思想。在教學設計時，可將本部分內容融合在諸如“張仲景坐堂行醫(yī)”“眾弟子跟師學藝”這類醫(yī)案故事中，通過提前設計、編排，形成問題導向教學方法（problem-based learning，PBL）的劇幕式案例素材，以此幫助學生在腦海中再現中醫(yī)師承的傳統風貌，感受張仲景作為老師循循善誘，誨人不倦的師德情操。

4 小結與展望

2018年6月21日，教育部部長陳寶生在四川成都召開新時代全國高等學校本科教育工作會議上提出：“把立德樹人的成效作為檢驗學校一切工作的根本標準”。中醫(yī)學蘊藏了豐富的文化內涵，以課程思政為目標的教學改革應設法開發(fā)利用中醫(yī)學各專業(yè)課程的德育功能，實現學生思政教育的全面貫徹。

課程組經前期教研實踐認為，《金匱要略》思政價值主要體現在“樹立文化自信”“強化專業(yè)精神”和“培育人文關懷”三個方面。從前期教學反饋來看，通過多元教學方法，分層次、分主題進行教學設計，將上述思政元素加工內化融入《金匱要略》課堂后，激發(fā)出學生對中國傳統文化的學習興趣，幫助學生建立起運用中醫(yī)經典的信心，同時也讓學生充分體會到張仲景流露出的人文關懷。課程組計劃一方面運用調查問卷，另一方面以訪談的方式與學生深入交流，多途徑獲取教學反饋結果，以期全面了解學生經課程思政元素熏陶后的心得體會，持續(xù)推進《金匱要略》課程思政建設，形成可供借鑒的中醫(yī)經典課程思政教學模式。