周圍神經(jīng)卡壓的診治：精準(zhǔn)化診斷與微創(chuàng)化治療

徐雷

周圍神經(jīng)卡壓綜合征（peripheral nerve entrapment syndrome）是指周圍神經(jīng)受纖維-骨隧道壓迫而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)的一組疾病，臨床常見(jiàn)的周圍神經(jīng)卡壓疾病包括腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）、肘管綜合征（cubital tunnel syndrome，CuTS）等。周圍神經(jīng)卡壓病理生理學(xué)、癥狀、診斷以及治療都遵循著相似的規(guī)律。周圍神經(jīng)卡壓會(huì)導(dǎo)致受累神經(jīng)所支配區(qū)域的麻木、疼痛或感覺(jué)減退，受累肌肉的肌力下降、萎縮等臨床表現(xiàn)。

對(duì)于臨床常見(jiàn)的周圍神經(jīng)卡壓綜合征的診治，國(guó)內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了諸多研究。其中，顧玉東院士［1-2］提出腕管綜合征、肘管綜合征的臨床分度、治療方案，以及功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，在臨床得到認(rèn)可與廣泛應(yīng)用。隨著對(duì)解剖學(xué)研究的不斷深入以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與更新，開(kāi)展早期精準(zhǔn)化診斷、提高保守治療以及微創(chuàng)化治療效果，成為眾多醫(yī)生的追求目標(biāo)。然而，若一味保守治療，可能會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)；盲目追求微創(chuàng)化治療，可能會(huì)導(dǎo)致松解不徹底，療效欠佳，面臨再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。基于這些挑戰(zhàn)，詳盡地評(píng)估卡壓神經(jīng)的解剖形態(tài)，采取正確的治療手段，選用合適的手術(shù)方式是保證治療有效性的重要前提，學(xué)界也作了多方面的努力與嘗試。本期周圍神經(jīng)卡壓專題，匯集了多個(gè)優(yōu)秀團(tuán)隊(duì)的研究成果，內(nèi)容涉及CTS的診斷與治療經(jīng)驗(yàn)，CuTS的手術(shù)技巧以及跗管綜合征（tarsal tunnel syndrome，TTS）的電生理診斷等，相信可以為各位讀者在臨床工作上提供參考，有所啟迪。

一、診斷

電生理學(xué)檢查是診斷周圍神經(jīng)卡壓疾病的重要工具。神經(jīng)傳導(dǎo)測(cè)定可以判斷已經(jīng)發(fā)生的脫髓鞘和軸索變性的程度，肌電圖可排除其他導(dǎo)致病人癥狀的原因以及是否存在軸突損害［3］。對(duì)于常見(jiàn)周圍神經(jīng)卡壓，如CTS等，神經(jīng)電生理檢查有成熟的診斷規(guī)范［4］，已成為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。但是，對(duì)于周圍神經(jīng)卡壓中的少見(jiàn)病，如TTS，其神經(jīng)電生理的診斷分析鮮有學(xué)者研究。本期周圍神經(jīng)卡壓系列研究中，華山團(tuán)隊(duì)通過(guò)回顧性分析32 例（35 患側(cè)）TTS 病人的神經(jīng)電生理診斷資料，總結(jié)了TTS 病人的神經(jīng)電生理學(xué)變化特征，為TTS 電生理診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定提供了重要參考依據(jù)。

然而，電生理學(xué)檢查也存在不足。因無(wú)法評(píng)估神經(jīng)卡壓部位的解剖形態(tài)，故難以準(zhǔn)確反應(yīng)神經(jīng)卡壓部位。而隨著超聲探頭分辨率的不斷提高，高頻超聲現(xiàn)能直接顯示解剖結(jié)構(gòu)，明確神經(jīng)卡壓的區(qū)域、受壓神經(jīng)的腫脹、形變程度，判斷是否有壓迫神經(jīng)的腫塊等。Klauser等［5］通過(guò)高頻超聲測(cè)定腕管處至旋前方肌水平處的正中神經(jīng)橫截面積的差值，發(fā)現(xiàn)其具備診斷CTS 的高靈敏度和特異性，并與電生理診斷嚴(yán)重程度之間存在顯著正相關(guān)。Babusiaux等［6］通過(guò)類似方法發(fā)現(xiàn)，高頻超聲是CuTS及其病因的有效診斷工具。高頻超聲檢測(cè)成為常規(guī)診斷周圍神經(jīng)卡壓疾病的方法之一。

本期周圍神經(jīng)卡壓系列研究中，巨積輝教授團(tuán)隊(duì)以顧玉東院士提出的CTS 臨床分型為基礎(chǔ)，引入超聲檢查，通過(guò)評(píng)估腕管內(nèi)正中神經(jīng)外膜厚度、血流信號(hào)及豌豆骨水平橫截面面積，使CTS 臨床分型的邊界更加清晰。華山團(tuán)隊(duì)及吳亮教授團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，在痛風(fēng)所致的CTS 病人中，均可通過(guò)超聲檢查發(fā)現(xiàn)腕部痛風(fēng)結(jié)石，并可明確痛風(fēng)石與肌腱、神經(jīng)的關(guān)系，對(duì)于手術(shù)術(shù)式選擇、藥物使用以及并發(fā)癥預(yù)防有重要指導(dǎo)意義。

二、治療

對(duì)于常見(jiàn)的周圍神經(jīng)卡壓，輕度者采用保守治療有效，中重度者推薦進(jìn)行手術(shù)［1-2，7］。而當(dāng)病人出現(xiàn)失神經(jīng)支配體征（兩點(diǎn)辨別覺(jué)受損和/或肌肉萎縮）時(shí)，則應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)，一旦出現(xiàn)軸索變性和肌肉纖維化，手術(shù)治療效果差。研究表明周圍神經(jīng)卡壓有一定自愈率：Ghasemi-Rad等［8］經(jīng)多中心研究證實(shí)，21%的CTS病人在不接受任何治療的情況下，平均10～15個(gè)月可獲得臨床癥狀改善。故在臨床實(shí)踐中，我們需要考慮的是，首要治療目的是緩解癥狀還是改變病程以避免軸索變性？例如，對(duì)于臨床癥狀嚴(yán)重卻無(wú)明顯電生理改變的病人，如果病人意愿強(qiáng)烈，早期手術(shù)也是可行的。采取何種治療方式的依據(jù)不是一成不變的，需要結(jié)合病人的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。

（一）保守治療

常用的保守治療方法包括制動(dòng)、姿勢(shì)矯正訓(xùn)練、物理治療、藥物（口服或局部注射）等，其機(jī)制包括減少神經(jīng)與周圍軟組織接觸機(jī)械壓力、減輕組織水腫、粘連以及抑制炎癥等。根據(jù)最新AAOS 發(fā)布的CTS 診治指南，制動(dòng)、類固醇注射的證據(jù)等級(jí)為強(qiáng)烈推薦。

研究表明機(jī)械波治療比傳統(tǒng)物理治療更有效［9］，可提供與類固醇注射相似的效果［10］。體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）和超聲波療法（ultrasound therapy，UST）均屬于機(jī)械波治療，前者能量可達(dá)后者一千倍。本期周圍神經(jīng)卡壓系列研究中，高斌禮教授團(tuán)隊(duì)將72例CTS病人分為兩組，分別給予為期4 周的體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）和超聲波療法（ultrasound therapy，UST），發(fā)現(xiàn)ESWT和UST均為輕中度CTS安全、有效的保守治療方法，且ESWT的療效更持久。

目前提倡采用階梯治療手段，即首先采用制動(dòng)、理療等無(wú)創(chuàng)保守治療結(jié)合使用［11］，之后再應(yīng)用局部類固醇注射，保守治療無(wú)效者考慮手術(shù)治療。

阿波羅尼斯，又稱“阿波羅尼奧斯”，與阿基米德、歐幾里德被稱為亞歷山大時(shí)期數(shù)學(xué)三巨匠.“阿波羅尼斯圓”是他的代表成果之一：平面上一點(diǎn)P到兩定點(diǎn)A、B的距離之比滿足且λ≠1)為常數(shù)，則P點(diǎn)的軌跡是圓[4].

（二）手術(shù)治療

1.CTS的手術(shù)治療

腕管切開(kāi)減壓術(shù)是治療CTS 最有效的方法，關(guān)鍵步驟為切開(kāi)腕橫韌帶以松解正中神經(jīng)。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率為1%～25%，包括柱狀痛、疤痕痛、神經(jīng)損傷和再次手術(shù)等［12］。并發(fā)癥多與瘢痕增生相關(guān)，故有學(xué)者在傳統(tǒng)“S”形切口的基礎(chǔ)上，提出了小切口腕管松解減壓術(shù)。研究表明小切口手術(shù)較標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)放手術(shù)提供了更好的結(jié)果（更少的并發(fā)癥、更高的病人滿意度等）［12］。本期周圍神經(jīng)卡壓系列研究中，巨積輝教授團(tuán)隊(duì)前瞻性納入60例中重度CTS病人，均采用小切口切開(kāi)減壓治療，中度組治療優(yōu)良率為100%，重度組1例病史長(zhǎng)達(dá)5年、術(shù)前大魚際萎縮明顯的病人，術(shù)后功能評(píng)定為差。該研究證明了有限小切口切開(kāi)松解對(duì)中重度CTS的確切療效。

然而，對(duì)于繼發(fā)性CTS 或其他需要探查腕管的病例，小切口手術(shù)存在松解不徹底的風(fēng)險(xiǎn)。而傳統(tǒng)“S”形切口可較好地暴露視野，松解徹底；在術(shù)中可直接探查腕管內(nèi)容物，判斷是否合并其他組織病變，并及時(shí)實(shí)施附加手術(shù)，如痛風(fēng)引起的CTS 累及肌腱時(shí)可同時(shí)處理肌腱［13］。本期周圍神經(jīng)卡壓系列研究中，吳亮教授團(tuán)隊(duì)總結(jié)了7 例小切口治療CTS 復(fù)發(fā)病例的診治過(guò)程，發(fā)現(xiàn)該類病人均存在腕部痛風(fēng)結(jié)石，作“S”形切口手術(shù)松解正中神經(jīng)，清除痛風(fēng)石及部分滑膜，同時(shí)予內(nèi)科藥物治療，最終術(shù)后病人癥狀均有明顯改善。而對(duì)于初次手術(shù)者，華山團(tuán)隊(duì)通過(guò)回顧16例（17側(cè)）痛風(fēng)石致CTS的病人，發(fā)現(xiàn)在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，采用“S”形切口手術(shù)治療，療效令人滿意，均無(wú)復(fù)發(fā)。筆者認(rèn)為，不應(yīng)盲目追求微創(chuàng)治療。術(shù)前仔細(xì)評(píng)估病情，明確診斷，選擇合適的手術(shù)方案，力求手術(shù)并發(fā)癥最小化，才能真正做到微創(chuàng)化。

2.CuTS的手術(shù)治療

由于尺神經(jīng)在肘管處存在多個(gè)壓迫點(diǎn)，未徹底解除神經(jīng)壓迫為CuTS二次手術(shù)的常見(jiàn)原因。然而，翻修后的療效遠(yuǎn)不如初次手術(shù)［14］。如果在初次手術(shù)中可以確定并徹底解除壓迫神經(jīng)結(jié)構(gòu)，二次手術(shù)是有可能避免的。為降低術(shù)后翻修率，朱輝教授團(tuán)隊(duì)在本期專題中提出采用程序化操作治療CuTS。術(shù)中依次處理前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、Struthers弓、內(nèi)側(cè)肌間隔、Osborne 韌帶、尺側(cè)腕屈肌兩頭、指淺屈肌筋膜、尺神經(jīng)伴行血管、尺側(cè)屈腕肌肌支及關(guān)節(jié)支、屈肌與旋前圓肌筋膜瓣這9 個(gè)重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)療效優(yōu)良率達(dá)90%。筆者認(rèn)為：徹底處理9 個(gè)重要結(jié)構(gòu)可以解除所有對(duì)尺神經(jīng)造成壓迫的因素，但是過(guò)多的分離會(huì)破壞神經(jīng)血供，因此必須精準(zhǔn)判斷哪些結(jié)構(gòu)造成尺神經(jīng)的壓迫，在處理時(shí)強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)化、個(gè)體化以及對(duì)尺神經(jīng)滋養(yǎng)血管的保護(hù)。同時(shí)，處理好上述結(jié)構(gòu)后尺神經(jīng)前置時(shí)應(yīng)遵循以下原則：①確保前置后的尺神經(jīng)無(wú)張力、無(wú)扭轉(zhuǎn)；②使用筋膜瓣縫合固定尺神經(jīng)，確保尺神經(jīng)的穩(wěn)定性以及血供；③保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，避免出現(xiàn)痛性神經(jīng)瘤。

利用多手段對(duì)周圍神經(jīng)卡壓進(jìn)行精準(zhǔn)診斷，在微創(chuàng)化的同時(shí)做到受壓神經(jīng)減壓徹底，是提高周圍神經(jīng)卡壓診治效果的有效手段。本期周圍神經(jīng)卡壓系列研究中，不同學(xué)者對(duì)CTS 的診斷與治療經(jīng)驗(yàn)，CuTS 的手術(shù)技巧以及TTS 的電生理診斷等進(jìn)行總結(jié)分析，提出了各自的獨(dú)到見(jiàn)解。希望本期外周神經(jīng)卡壓系列研究可以對(duì)提升我國(guó)周圍神經(jīng)卡壓的診療水平有所幫助。