橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)與髓內(nèi)釘治療Gustilo Ⅱ型、Ⅲ型脛骨干開放性骨折的療效分析

胡鑫 卓乃強 王冠 鮮海 陽運康 葛建華 魯曉波

開放性脛腓骨骨折占全身骨折的9.72%～13.7%，是全身最常見的開放性骨折［1］。對于開放性脛骨干骨折，臨床上首先予以外支架固定，待皮膚軟組織的修復(fù)重建、創(chuàng)面的徹底覆蓋、感染控制后行二期內(nèi)固定治療。國際上對長骨干骨折內(nèi)固定原則由早期重視骨折斷端的解剖復(fù)位、堅強固定，發(fā)展到現(xiàn)在更加重視骨折固定生物學(xué)和生物力學(xué)上的平衡。交鎖髓內(nèi)釘因具有微創(chuàng)與中心固定的手術(shù)理念，術(shù)后骨折愈合率高，感染和內(nèi)固定失效率低等特點被廣泛應(yīng)用。橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)作為一種新興的內(nèi)固定方式，將其作為開放性骨折二期內(nèi)固定的手術(shù)方式，已漸漸顯現(xiàn)出其特有的優(yōu)勢。本文通過回顧性分析2015 年8 月至2020 年5 月我院收治的16例脛骨干開放性骨折病人的臨床資料，對比髓內(nèi)釘和橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)治療開放性脛骨干骨折二期的臨床療效，為臨床上處理類似骨折提供參考。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①損傷中合并開放性脛骨干骨折，且經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)證實合并感染；②早期行外支架固定；③軟組織重建已完成，感染指標(biāo)正常；④Gustilo Ⅱ型及以上病人；⑤均為相同年資醫(yī)師手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨缺損長度＞30 mm 者；②小腿毀損傷者；③軟組織重建未完成、感染未能控制者；④髖膝功能已喪失者；⑤無法完成隨訪，影響資料收集和療效評價的病人。

二、一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會審查批準(zhǔn)，共納入16 例病人。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為髓內(nèi)釘組與橋接組，髓內(nèi)釘組7例，男3例，女4例，年齡為（43.86±10.10）歲（30～56歲）。致傷原因，摔倒2例，車禍傷4例，重物壓傷1例；骨折按AO分型，42-B1 2例，42-C1 1例，42-C2 2例，42-C3 2例；按Gustilo分型，Ⅱ型1 例，ⅢA 型1 例，ⅢB 型3 例，Ⅲ型2 例；骨缺損長度≥20 mm 者4 例。橋接組9 例，男5 例，女4 例，年齡為（49.56±14.72）歲（26～67歲）。致傷原因，摔倒2例，車禍傷4例，墜落傷3 例；骨折按AO 分型，42-B1 2 例，42-B2 1 例，42-B3 1 例，42-C1 1例，42-C2 3例，42-C3 1例；按Gustilo分型，Ⅱ型1例，ⅢA 型2 例，ⅢB 型4 例，ⅢC 型2 例；骨缺損長度≥20 mm 者5例。兩組病人年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、骨缺損長度等一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

髓內(nèi)釘組合并左側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折1例，顱腦損傷1例，右側(cè)肱骨干骨折1 例。橋接組合并左側(cè)肱骨遠(yuǎn)端骨折1 例，顱腦損傷2 例，左側(cè)股骨骨折1 例，左側(cè)跟骨骨折1 例，左側(cè)鎖骨骨折1 例。16 例病人均予以單邊外固定支架固定。創(chuàng)面較大病人定期更換VAC 負(fù)壓吸引，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇適當(dāng)抗生素抗感染治療，髓內(nèi)釘組中2例病人行骨水泥覆蓋外露骨，1例行骨水泥串珠植入，橋接組中3例病人行骨水泥覆蓋外露骨，2 例行骨水泥串珠植入。髓內(nèi)釘組與橋接組各1 例Gustilo Ⅱ型病人一期縫合，髓內(nèi)釘組中3例行皮瓣轉(zhuǎn)位，3例長期換藥后行植皮術(shù)；橋接組中6例行皮瓣轉(zhuǎn)位，2例行植皮術(shù)。軟組織重建后多次復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP），待指標(biāo)正常后拆除外支架，7 d 后待釘?shù)烙细鶕?jù)分組行二期內(nèi)固定。兩組病人術(shù)前軟組織已重建，感染已控制，以實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、CRP 正常，局部無發(fā)熱、紅腫、竇道或膿腫形成作為感染控制標(biāo)準(zhǔn)。對于骨缺損長度≥20 mm的病人取自體髂骨植骨治療。

三、手術(shù)方法

髓內(nèi)釘組靜吸復(fù)合全麻滿意后，病人取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。于骨折斷端處做一適當(dāng)長度切口，骨刀分離骨折斷端，骨膜剝離器撬撥骨折斷端，刮匙刮除清理斷端骨髓腔至滲血，復(fù)位鉗夾骨折斷端，克氏針臨時固定。于膝正中偏內(nèi)側(cè)做一長約5 cm手術(shù)切口，依次切開皮下組織，于髕腱外側(cè)鈍性分離，達(dá)脛骨結(jié)節(jié)后上，開骨槽，依次擴髓后插入髓內(nèi)釘，瞄準(zhǔn)器輔助下螺釘鎖定脛骨近端遠(yuǎn)端。檢查骨折固定穩(wěn)定后及“C”型臂X線機透視滿意后，對于骨缺損長度≥20 mm病人取自體髂骨植骨。沖洗縫合切口。

橋接組靜吸復(fù)合全麻滿意后，病人取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。定位骨折斷端，依次切開皮膚及皮下組織，清理瘢痕組織，暴露骨折斷端，刮匙刮除清理斷端骨髓腔至滲血，復(fù)位骨折斷端，復(fù)位鉗臨時固定，由小腿前外側(cè)開口并向近端建立皮下隧道，置入橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)，依次由近端向遠(yuǎn)端置入7～9枚鎖定螺釘。對于骨缺損長度≥20 mm病人取自體髂骨植骨。沖洗縫合切口。

四、觀察指標(biāo)及評價指標(biāo)

二期內(nèi)固定術(shù)后使用抗生素3 d，之后改為口服，術(shù)后第1 天給予低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天抽血復(fù)查，糾正貧血、低蛋白血癥等。術(shù)后第3天再次復(fù)查血。術(shù)后24 h 后鼓勵病人行患肢功能鍛煉并輔以康復(fù)治療。術(shù)后第1、3、6、12個月門診復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況，內(nèi)固定有無移位、斷釘?shù)?。評估膝、踝關(guān)節(jié)活動功能、患肢行走、負(fù)重功能及其他并發(fā)癥發(fā)生情況，根據(jù)美國特種外科醫(yī)院（American Hospital for Special Surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評分、踝關(guān)節(jié)評分（Mazur）評價患肢功能。應(yīng)用Gross 方程［2］通過病人紅細(xì)胞壓積變化計算總失血量，疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分及優(yōu)良率評估病人臨床療效。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件（IBM 公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組病人均順利完成手術(shù)，住院期間均未出現(xiàn)術(shù)后感染。兩組病人圍手術(shù)期資料見表2。髓內(nèi)釘組的手術(shù)時間、圍手術(shù)期失血量大于橋接組（P＜0.05），兩組術(shù)后住院時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病人術(shù)后早期均未發(fā)生感染、內(nèi)固定松動等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 兩組圍手術(shù)期資料比較（）

表2 兩組圍手術(shù)期資料比較（）

16 例病人均獲得隨訪，隨訪時間為（13.75±1.91）個月。兩組病人HSS、Mazur、VAS 評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。髓內(nèi)釘組1例病人出現(xiàn)骨不連，考慮與感染復(fù)發(fā)有關(guān)。橋接組未出現(xiàn)骨折不愈合或延遲愈合者。髓內(nèi)釘組優(yōu)4 例、良2 例、差1 例，優(yōu)良率為85.71%；橋接組優(yōu)5 例、良3例、差1例，優(yōu)良率為88.89%，兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.735，P=0.969）。

表3 兩組術(shù)后HSS、Mazur、VAS評分及骨折愈合時間比較（）

表3 兩組術(shù)后HSS、Mazur、VAS評分及骨折愈合時間比較（）

圖1 病人，女，46歲，因車禍傷致右側(cè)開放性脛腓骨骨折 a、b：術(shù)前X線片示右脛骨干、腓骨開放性骨折，斷端移位明顯；c、d：急診行外支架固定術(shù)后骨折斷端對位對線可；e、f：術(shù)后3個月復(fù)查X線片示內(nèi)固定位置良好，斷端無移位；g、h：術(shù)后12個月復(fù)查X線片示內(nèi)固定位置可，骨折愈合良好；i、j：術(shù)后18個月取出內(nèi)固定裝置，骨折愈合良好；k、l：病人隨訪功能照，功能恢復(fù)可

討 論

圖2 病人，男，50歲，車禍傷致左側(cè)開放性脛腓骨骨折 a、b：術(shù)前X線片示左側(cè)脛腓骨干開放性骨折；c、d：急診行外支架固定術(shù)后骨折斷端對位對線可；e、f：術(shù)后3個月復(fù)查X線片示內(nèi)固定位置良好，斷端無移位；g、h：術(shù)后12個月復(fù)查X線片示內(nèi)固定位置可，骨折愈合良好；i、j：術(shù)后16個月取出內(nèi)固定裝置，骨折愈合良好；k、l：病人隨訪功能照，功能恢復(fù)可

脛骨干開放性骨折二期內(nèi)固定方式的選擇一直是臨床上的難題。當(dāng)前普遍認(rèn)為髓內(nèi)釘是長骨干骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。因髓內(nèi)釘能最大限度保護(hù)骨折斷端的血供，中心固定原則更加符合人體長管狀骨的生物力學(xué)，具有良好的力學(xué)承載性能及分擔(dān)負(fù)荷的力學(xué)優(yōu)勢［4］，可有效降低骨折畸形愈合和內(nèi)固定失效率。橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)以棒的形式跨過骨折部位，可以對骨折端的血供予以有效的保護(hù)，連接塊與螺釘可根據(jù)骨折情況實現(xiàn)更加個性化的橋接，可實現(xiàn)棒的應(yīng)力分散，避免出現(xiàn)由于應(yīng)力集中引起的斷裂［5］，同時多維螺釘?shù)闹萌肽軌蛴行У乜刂菩D(zhuǎn)和退釘。雖然髓內(nèi)釘?shù)闹行墓潭梢钥刂乒钦鄣妮S向力線，不易斷裂，實現(xiàn)早期功能鍛煉，但其受髓腔大小的影響較大，對骨旋轉(zhuǎn)的控制能力有限，且使用范圍局限于離上下關(guān)節(jié)面5～8 cm的骨干部骨折。開放性脛骨骨折斷端多粉碎且呈多段，已有文獻(xiàn)報道髓內(nèi)釘無法對脛骨多段骨折實現(xiàn)良好的固定效果［6］。髓內(nèi)釘?shù)碾[性失血造成髓內(nèi)釘組病人圍手術(shù)期出血量明顯多于橋接組，這與髓內(nèi)微血管損傷導(dǎo)致持續(xù)出血的相關(guān)性極大，既增加了病人的住院費用，也增加了病人出院后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險。更加微創(chuàng)、個性化，通過長度可調(diào)、固定方向可選擇的橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)可以很好克服上述問題。但橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)的使用仍有一定局限性，即相對于髓內(nèi)釘，它增加了內(nèi)固定本身在體內(nèi)的容積和周圍軟組織受壓的負(fù)擔(dān)，滑塊的切跡較高，邊緣較銳利，在骨膜外插入時阻力大，容易導(dǎo)致軟組織損傷［7］；其次偏心固定的方式不如髓內(nèi)釘更加符合人體工程力學(xué)；較長的學(xué)習(xí)曲線和復(fù)雜的器械對手術(shù)醫(yī)生水平要求較高，若認(rèn)識不足，容易導(dǎo)致內(nèi)固定失效。本研究中橋接組手術(shù)時間短于髓內(nèi)釘組，這與術(shù)者對橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)較為熟悉相關(guān)。故而將橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)作為開放性脛骨骨折二期內(nèi)固定方式時仍需結(jié)合病人軟組織創(chuàng)面及骨折情況，術(shù)前作好完備的手術(shù)計劃，明確置釘、置棒方案。

對于開放性脛骨干骨折病人，內(nèi)固定的置入是感染復(fù)發(fā)的高危因素。尤其是軟組織損傷較重的病人，后期即使經(jīng)過創(chuàng)面修復(fù)及軟組織重建后，復(fù)查指標(biāo)提示無明顯感染征象的條件下行二期內(nèi)固定治療，仍存在較高的感染風(fēng)險［8］。這不僅取決于傷口愈合情況及炎性指標(biāo)水平，還與所使用內(nèi)固定物類型相關(guān)［9］。髓內(nèi)釘作為一種中心固定方式，必將通過骨折斷端與原外支架釘?shù)?，一旦出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)，后期處理將更加棘手。有研究［10］證明外支架固定超過兩周的病人，二期內(nèi)固定時感染率可達(dá)23%?？跌P云等［11］通過統(tǒng)計126 例脛腓骨開放性骨折病人的臨床資料，結(jié)果顯示二期內(nèi)固定術(shù)后感染率為15.1%。可見與閉合性脛骨骨折相比，髓內(nèi)釘作為開放性脛骨骨折二期內(nèi)固定方式仍呈現(xiàn)較高的術(shù)后感染率。本次研究中僅髓內(nèi)釘組出現(xiàn)1例可疑感染性骨不連（14%），考慮可能與充分有效的抗感染治療等因素有關(guān)，但受到標(biāo)本數(shù)量以及觀察時間等因素的限制，結(jié)論尚存在一定的片面性和不準(zhǔn)確性。而橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)理論上可降低感染的發(fā)生，因其傳統(tǒng)意義上的外固定支架轉(zhuǎn)換為內(nèi)固定支架，同時具備外固定與內(nèi)固定的優(yōu)點，可保護(hù)斷端血供，避開可疑感染區(qū)域，實現(xiàn)骨折固定，從而促進(jìn)骨折愈合。也可在外固定過程中即行內(nèi)固定治療，通過外固定支架固定骨折斷端，行微創(chuàng)操作，小切口放置該系統(tǒng)后再移除外固定支架［12］，避免了在等待釘?shù)篱]合期間石膏固定患肢帶來的不適，同時降低了住院周期，理論上可降低感染率，但當(dāng)前尚無大數(shù)據(jù)樣本對該術(shù)后感染率進(jìn)行分析，仍有待進(jìn)一步實驗論證。

約20%～40%的開放性骨干骨折伴有骨缺損，其中60%為Gustilo Ⅲ型［13］。脛骨骨折后的骨不連率約為5%，高于其他骨折［14］。經(jīng)手術(shù)治療的開放性脛骨干骨折的骨不連率為5.3%～24%，高于閉合性脛骨干骨折［15］。Keating 等［16］研究發(fā)現(xiàn)對于長度大于20 mm，或周徑大于50%的長骨骨缺損需行植骨治療。當(dāng)前對于骨缺損的治療方法包括自體松質(zhì)骨移植、Ilizarov 牽張成骨和血管化骨移植等。而自體髂骨移植依然是金標(biāo)準(zhǔn)［17］。本研究中，因納入研究的病人骨缺損≤30 mm，故均采用自體髂骨植骨。而在內(nèi)固定方式的選擇上，Kuzyk 等［18］通過動物實驗認(rèn)為有限的擴髓有助于脛骨干骨折伴骨缺損的治療。因擴髓后骨內(nèi)循環(huán)被破壞，骨髓阻塞了皮質(zhì)間管，導(dǎo)致大部分皮質(zhì)骨失去血液灌注，而骨膜血流量增加，促進(jìn)骨膜形成新骨。文獻(xiàn)認(rèn)為臨床上通常采用的開放植骨對周圍軟組織的損傷可能會損害擴髓帶來的有益效果［19］。但筆者認(rèn)為開放植骨同樣可實現(xiàn)肉眼下觀察斷端周圍組織有無感染膿性組織，進(jìn)一步保證手術(shù)療效。

綜上所述，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)和交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定均是治療開放性脛骨骨折二期內(nèi)固定的較好術(shù)式，尤其是Gustilo Ⅲ型骨折者，即使軟組織重建成功后，創(chuàng)傷區(qū)域的組織大多已瘢痕化，存在低滴度感染的可能性極大，故而在內(nèi)固定方式的選擇上更需慎重。橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)有其獨特優(yōu)勢，在作為部分脛骨干開放性骨折二期內(nèi)固定方式上值得在臨床上推薦。但由于本研究樣本基數(shù)較小，手術(shù)醫(yī)生間技術(shù)存在差異等相關(guān)因素可能會對實驗結(jié)果造成影響，因此仍需進(jìn)一步擴大病例數(shù)量研究。