FIFA傷害預(yù)防計(jì)劃對(duì)足球運(yùn)動(dòng)參與者傷病預(yù)防和運(yùn)動(dòng)執(zhí)行表現(xiàn)影響的系統(tǒng)回顧及Meta分析

王航平，孫振武

足球是一項(xiàng)對(duì)身體素質(zhì)要求較高的對(duì)抗性體育運(yùn)動(dòng)[1]，雖然可以改善運(yùn)動(dòng)者的心血管和代謝功能、減少糖尿病和高血壓的患病風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)也伴隨著大量的肌肉和韌帶損傷風(fēng)險(xiǎn)[2-3]，降低運(yùn)動(dòng)員的競(jìng)技能力[4]。研究顯示，在每1 000 h的比賽中，運(yùn)動(dòng)員損傷平均發(fā)生率為15～20次[5]，其中60%～90%發(fā)生在下肢，以踝關(guān)節(jié)扭傷、十字交叉韌帶損傷、腘繩肌拉傷等最為常見[6]。因此，評(píng)估和實(shí)施預(yù)防性的足球訓(xùn)練至關(guān)重要。

2006年國(guó)際足聯(lián)醫(yī)學(xué)評(píng)估與研究中心與奧斯陸運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷研究中心、圣塔莫尼卡骨科和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心合作制定了FIFA11損傷預(yù)防計(jì)劃，旨在有針對(duì)性地解決足球運(yùn)動(dòng)中的損傷問題，該計(jì)劃由15個(gè)結(jié)構(gòu)化的熱身動(dòng)作模式按照特定的順序進(jìn)行。包括動(dòng)態(tài)牽伸跑動(dòng)練習(xí)、核心穩(wěn)定、下肢力量、本體感覺、動(dòng)態(tài)平衡以及增強(qiáng)式訓(xùn)練[7]。FIFA11最大的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)測(cè)試者要處于一個(gè)適當(dāng)?shù)淖藙?shì)和身體控制，包括髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的相對(duì)位置及平穩(wěn)的落地動(dòng)作[8]。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IFA11傷害預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）不僅能夠降低損傷的發(fā)生率，還能提高膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量，有效地改善關(guān)節(jié)位置覺、運(yùn)動(dòng)覺、肌肉力覺、平衡能力等本體感覺功能[9]。然而，目前學(xué)者們關(guān)于FIFA11傷害預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）的實(shí)際訓(xùn)練效果的報(bào)道還存在較大爭(zhēng)議，研究結(jié)果不一致。Slauterbeck等[10]通過對(duì)某高中足球隊(duì)實(shí)施FIFA11+訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)并沒有減少其下肢損傷的發(fā)生率。有研究者[11]認(rèn)為，對(duì)所有運(yùn)動(dòng)員采取同樣的運(yùn)動(dòng)量（包括強(qiáng)度、頻率、重復(fù)次數(shù)），未能體現(xiàn)個(gè)性化，再加上依從性等不確定因素的影響，F(xiàn)IFA11傷害預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）還有待進(jìn)一步的修改。基于此，本研究旨在通過分析文獻(xiàn)中的隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究，探討FIFA11傷害預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）在預(yù)防足球運(yùn)動(dòng)損傷方面的有效性。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

所選對(duì)象均為參加FIFA11傷害預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）的足球運(yùn)動(dòng)員或足球愛好者。對(duì)照組采用一般身體功能訓(xùn)練方法，實(shí)驗(yàn)組采用FIFA11傷害預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）。

1.2 研究方法

1.2.1 檢索策略

以 “FIFA11”“傷害 預(yù)防”“足球”“FIFA 11+”“football”“soccer”“injury prevention”“The 11”等為檢索 詞， 在PubMed、MEDLINE、SciELO和ScienceDirect、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索與“FIFA11+訓(xùn)練”相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年2月。

1.2.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照或聚類隨機(jī)試驗(yàn)，研究明確交代了隨機(jī)的方法及分組。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的基本信息（性別、年齡及研究對(duì)象類型）基線具有可比性；（2）對(duì)FIFA11或FIFA 11+預(yù)防方案的預(yù)防效果進(jìn)行了評(píng)估；（3）分析了FIFA11+項(xiàng)目與足球運(yùn)動(dòng)員損傷預(yù)防之間的關(guān)系；（4）受試者為足球運(yùn)動(dòng)員或足球愛好者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無隨機(jī)臨床試驗(yàn)；（2）描述不充分或數(shù)據(jù)不完整的研究；（3）受試者為足球項(xiàng)目以外的人員。

納入研究類型：采用FIFA11傷害預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）預(yù)防足球損傷的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，數(shù)據(jù)報(bào)道信息完整，可獲取反應(yīng)鍛煉效果指標(biāo)的均 數(shù) 差 （Mean Difference，MD） 或 標(biāo) 準(zhǔn) 化 均 數(shù) 差（Standardized Mean Difference，SMD）。

1.2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估

通過系統(tǒng)審查和元分析 （PRISMA statement 2015）網(wǎng)站進(jìn)行了研究重復(fù)查詢。隨后按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者依據(jù)獨(dú)立檢索原則對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估。采用Jadad量表對(duì)所有納入文獻(xiàn)進(jìn)行了質(zhì)量評(píng)估；使用Tau2和I2參數(shù)對(duì)納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性進(jìn)行評(píng)估。 通過PICO（Participants，Interventions，Comparisons，Outcomes）對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行排序（表1）。

表1 根據(jù)PICO首字母縮寫詞確定入選標(biāo)準(zhǔn)Table1 Inclusion criteria determined by PICO acronym

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

按照系統(tǒng)評(píng)價(jià)的規(guī)范和要求，篩選文獻(xiàn)、提取資料工作均由2名研究者獨(dú)立完成后交叉核對(duì)，如有意見分歧，通過討論或與第三方協(xié)商解決；對(duì)于灰色文件，通過郵件、電話等方式聯(lián)系作者。根據(jù)題目、作者、發(fā)表期刊、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、研究對(duì)象、干預(yù)措施、對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)等指標(biāo)提取文獻(xiàn)資料。

1.4 結(jié)局指標(biāo)

觀察指標(biāo)主要包括2大類：（1）損傷發(fā)生率包括總體損傷發(fā)生率、不同部位損傷發(fā)生率；（2）反映身體功能的指標(biāo)包括本體感覺能力、動(dòng)態(tài)平衡能力。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用Rev Man5.3軟件對(duì)納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理（納入文獻(xiàn)流程圖、異質(zhì)性檢驗(yàn)、森林圖、漏斗圖、敏感性分析等），效應(yīng)指標(biāo)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（M±SD）表示。當(dāng)研究間異質(zhì)性較低時(shí)（I2＜50%），采用固定效應(yīng)模型分析；當(dāng)研究間異質(zhì)性較大時(shí)（I2≥50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)型文獻(xiàn)資料使用比值比（OR）進(jìn)行分析；計(jì)量文獻(xiàn)資料使用SMD和95%置信區(qū)間（CI）分析。

2 研究結(jié)果

2.1 納入研究的基本情況

根據(jù)文獻(xiàn)檢索策略，獲得初級(jí)文獻(xiàn)438篇。剔除重復(fù)發(fā)表及綜述、會(huì)議論文后，獲得二級(jí)文獻(xiàn)273篇，再根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，獲得隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)88篇，經(jīng)過全文閱讀后，最后納入14篇文獻(xiàn)[12-25]（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure1 Literature screening process

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

利用Jadad量表對(duì)納入的14篇文獻(xiàn)進(jìn)行了質(zhì)量評(píng)價(jià)和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（表2）。其中14個(gè)研究均采用了隨機(jī)分配方法，但3篇文獻(xiàn)在分配方法隱藏中存在不完善和不清楚、2篇文獻(xiàn)未采用盲法、3篇組間缺失的人數(shù)和原因不平衡、4篇文獻(xiàn)有選擇性報(bào)告、5篇文獻(xiàn)有其他方面的偏倚（圖2）。所納入的研究中有5篇質(zhì)量等級(jí)被評(píng)為A級(jí)，9篇文獻(xiàn)為B級(jí)。

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖Figure2 Risk of bias in the included literature

表2 納入研究的基本特征Table2 Basic characteristics of the included studies

2.3 發(fā)表偏倚

通過Egger檢驗(yàn)，本研究納入的14篇文獻(xiàn)在漏斗圖中的分布較為對(duì)稱，t=0.55，P=0.344，發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)較小，符合Meta分析的條件（圖3）。

圖3 納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚Figure3 Publication bias of the included literature

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 FIFA傷害預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）對(duì)受試者總體損傷率的影響

被納入的10篇文獻(xiàn)比較了FIFA11傷害預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）組與對(duì)照組訓(xùn)練后的損傷率。質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：I2=96%，P＜0.000 1，因此，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示：SMD=0.51，95%CI[0.30,0.90]，P=0.02，表明FIFA傷害預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）能有效的降低足球運(yùn)動(dòng)員損傷發(fā)生率（圖4）。

圖4 FIFA11傷害預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）對(duì)足球運(yùn)動(dòng)員總體損傷率的影響Figure4 Impact of FIFA11 Injury Prevention Program(FIFA11,FIFA11+)on overall injury rate among football participants

2.4.2 FIFA傷害預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）對(duì)總體傷害率的亞組分析

根據(jù)FIFA11、FIFA11+訓(xùn)練方法的差異，對(duì)納入研究的總體傷害率進(jìn)行了亞組分析，在FIFA11+亞組， 共納 入7篇文 獻(xiàn) （SMD=0.64，I2=93%，95%CI[0.60,0.69]，P＜0.000 01），F(xiàn)IFA11+組 與 對(duì) 照 組 相比，減少了每暴露1 000 h的總體傷害率，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 01）。而FIFA11亞組，共納入3篇文獻(xiàn)（SMD=0.84，I2=86%，95%CI[0.76,0.93]，P=0.000 7），F(xiàn)IFA11組與對(duì)照組相比，減少了每暴露1 000 h的總體傷害率，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000 01）（圖5）。

圖5 FIFA11+與FIFA11亞組分析Figure5 FIFA11+and FIFA11 subgroup analysis

2.4.3 FIFA傷害預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）對(duì)不同部位損傷的影響

FIFA傷害預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）對(duì)不同部位損傷率的亞組分析結(jié)果顯示，F(xiàn)IFA傷害預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）組與對(duì)照組相比，總體上減少了對(duì)以下部位的傷害，腘繩肌損傷 （SMD=0.58，I2=81%，95%CI[0.23,1.48]，P=0.001）、臀部/腹股溝損傷（SMD=0.73，I2=70%，95%CI[0.51,1.04]，P=0.02）、膝關(guān)節(jié)損傷（SMD=0.55，I2=59%，95%CI[0.45,0.68]，P=0.02）、踝關(guān)節(jié)損傷（SMD=0.69，I2=57%，95%CI[0.58,0.82]，P=0.04）（圖6～ 圖9）。

圖6 腘繩肌損傷亞組分析Figure6 Hamstring subgroup analysis

圖9 踝關(guān)節(jié)損傷亞組分析Figure9 Subgroup analysis of ankle joint injuries

圖7 臀部/腹股溝損傷亞組分析Figure7 Subgroup analysis of hip/groin injuries

圖8 膝關(guān)節(jié)損傷亞組分析Figure8 Subgroup analysis of knee injuries

2.4.4 對(duì)本體感覺能力的影響

有3篇文獻(xiàn)涉及到本體感覺指標(biāo)，共納入研究對(duì)象94人（實(shí)驗(yàn)組47人，對(duì)照組47人），異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：I2=0%，P=0.11，異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型對(duì)本組進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，F(xiàn)IFA11傷害預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）能顯著改善受試者的本體感覺，從而降低損傷風(fēng)險(xiǎn) （P＜0.000 01）（圖10）。

圖10 FIFA11傷害預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）對(duì)足球參與者本體感覺的影響Figure10 Effects of FIFA11 Injury Prevention Programs(FIFA11,FIFA11+)on proprioception of football participants

2.4.5 對(duì)動(dòng)態(tài)平衡能力的影響

有4篇文獻(xiàn)涉及到動(dòng)態(tài)平衡指標(biāo)，共納入研究對(duì)象211人（實(shí)驗(yàn)組107人，對(duì)照組104人），異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示：I2=19%，異質(zhì)性較低，采用固定效應(yīng)模型對(duì)本組進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示FIFA11損傷計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）可以改善受試者的動(dòng)態(tài)平衡能力，增加足球運(yùn)動(dòng)員身體姿勢(shì)控制能力，降低損傷風(fēng)險(xiǎn)（圖11）。

圖11 動(dòng)態(tài)平衡亞組分析Figure11 Subgroup analysis of dynamic balance

3 討論與分析

FIFA11損 傷 預(yù) 防 計(jì) 劃 （FIFA11、FIFA11+） 由 于其具有安全性較好的特點(diǎn)在全世界被廣泛推廣和應(yīng)用。有關(guān)研究報(bào)道，實(shí)施FIFA11損傷預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+） 的 運(yùn) 動(dòng) 員 損 傷 發(fā) 生 率 可 降 低30%～70%[25-27]，顯著改善運(yùn)動(dòng)員的運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)肌肉性能。同時(shí)，有研究報(bào)道，F(xiàn)IFA11+在減少下肢損傷方面的效果與作為熱身的其他預(yù)防項(xiàng)目的結(jié)果一致。一些隨機(jī)對(duì)照干預(yù)研究表明，針對(duì)足球運(yùn)動(dòng)員的FIFA11損傷預(yù)防 計(jì) 劃 （FIFA11、FIFA11+）可 以 降低傷害發(fā)生率[28-30]。

本研究納入文獻(xiàn)中，有11項(xiàng)研究顯示FIFA11損傷預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）可以顯著降低損傷風(fēng)險(xiǎn)[10,13-14,16,18-24]，而另外3項(xiàng)研究沒有發(fā)現(xiàn)顯著影響[12,15,17]。Steffen等[15,17]的研究未能顯示風(fēng)險(xiǎn)降低的可能原因與干預(yù)組的依從較低有關(guān)。與此同時(shí)，Hammes等[12]的研究預(yù)防效果不佳可能是訓(xùn)練課程的整體頻率過低造成的。FIFA11損傷預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）研究結(jié)果的差異也可以用研究之間的人口特征差異來解釋，損傷發(fā)生率和損傷風(fēng)險(xiǎn)因素的模式受到性別、年齡、比賽水平、氣候條件、地理位置差異的影響[31]。由于FIFA11損傷預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）通常是作為一個(gè)完整的干預(yù)措施來實(shí)施的，因此不能確定在計(jì)劃有效的情況下，哪些練習(xí)對(duì)于降低風(fēng)險(xiǎn)是最重要的。

盡管如此，雖然FIFA11損傷預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）看起來在業(yè)余水平足球訓(xùn)練者中是一個(gè)有用且有效的整體損傷風(fēng)險(xiǎn)降低計(jì)劃，強(qiáng)調(diào)針對(duì)特定危險(xiǎn)因素的練習(xí)是非常有必要的。FIFA11損傷預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）的有效性也可能根據(jù)運(yùn)動(dòng)員的特征而有所不同，比如神經(jīng)肌肉和生物力學(xué)特征，以及性別、年齡和損傷史。同時(shí)，F(xiàn)IFA11損傷預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）的正確實(shí)施以及是否有專業(yè)足球教練的監(jiān)督可能影響其有效性。但還需要進(jìn)行更多的研究，以進(jìn)一步確定其具體內(nèi)在關(guān)系。

為了闡明FIFA11損傷預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）的損傷風(fēng)險(xiǎn)降低效果的潛在機(jī)制，未來的研究還應(yīng)該評(píng)估FIFA11損傷預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）對(duì)動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)學(xué)和動(dòng)力學(xué)的影響，如肌肉力量、平衡和本體感覺與減少損傷風(fēng)險(xiǎn)之間的聯(lián)系，重點(diǎn)是最常見和較嚴(yán)重的損傷，如踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、大腿和腹股溝損傷等。目前的證據(jù)表明，F(xiàn)IFA11損傷預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）可以降低男、女業(yè)余足球運(yùn)動(dòng)員損傷的發(fā)生率，也可以提高其運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉的表現(xiàn)。FIFA11損傷預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）的實(shí)施可有效節(jié)省醫(yī)療成本。動(dòng)態(tài)平衡能力較差也會(huì)增加損傷風(fēng)險(xiǎn)。Butler等[32]用星形動(dòng)態(tài)平衡測(cè)試對(duì)59名足球運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行了測(cè)試，結(jié)果顯示得分較低的受試者其損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。此外，適當(dāng)?shù)钠胶夤δ芎拖轮刂颇芰?duì)足球技戰(zhàn)術(shù)的提高是必不可少的，Peterson等[33]發(fā)現(xiàn)技術(shù)水平較差的年輕選手較熟練運(yùn)動(dòng)員的損傷風(fēng)險(xiǎn)高出2倍之多。

本研究的局限性：（1）納入研究選用的FIFA11損傷預(yù)防計(jì) 劃（FIFA11、FIFA11+）方式不統(tǒng)一，3篇納入文獻(xiàn)為FIFA11，11篇納入研究為FIFA11+；（2）部分結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量工具、測(cè)量指標(biāo)不統(tǒng)一；（3）部分納入研究存在較高的偏倚性，納入文獻(xiàn)質(zhì)量有待提高；（4）納入研究的樣本量、國(guó)家、種族、干預(yù)周期等存在差異，可能對(duì)結(jié)果造成一定的偏差。

4 結(jié)論

4.1 通過FIFA11損傷預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）可增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)員的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善動(dòng)態(tài)平衡能力和敏捷性，提高足球運(yùn)動(dòng)員的核心肌群肌力，降低損傷率。但受納入研究質(zhì)量的影響，本研究結(jié)論還需要更多高質(zhì)量研究證據(jù)予以支持，以便為該預(yù)防計(jì)劃的損傷預(yù)防和康復(fù)提供更加可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

4.2 FIFA傷 害 預(yù) 防 計(jì) 劃 （FIFA11、FIFA11+） 減 少 了腘繩肌、臀部/腹股溝、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的損傷風(fēng)險(xiǎn)；損傷發(fā)生率和風(fēng)險(xiǎn)因素受性別、年齡、比賽水平、氣候條件、地理位置等的影響，也是產(chǎn)生異質(zhì)性的主要原因。

4.3 Meta分析結(jié)果顯示，F(xiàn)IFA傷害預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）可以改善運(yùn)動(dòng)員的動(dòng)態(tài)平衡能力，增加足球運(yùn)動(dòng)員身體姿勢(shì)控制能力，從而降低損傷風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步深入研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)IFA傷害預(yù)防計(jì)劃（FIFA11、FIFA11+）練習(xí)可改善足球運(yùn)動(dòng)員的本體感覺功能，改善其位置覺缺失和足底壓力分布異常，降低踝關(guān)節(jié)再次損傷的概率。