經(jīng)核苷(酸)類似物治療的慢性乙肝患者血清乙肝病毒前基因組RNA的臨床意義

曾伊凡 王傳敏 何雨倩 陳 悅

慢性乙型肝炎(CHB)是由HBV持續(xù)感染導(dǎo)致的慢性肝臟炎癥性疾病，與肝硬化和肝細(xì)胞癌的發(fā)生密切相關(guān)，每年有近百萬患者因HBV感染導(dǎo)致相關(guān)疾病死亡[1-2],因此控制和治療HBV感染具有重要意義。共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)是HBV復(fù)制的原始模板，檢測不到時(shí)可作為判斷HBV感染徹底治愈的理想指標(biāo)[3]。然而cccDNA檢測需行肝臟穿刺，這種有創(chuàng)性檢查及其操作難度限制了cccDNA檢測的廣泛運(yùn)用[4-6]。目前運(yùn)用于判斷抗HBV療效指標(biāo)有HBV DNA、HBV表面抗原(HBsAg)、HBV e抗原(HBeAg)，但它們并不能準(zhǔn)確反映肝組織內(nèi)cccDNA活性[7-10]。外周血HBV前基因組RNA(pgRNA)僅來自cccDNA，特別是當(dāng)病毒的逆轉(zhuǎn)錄過程被抑制時(shí)，更能準(zhǔn)確反映cccDNA的存在及轉(zhuǎn)錄活性[9,11]。相關(guān)研究結(jié)果證實(shí)血清HBV pgRNA水平與肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA水平呈正相關(guān)[8,12-15]，并有可能被用作核苷(酸)類似物(NAs)的療效預(yù)測及指導(dǎo)患者安全停藥的有效指標(biāo)。因此，本研究將進(jìn)一步探索HBV pgRNA檢測的臨床意義，綜合評估其在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

對象與方法

1.對象：納入2019年5月～2020年9月在我科門診和病房確診的CHB患者185例。CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考我國《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[16]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～75歲；(2)HBV DNA<20 IU/ml(陰性)；(3)接受48周、144周、240周Nas[恩替卡韋(ETV)或富馬酸替諾福韋(TDF)]單藥抗病毒治療的CHB患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)合并其他病毒性肝炎(如甲、丙、丁、戊型肝炎病毒及其他病毒感染等)、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病、酒精或藥物引起的肝病等；(2)免疫受損(服用化療藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等)；(3)合并其他部位的原發(fā)腫瘤；(4)妊娠。根據(jù)接受NAs單藥抗病毒治療時(shí)間將185例患者分為48周組(53例)、144周組(61例)及240周組(71例)。本研究獲得我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

2.方法：收集患者的一般資料(年齡、性別、接受NAs單藥抗病毒治療時(shí)間)和治療后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(ALT、AST、HBsAg、HBV pgRNA檢出率及其水平、HBeAg表達(dá)情況)。

結(jié) 果

1.不同抗病毒治療時(shí)間組患者的一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較：185例患者中未發(fā)現(xiàn)HBsAg完全清除者。48周組、144周組及240周組患者性別、年齡、ALT、AST水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。240周組患者HBsAg水平低于48周組(P<0.05)。見表1。

表1 不同抗病毒治療時(shí)間組患者的一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較[M(P25，P75)]

2.不同抗病毒治療時(shí)間組患者血清HBV pgRNA檢出率和水平比較：經(jīng)NAs單藥抗病毒治療后，185例患者血清HBV pgRNA的檢出率為56.22%(104/185)。48周組、144周組及240周組患者血清HBV pgRNA檢出率和水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。HBV pgRNA的檢出率和水平隨抗病毒治療周期增長而下降，144周組和240周組患者HBV pgRNA檢出率均低于48周組，144周組和240周組患者HBV pgRNA水平均低于48周組，240周組患者HBV pgRNA水平低于144周組(P<0.05)。見表2。

表2 不同抗病毒治療時(shí)間組患者血清HBV pgRNA檢出率和水平比較[M(P25，P75)]

3.HBeAg陽性組和HBeAg陰性組患者血清HBV pgRNA檢出率和水平比較：根據(jù)治療后HBeAg表達(dá)情況將185例患者分為HBeAg陽性組(53例)和HBeAg陰性組(132例)。HBeAg陽性組血清HBV pgRNA檢出率和水平均顯著高于HBeAg陰性組(P<0.05)。見表3。

表3 HBeAg陽性組和HBeAg陰性組患者血清HBV pgRNA檢出率和水平比較[M(P25，P75)]

4.血清HBV pgRNA與HBsAg的相關(guān)性分析：Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，經(jīng)NAs治療的CHB患者血清HBV pgRNA水平與HBsAg水平呈正相關(guān)(r=0.425,P<0.001)。HBeAg陽性患者HBV pgRNA水平與HBsAg水平呈正相關(guān)(r=0.404,P<0.01)，HBeAg陰性患者HBV pgRNA水平與HBsAg水平無相關(guān)性(r=0.266,P>0.05)。

討 論

在外周血中尋找能有效反映HBV轉(zhuǎn)錄活性并用于觀察抗HBV藥物治療效果的生物標(biāo)志物一直是一個(gè)挑戰(zhàn)。Wang等[14]納入47例接受ETV單藥治療超過1年且HBV DNA低于檢測下限的CHB患者，其中35例(74.47%)血清HBV pgRNA為陽性，通過分析血清HBV pgRNA與肝臟組織學(xué)評分的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)其與肝臟組織病理學(xué)有關(guān)。Wang等[17]對33例在治療結(jié)束時(shí)HBV DNA低于檢測下限的CHB患者血清HBV pgRNA進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)，63.64%(21/33)的CHB患者血清HBV pgRNA仍呈陽性，觀察發(fā)現(xiàn)所有患者在治療結(jié)束后24周內(nèi)出現(xiàn)病毒學(xué)反彈。然而，在12例未檢測出HBV pgRNA的CHB患者中，僅3例出現(xiàn)病毒學(xué)反彈，表明HBV pgRNA水平可能與停止NAs治療后病毒復(fù)發(fā)有關(guān)，其他兩項(xiàng)研究也支持這一結(jié)論[7,18]。

本研究納入185例經(jīng)ETV或TDF單藥抗病毒治療且HBV DNA<20 IU/ml的CHB患者，發(fā)現(xiàn)56.22%(104/185)患者血清HBV pgRNA為陽性，與上述研究結(jié)果一致，說明僅檢測HBV DNA來評估患者抗病毒療效有一定的局限性。本研究比較了經(jīng)NAs治療不同療程(48周、144周、244周)患者的血清HBV pgRNA檢出率及血清HBV pgRNA和HBsAg水平，發(fā)現(xiàn)HBV pgRNA檢出率隨著治療時(shí)間增長而逐漸下降，抗病毒治療244周時(shí)仍有一部分患者可檢測出HBV pgRNA。因此，CHB患者即使經(jīng)NAs治療5年，在通過檢測HBV DNA、HBsAg、HBeAg去評估抗病毒療效或指導(dǎo)患者停藥時(shí)，建議同時(shí)檢測HBV pgRNA。本研究中144周組和240周組患者血清HBV pgRNA水平均低于48周組，240周組患者血清HBV pgRNA水平低于144周組，而240周組患者HBsAg水平低于48周組，間接說明在NAs抗病毒治療過程中，運(yùn)用血清HBV pgRNA連續(xù)監(jiān)測抗病毒療效可能優(yōu)于HBsAg。

Van Campenhout等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，HBeAg狀態(tài)是與HBV pgRNA水平獨(dú)立相關(guān)的最強(qiáng)因素。其他相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清HBV pgRNA水平可作為預(yù)測NAs治療HBeAg陽性患者血清學(xué)反應(yīng)的新型標(biāo)志物[19-20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)HBeAg陽性組患者HBV pgRNA檢出率和水平均顯著高于HBeAg陰性組，與其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[21]，可能是因?yàn)榕cHBeAg陰性患者相比，HBeAg陽性患者的cccDNA轉(zhuǎn)錄活性更高。

本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)NAs治療的CHB患者HBV pgRNA水平與HBsAg水平呈正相關(guān)，且主要體現(xiàn)在HBeAg陽性患者中，而在HBeAg陰性患者中則兩者相關(guān)性消失，與其他研究相似[9-10,12,22]。一種可能的解釋為在HBeAg陰性患者中，HBsAg可能不僅來自cccDNA，且還來自整合的HBV DNA片段。Liao等[23]通過對57例長期接受NAs抗病毒治療的患者進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)HBV pgRNA水平與HBsAg水平無相關(guān)性。研究結(jié)果不同的原因可能與納入樣本量大小和HBV pgRNA檢測方法不同有關(guān)。值得注意的是，本研究中經(jīng)NAs治療的CHB患者HBV pgRNA水平與HBsAg水平雖然呈正相關(guān)，但相關(guān)程度并不高，較弱的相關(guān)系數(shù)可能與病毒變異的積累和臨床研究宿主遺傳背景的多樣性有關(guān)。Luo等[19]通過對接受NAs抗病毒治療平均時(shí)間超過7年的患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)約50%的患者肝組織中未檢測到cccDNA，僅有1例患者血清HBsAg轉(zhuǎn)陰。本研究納入的185例患者HBV DNA均為陰性，一部分患者血清HBV pgRNA為陽性，未發(fā)現(xiàn)HBsAg完全清除患者，說明運(yùn)用HBsAg來評估抗病毒療效并指導(dǎo)患者停藥具有一定的局限性，可能造成患者接受不必要的抗病毒治療，與其他研究結(jié)果一致[24-25]。

綜上所述，當(dāng)HBV DNA低于檢測下限時(shí)，血清HBV pgRNA可作為一種新型標(biāo)志物用于臨床，以持續(xù)監(jiān)測肝臟內(nèi)cccDNA水平。遺憾的是由于大多數(shù)患者對肝臟穿刺組織病理檢查存在抗拒，因此本研究未納入相關(guān)的肝臟組織學(xué)標(biāo)本，未能直接評估cccDNA與HBV pgRNA的相關(guān)性，且本研究是一項(xiàng)橫斷面研究，研究病例數(shù)較少，結(jié)果可能存在一定偏倚。血清HBV pgRNA能否作為監(jiān)測HBV患者病毒學(xué)應(yīng)答、療效觀察及指導(dǎo)停藥的新型標(biāo)志物，需要前瞻性大樣本試驗(yàn)進(jìn)一步探究。