基于MRI評估三陰性乳腺癌新輔助治療療效研究進展

徐夢歡，任曉婧，錢 華（通信作者）

（1浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053）

（2浙江省中醫(yī)院醫(yī)學影像科 浙江 杭州 310000）

統計顯示，女性乳腺癌已經超過肺癌成為全球發(fā)病率最高的腫瘤，占所有癌癥病例的11.7%，同時也是女性中癌癥死亡的主要原因[1]。而三陰性乳腺癌（triplenegative breast cancer,TNBC）是最具侵襲性的一類特殊亞型，占所有乳腺癌病例的15%～20%，具有易轉移、易復發(fā)、生存期短、預后差等特點。TNBC患者不能從內分泌治療或分子靶向治療中獲益[2]，導致有效的臨床治療方法受限。

新輔助治療（neoadjuvant therapy,NAT）是術前治療的一種手段，應用于局部晚期乳腺癌的治療，其臨床目的在于使腫瘤降期以利于手術、提高保乳率，從而改善預后[3]。既往研究表明，TNBC通過NAT獲得病理完全緩解（pathological complete response,PCR）率高于其他乳腺腫瘤，且有利于患者在遠期生存方面獲益。MRI對TNBC敏感性高，能夠很好顯示其特異性征象，并且在術前評價新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy,NAC）療效方面已成為國際上認可的最準確手段，尤其適用于三陰性乳腺癌[4]。

1 PCR概念及意義

目前，PCR在臨床評判患者NAT療效中得到廣泛應用。對于PCR的定義，臨床工作中應用較多的是化療后乳腺原發(fā)灶及轉移的區(qū)域淋巴結中均未發(fā)現惡性腫瘤證據[5]。不同的乳腺癌亞型，其PCR存在顯著差異。Blanco等[6]研究顯示，相比其他腫瘤亞型，NAC后TNBC和HER-2陽性的PCR發(fā)生率最高。雖然TNBC患者預后差，但研究發(fā)現，通過新輔助治療后能夠達到PCR的患者常可獲得與非TNBC患者類似的生存率（P=0.24）[7]。然而，對于未獲得PCR的TNBC患者，提示更差的生存結局。由此可見，對于TNBC患者來說，在臨床上準確預測腫瘤對NAC的病理反應非常重要，這不僅是預后標志物，而且能夠指導臨床醫(yī)師制定個體化治療方案。

2 預測殘余腫瘤大小

新輔助治療過程中殘余腫瘤大小的變化成為評價NAT療效的指標之一。同時，準確評估NAC后殘余腫瘤可以避免乳房過度切除或手術再切除的風險。因此，獲取有關NAC后殘余腫瘤的MRI成像信息至關重要。

Yoshikawa等[8]評估了25名TNBC患者在NAC后MRI和組織病理學上腫瘤直徑的大小，發(fā)現MRI腫瘤大小與組織病理學腫瘤大小存在顯著相關性。另外，Moon等[9]發(fā)現，MRI預測TNBC NAC后殘余腫瘤大小的準確性最高，預測Luminal A型的準確性最低。這項研究表明了NAC后MRI的準確性會因乳腺腫瘤亞型的不同而異。童富云等[10]分別采用MRI多序列成像和超聲體表定位對接受至少4個周期化療的TNBC患者進行保乳手術前的評估，發(fā)現使用MRI多序列成像預測腫瘤直徑大小更為準確，且獲得與實際手術切除腫瘤體積較高的吻合度。由此可見，在TNBC患者NAC后行保乳手術中，MRI多序列成像在指導臨床醫(yī)師確定腫瘤切除范圍方面發(fā)揮了重要作用。

3 退縮模式

NAC后原發(fā)腫瘤的退縮模式，能夠指導臨床選擇合適的手術方式，并且對于有機會行保乳術的患者，還可以準確評估切緣陰性距離，降低手術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生活質量。因此TNBC腫瘤NAC后在MRI上退縮模式對化療療效的評估價值也成為一個熱點研究課題。

有研究[8]發(fā)現NAC后TNBC患者的MRI與組織病理學收縮模式之間有較高的相關性，且最常見的收縮模式均為無任何周圍病變的同心收縮。Eom等[11]指出NAC后MRI顯示的同心收縮模式與TNBC患者的PCR相關，與非PCR組或樹突收縮模式相比，MRI與組織病理學殘留瘤大小在PCR組或同心收縮模式中顯示出更強的相關性。

以上研究表明，通過MRI分析TNBC腫瘤的退縮模式，能夠有效評價TNBC新輔助治療的療效。TNBC患者雖然預后較差，但絕大多數在NAC后顯示同心性收縮模式，容易達到PCR，增加了TNBC患者實現腫瘤降期后行保乳手術的機會。

4 藥代動力學參數

動態(tài)對比增強MRI（dynamic contrast-enhanced MRI,DCE-MRI）除了能夠反映腫瘤的形態(tài)學特征之外，還可以提供腫瘤內部血流灌注情況和血管通透性的定量信息。近年來，基于DCE-MRI監(jiān)測瘤體內藥代動力學參數（Ktrans、Kep、Ve）的變化是否能夠有效評估化療療效成為多數研究者的關注點。Drisis等[12]發(fā)現在接受NAC前，Ktrans值可以很好地預測TNBC的PCR，Ktrans值在PCR與非PCR組間存在顯著差異（P=0.03）。另一項研究中，余娟等[13]基于DCE-MRI各參數值對TNBC患者NAC療效進行了預測分析，結果顯示，Ktrans、Kep、Ve值在PCR組NAC前后均表現出顯著差異（P＜0.05），其中Ktrans和Kep診斷敏感性和特異性較高。綜上表明，定量DCE-MRI藥代動力學參數可能是監(jiān)測TNBC化療早期反應的可靠指標。

5 彌散加權磁共振成像

彌散加權磁共振成像（diffusion weighted imaging,DWI）是一種無創(chuàng)性的成像方式，能夠反映生物組織中水分子的布朗運動。表觀彌散系數（apparent dispersion coeffcient,ADC）值是DWI的參數，可以量化水分子的流動性以及反映有關細胞膜完整性和腫瘤細胞的信息[14]。通過其測量的ADC值的變化來評估乳腺腫瘤對NAC的反應成為研究熱點。Liu等[15]研究發(fā)現TNBC在NAC后具有更高的ADC值，并且獲得最高的PCR率。Pereira等[16]對NAC治療前與第一個NAC周期之后的ADC值和腫瘤尺寸大小進行比較，結果表明，第一個NAC周期后的ADC值顯著增高，而腫瘤大小未發(fā)現顯著變化。此外，Li等[17]的研究報道，聯合DWI測量的ADC值和DCE-MRI測量的功能性腫瘤體積參數的組合模型可以提高對腫瘤NAC反應的預測性能，使TNBC在NAC后的AUC從0.71增至0.81。

以上研究表明，相比腫瘤大小，通過DWI測量的ADC值可以作為對化療反應的早期預測因子。此外，聯合DWI與DCE-MRI的組合模型表現出更好的預測效能。然而，目前基于DWI對TNBC腫瘤亞型NAC療效的評估及預測方面的文獻報道尚不多見，未來仍需要大樣本、多中心的研究來驗證其在TNBC中的應用價值。

6 放射組學

放射組學是一個興起的技術領域，通過從多模態(tài)醫(yī)學圖像中提取大量定量參數，從而間接預測腫瘤內部的異質性。近年來，許多研究者發(fā)現其在用于評估NAC療效方面凸顯出良好的效能。

Liu等[18]發(fā)現基于多參數MRI的放射組學模型在NAC前預測PCR方面顯示出較好的效能，尤其適用于TNBC，并且預測能力顯著優(yōu)于臨床模型。有研究報道[19]，通過建立聯合影像組學特征和雌孕激素受體的模型，對預測新輔助治療療效具有一定的價值。Braman等[20]采用腫瘤內和周圍放射組學特征聯合方法進行PCR預測，結果證明，與HR，HER2相比，TN/HER2組能夠更準確地預測PCR。綜上可見，基于MRI的放射組學模型為TNBC患者化療療效的評估提供了一種有前途的工具，并且其應用價值已得到廣泛的認可。

7 總結與展望

綜上所述，MRI在評估三陰性乳腺癌新輔助治療療效方面具有高度的參考價值，為臨床提供了巨大益處。但仍存在一些問題：①在預測TNBC腫瘤NAC療效方面的研究較少，且樣本量不夠充分，大多數研究缺乏外部驗證。今后還需多中心、多樣本量的研究來進一步驗證。②預測模型尚不完善，缺乏可重復性和穩(wěn)定性。因此未來仍需大規(guī)模的數據進行深入的探索。③不同掃描設備的成像方式和勾畫ADC圖像的感興趣區(qū)方面存在較大的差異，這使得研究結果的準確性受到限制。

同時，聯合多參數序列的影像組學和臨床特征有助于提高準確性，這為預測NAC療效提供了新的方向。借助計算機輔助等技術可以挖掘出更多的放射組學特征，這將成為一種新的發(fā)展趨勢。相信隨著精準醫(yī)療的發(fā)展，以及MRI成像技術的不斷成熟，基于MRI的影像組學在評估三陰性乳腺癌新輔助治療療效領域會有廣闊的發(fā)展前景。