實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)臍靜脈置管術(shù)在新生兒的臨床應(yīng)用價(jià)值評(píng)估

張翠萍，周曉靜，楊 柳

（茂名市人民醫(yī)院超聲診斷科 廣東 茂名 525000）

由于國(guó)內(nèi)外早產(chǎn)兒出生數(shù)量逐年遞增，在成功救治極低出生體重兒的過(guò)程中，靜脈通路的建立十分重要，也是一大難點(diǎn)[1]。在極低出生體重兒的治療中，周圍靜脈通道很難長(zhǎng)時(shí)間保留，反復(fù)穿刺有一定難度，在輸注高滲液體時(shí)，容易外滲造成皮下壞死，因此，我國(guó)從20世紀(jì)90年代開始逐漸開展了外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）技術(shù)，逐漸開展了臍靜脈置管術(shù)，這是一項(xiàng)非常重要的臨床操作[2]。采用胸腹部正側(cè)位X線能確定導(dǎo)管尖端位置，但不能實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺路徑，另一方面，它會(huì)增加新生兒對(duì)輻射的暴露[3]?，F(xiàn)在研究表明新生兒使用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)臍靜脈置管術(shù)能實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺置管路徑及管尖定位，減少新生兒射線損害，有效提高診治水平，減少護(hù)理反復(fù)穿刺，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，提高救治成功率[4]。在本次研究中將64例在醫(yī)院中接受治療的新生兒作為研究對(duì)象，觀察實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)臍靜脈置管術(shù)所取得的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年6月—2021年12月于茂名市人民醫(yī)院接受治療的新生兒64例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組和觀察組，各32例。對(duì)照組中男性16例，女性16例，孕周28～34周，平均（31.6±2.2）周；平均體質(zhì)量（1.50±0.23）kg。觀察組中男性15例，女性17例，孕周27～34周，平均（31.2±2.3）周；平均體質(zhì)量（1.51±0.25）kg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與臍靜脈置管適應(yīng)證相符合；②經(jīng)對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行大于1周時(shí)間的靜脈輸液；③病情危重需要接受置管治療者；④新生兒家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性畸形新生兒；②臍帶干結(jié)、且結(jié)扎位置低；③臀部及下肢部位處存在局部供血障礙者；④合并腹壁缺損及臍炎疾病者；⑤置管期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者需要停止置管者。

1.2 方法

對(duì)照組行X線片檢查定位法，使用AXGQ620型號(hào)的X線攝影機(jī)，采用遠(yuǎn)紅外線對(duì)保暖臺(tái)實(shí)施消毒鋪單，給予早產(chǎn)兒仰臥位放于保暖臺(tái)上，將其四肢固定，準(zhǔn)確測(cè)定早產(chǎn)兒劍突到臍根部的距離，對(duì)導(dǎo)管的置入深度進(jìn)行判斷，導(dǎo)管插入深度=臍帶殘端+[體質(zhì)量（kg）×3+9）/2]cm，于臍根部確認(rèn)臍靜脈，將臍靜脈邊緣利用止血鉗將其提起，之后在導(dǎo)管中充滿肝素0.9%氯化鈉注射液，插入臍靜脈中，當(dāng)導(dǎo)管到達(dá)預(yù)先判定的深度后，行X線片檢查，記錄初次置管時(shí)導(dǎo)管插入深度、管尖具體位置、管尖是否反折，然后對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行調(diào)節(jié)，讓其尖端在膈上0.5～1.0 cm的腔靜脈中，記錄初次成功置管用時(shí)時(shí)間。

觀察組行實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)臍靜脈置管術(shù)，使用DC2000B型號(hào)的超聲檢測(cè)儀，采用遠(yuǎn)紅外線對(duì)保暖臺(tái)實(shí)施消毒鋪單，給予早產(chǎn)兒仰臥位放于保暖臺(tái)上，將其四肢固定，檢查預(yù)測(cè)臍靜脈置管路徑及長(zhǎng)度=置管術(shù)前應(yīng)用高頻探頭檢查并測(cè)量臍靜脈腹腔外段的長(zhǎng)度+置管術(shù)前應(yīng)用高頻探頭檢查并測(cè)量肝區(qū)引導(dǎo)路徑各段的長(zhǎng)度+置管術(shù)中應(yīng)用小兒專用心臟探頭引導(dǎo)導(dǎo)管頂端置于下腔靜脈內(nèi)長(zhǎng)度。于臍根部確認(rèn)臍靜脈，將臍靜脈邊緣利用止血鉗將其提起，之后在導(dǎo)管中充滿肝素0.9%氯化鈉注射液，插入臍靜脈中，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下按穿刺路徑穿刺置管，調(diào)節(jié)管尖在膈上0.5～1.0 cm的腔靜脈中。記錄初次成功置管時(shí)導(dǎo)管插入深度、管尖具體位置、管尖是否反折，初次成功置管用時(shí)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

①并發(fā)癥發(fā)生率，指標(biāo)包括堵塞、出血、感染、滲液幾種；②置管成功率及導(dǎo)管留置時(shí)間；③新生兒家屬置管滿意度，用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查，滿意（80～100分），一般滿意（60～79分），不滿意（＜60分）滿意度與得分呈正比例關(guān)系[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.25%顯著低于對(duì)照組的25.00%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 置管成功率及導(dǎo)管留置時(shí)間比較

對(duì)照組置管成功例數(shù)為23例（71.88%），導(dǎo)管留置時(shí)間為（9.24±0.13）d；觀察組置管成功例數(shù)為31例（96.88%），導(dǎo)管留置時(shí)間為（13.25±1.75）d。觀察組置管成功率顯著高于對(duì)照組（χ2=7.585，P＜0.05），導(dǎo)管留置時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（t=-12.927，P＜0.05）。

2.3 新生兒家屬置管滿意度比較

觀察組新生兒家屬置管滿意度96.88%顯著高于對(duì)照組的75.00%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組新生兒家屬置管滿意度比較[n（%）]

3 討論

對(duì)于一些在醫(yī)院中接受治療的高危新生兒，為了能夠使疾病臨床治療效果得以提升，當(dāng)新生兒進(jìn)入到醫(yī)院之后，應(yīng)立即為其建立靜脈通道，不僅滿足了疾病治療期間的給藥需求，同時(shí)也能夠與新生兒的營(yíng)養(yǎng)需求相適應(yīng)[6]。當(dāng)前，在為新生兒建立靜脈通道時(shí)，建立方法包括臍靜脈置管術(shù)（umbilical venous catheterization，UVC）、PICC、周圍靜脈留置術(shù)（peripheral intravenous catheters，PIV）三種方式，通過(guò)對(duì)新生兒的血管情況進(jìn)行了解可知，具有通透性大、管壁薄等情況，不能對(duì)外周淺靜脈留置針進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間保留，在給予患者輸注的液體以靜脈營(yíng)養(yǎng)液為主，一旦該類液體出現(xiàn)在疾病臨床治療中，若是給予患者外周靜脈輸液，極容易引發(fā)新生兒的血管出現(xiàn)外漏時(shí)，極容易引發(fā)皮下壞死情況的產(chǎn)生，對(duì)PIV在臨床上的應(yīng)用造成了極大的限制。同時(shí)患者的肢體部位處還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的水腫情況，進(jìn)而導(dǎo)致局部組織出現(xiàn)嚴(yán)重的壞死情況[7]。而PICC置管具有較大的操作難度，置管是否成功與穿刺技術(shù)有密切的關(guān)系，尤其是在一些大型醫(yī)院中，給予ICU中的新生兒護(hù)理時(shí)一般會(huì)由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員來(lái)完成，有助于保證PICC置管操作的規(guī)范性及科學(xué)性，但是該種操作模式在基層醫(yī)院中具有較高的實(shí)施難度。UVC由經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管術(shù)和經(jīng)臍靜脈外周靜脈置管術(shù)構(gòu)成，最先發(fā)展起來(lái)的置管技術(shù)為經(jīng)臍靜脈外周靜脈置管術(shù)治療方法，被廣泛應(yīng)用于一些高?；颊呒本燃皳Q血治療中。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管術(shù)被廣泛應(yīng)用于疾病臨床治療中，在實(shí)際的應(yīng)用過(guò)程中使用的材料為一次性硅膠導(dǎo)管，該種材質(zhì)與人體具有良好的相容性，在體溫下具有較好的柔軟度，不會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜機(jī)械性造成極大的刺激。當(dāng)導(dǎo)管經(jīng)臍靜脈置入到中心靜脈之后，會(huì)促使導(dǎo)致留置的時(shí)間得以延長(zhǎng)。在使用經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管術(shù)時(shí)，需要先進(jìn)行盲插，之后在X線的檢查之下，科學(xué)定位導(dǎo)管末端，置入成功率為69%～73%。而在X線下能夠?qū)?dǎo)管末端平面定位顯示出來(lái)，存在一定的誤差，經(jīng)過(guò)X線檢查會(huì)對(duì)新生兒造成極大的危害，因此該種方法本身存在極大的弊端[8]。加之在對(duì)新生兒進(jìn)行治療期間由于需要反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行穿刺，從而導(dǎo)致患者的身體疼痛感隨之而增強(qiáng)，導(dǎo)致疾病治療時(shí)間遭受到延誤，疾病臨床治療費(fèi)用明顯提高。另外，通過(guò)在患者治療中給予患者外周靜脈穿刺治療方法，對(duì)輸液的種類及濃度提出了較高的要求，若是使用了一些pH值偏低、滲透壓高及刺激性強(qiáng)的藥物之后，極容易引發(fā)各類并發(fā)癥的產(chǎn)生[9]。相較于周圍靜脈，新生兒臍靜脈穿刺較為容易，并且被廣泛應(yīng)用于疾病臨床治療中，可使用臍靜脈置管術(shù)為其建立靜脈通道，在一定程度上減少了靜脈穿刺的次數(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[10]。在新生兒治療中使用臍靜脈置管術(shù)治療方法，插管防止主要為盲插方式，為了能夠完成對(duì)導(dǎo)管末端位置的定位，應(yīng)使用X線對(duì)其進(jìn)行檢查，但是由于臍靜脈末端的走行屬于一種矢狀面走行方式，會(huì)導(dǎo)致插管存在一定的盲目性，并且安全性不高，會(huì)對(duì)新生兒造成傷害[11]。因此，在新生兒置管中不建議使用X線片檢查定位法。為了解決這個(gè)技術(shù)缺陷，目前臨床開展采用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)定位的方法對(duì)臍靜脈置管的引導(dǎo)路徑及管尖位置定位進(jìn)行評(píng)估，初次置管成功率更高，具有安全、簡(jiǎn)便、無(wú)射線損害、適合動(dòng)態(tài)追蹤觀察[12]。實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)臍靜脈置管術(shù)在對(duì)患者進(jìn)行檢查時(shí)主要是使用超聲檢查方法，可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)在置管期間血管的置管情況和走行情況，為插管時(shí)的深度、方向及走行提供可靠的參考，使置管的準(zhǔn)確性得以大大提升，防止受導(dǎo)管末端位置不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊懚鴮?dǎo)致患者出現(xiàn)較多的并發(fā)癥[13]。并且實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)臍靜脈置管術(shù)解決了X線片檢查定位法對(duì)新生兒健康所造成的影響，安全性更高[14]。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.25%顯著低于對(duì)照組的25.00%（P＜0.05）；觀察組置管成功率顯著高于對(duì)照組，導(dǎo)管置管時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組新生兒家屬置管滿意度96.88%顯著高于對(duì)照組的75.00%（P＜0.05）。既往研究中，王濤等[15]研究顯示超聲引導(dǎo)方式置管并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)引導(dǎo)方式（P＜0.05）。王琳等[16]研究結(jié)果超聲引導(dǎo)下臍靜脈置管術(shù)置管方式置管成功率高于常規(guī)置管方式，導(dǎo)管留置時(shí)間短于常規(guī)置管方式（P＜0.05）。與本文的研究結(jié)果一致。因此，推薦在新生置管中使用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)臍靜脈置管術(shù)，因?yàn)槟氺o脈置管術(shù)本身屬于一種創(chuàng)傷性操作方法，在對(duì)患者進(jìn)行置管時(shí)，若不能一次置管成功[17]，則需要反復(fù)對(duì)新生兒進(jìn)行置管操作，在此過(guò)程中會(huì)增加對(duì)新生兒的創(chuàng)傷。應(yīng)在新生兒置管中使用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)臍靜脈置管術(shù)，能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)置管情況及血管走行情況，可為插管的深度、方向及走行提供依據(jù)，該種置管方式具有較高的插管準(zhǔn)確度及成功率，防止反復(fù)操作給新生兒造成極大的創(chuàng)傷[18]，置管成功率大大提升。由于實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)臍靜脈置管術(shù)本身作為一種有創(chuàng)造作方法，在置管時(shí)若一次性置管不成功需要再次進(jìn)行操作，從而導(dǎo)致對(duì)新生兒造成極大的創(chuàng)傷。而在超聲引導(dǎo)之下有助于提升置管成功率，防止對(duì)新生兒造成極大的放射性損害。但是該種置管方式費(fèi)用較高，在給予新生兒該種置管方式之前，應(yīng)尊重家屬的意愿，以防止產(chǎn)生醫(yī)療糾紛事故。

綜上所述，在新生兒中使用實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)臍靜脈置管術(shù)，置管成功率明顯提升，降低了患者并發(fā)癥發(fā)生率，患兒家屬對(duì)置管有較高的滿意度，疾病臨床治療效果突出。