MSCT 對克羅恩病及其腸道并發(fā)癥的診斷價值

巫江東，毛志群，鄭海軍

（1.湖南省郴州市第四人民醫(yī)院放射科，湖南 郴州 423000；2.湖南省人民醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410005；3.湖南省郴州市第一人民醫(yī)院放射科，湖南 郴州 423000）

克羅恩病（Crohn’s disease，CD）是一種原因不明的腸道炎癥性疾病，可發(fā)生在消化道的任何部位，常見于回腸末端和回盲部，其診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查及病理組織學(xué)綜合分析并隨訪觀察。本研究回顧性分析35 例經(jīng)病理證實(shí)的CD 患者的MSCT 資料，旨在探討MSCT 對CD 及其腸道并發(fā)癥的診斷價值，以提高其診斷準(zhǔn)確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年12 月至2021 年11 月湖南省人民醫(yī)院確診的CD 患者35 例，其中男31 例，女4 例；年齡12～56 歲，平均（33.5±13.2）歲。主要臨床癥狀為腹痛（32 例）、腹瀉（17 例）、腹脹（3 例）、便血（1 例）、腸梗阻（4 例）、發(fā)熱（3 例）、膀胱刺激征（1 例）、肛瘺及肛周膿腫（5 例）等，其中2 例以肛瘺及肛周膿腫為首發(fā)癥狀就診。

1.2 儀器與方法 采用Philips 64 排128 層螺旋CT 機(jī)。10 例行CT 增強(qiáng)掃描，檢查前45 min 間斷口服腸道對比劑（水）1 500 mL，分3 次服完，每次間隔15 min。25 例行CT 腸道造影（computed tomography enterography，CTE），檢查前禁食12 h 以上，檢查當(dāng)天清潔灌腸，檢查前1 h 每15 min 口服2.5%甘露醇溶液400～500 mL，共1 600～2 000 mL。懷疑腸梗阻時，根據(jù)癥狀口服適量甘露醇溶液，無東莨菪堿禁忌證者，于檢查前15 min 肌內(nèi)注射東莨菪堿15 mg，抑制腸管蠕動。檢查前行呼吸訓(xùn)練，每次掃描時吸氣深度須保持一致。掃描參數(shù)：120 kV，125～300 mA，矩陣512×512，層厚10 mm，重建層厚0.625 mm。掃描范圍：從膈頂至盆底。先行定位像平掃，再根據(jù)平掃圖像確定動態(tài)增強(qiáng)掃描范圍，增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子對比劑碘海醇（碘含量320 mg/mL）90～100 mL，流率2.5～3.0 mL/s，于注射25～30 s、60～70 s、2 min 后行動脈期、靜脈期、延遲期增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像分析 將原始數(shù)據(jù)傳至圖像后處理工作站，行MPR、MIP 等后處理。由2 位高年資放射科診斷醫(yī)師獨(dú)立診斷，分析記錄病變部位及范圍、腸壁厚度、強(qiáng)化方式、有無淋巴結(jié)腫大、周圍脂肪間隙模糊、腸系膜血管增多增粗等腸管外表現(xiàn)，以及有無腸瘺、腸腔狹窄及腸梗阻、腹腔膿腫等腸道并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位 35 例中，位于小腸23 例（65.7%），其中僅累及回腸和/或回盲部22 例（62.9%）；同時累及小腸和結(jié)直腸10 例（28.6%），其中1 例累及上消化道；僅累及結(jié)直腸2 例（5.7%）。

2.2 腸壁增厚及強(qiáng)化方式 35 例腸壁均不同程度增厚，病變處腸壁多表現(xiàn)為多節(jié)段性增厚（圖1），其中27 例（77.1%）表現(xiàn)為腸壁對稱性環(huán)形增厚（圖2），8 例（22.9%）表現(xiàn)為非對稱性增厚，系膜側(cè)腸壁增厚明顯（圖1），腸壁厚度為7～17 mm。增強(qiáng)掃描后腸壁僅黏膜層強(qiáng)化11 例（31.4%），分層強(qiáng)化10 例（28.6%），全層強(qiáng)化14 例（40.0%）。

2.3 腸管外表現(xiàn) 20 例（57.1%）病變周圍腸系膜見滲出樣改變（圖3）。27 例（77.1%）病變段腸管周圍系膜血管增多、增粗，呈齒梳征（圖4）。22 例（62.9%）腸周淋巴結(jié)反應(yīng)性增大（圖5），最大短徑12 mm。

圖1，2 克羅恩病（CD）CT 圖像 注：圖1 患者，男，19 歲；病變處腸壁不對稱增厚，系膜側(cè)腸壁增厚明顯，多節(jié)段跳躍性分布（短箭）。圖2 患者，男，34 歲；病變呈環(huán)形對稱增厚，分層強(qiáng)化，呈靶環(huán)征（短箭）圖3～5 CD 腸管外表現(xiàn)CT 圖像 注：圖3 患者，男，36 歲；病灶旁系膜密度增高，見滲出樣改變（短箭）。圖4 患者，男，19 歲；病變段腸管周圍系膜血管增多、增粗，表現(xiàn)為齒梳征（短箭）。圖5 患者，男，32 歲；腸周淋巴結(jié)反應(yīng)性增大（短箭）

2.4 腸道并發(fā)癥 本組均有不同程度腸腔變窄，其中8 例（22.9%）合并不全性腸梗阻（圖6）。9 例（25.7%）合并腸內(nèi)外瘺（圖7～11），其中回腸-腹壁瘺、回腸-臍尿管瘺、回腸-膀胱瘺各1 例，其余均表現(xiàn)為腹腔瘺。7 例（20.0%）出現(xiàn)腹腔膿腫，5 例（14.3%）合并肛瘺或肛周膿腫（圖12）。

3 討論

3.1 CD 的臨床特點(diǎn) CD 是一種慢性非特異性炎癥性疾病，好發(fā)于中青年男性，具有復(fù)雜的病理生理機(jī)制，包括遺傳、免疫和環(huán)境因素。CD 可發(fā)生于消化道的任意部位，最常累及回腸末端和回盲部，可同時累及多段消化道，典型者呈節(jié)段性、跳躍性分布。CD的臨床表現(xiàn)有腹痛、腹瀉、腸梗阻，伴發(fā)熱、營養(yǎng)障礙等，病程多遷延，反復(fù)發(fā)作，不易根治。部分CD 患者因腸腔狹窄而出現(xiàn)腸梗阻，病情較嚴(yán)重時可合并腸瘺及腹腔膿腫等并發(fā)癥。

3.2 CD 的MSCT 表現(xiàn)及病理基礎(chǔ) 腸壁增厚是CD 最典型的CT 表現(xiàn)之一。在充盈狀態(tài)下，小腸壁厚＞3 mm 提示其病理性增厚。本組均有腸壁增厚的表現(xiàn)，最厚達(dá)17 mm，病灶多呈節(jié)段性、跳躍性分布，與Choi 等［1］報道相似。MSCT 增強(qiáng)掃描示，腸壁黏膜分層強(qiáng)化可能是CD 更重要的一個表現(xiàn)［2］。在疾病早期病變腸管可僅表現(xiàn)為黏膜層強(qiáng)化；活動期常表現(xiàn)為分層強(qiáng)化，即明顯強(qiáng)化的黏膜層和漿膜層及無強(qiáng)化的中間層，黏膜層及漿膜層的強(qiáng)化為活動期炎性充血所致，而中間層無強(qiáng)化則代表黏膜下的水腫，整體呈靶征或雙環(huán)征改變；慢性期則表現(xiàn)為全層均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度較活動期降低，這是由于腸壁炎性浸潤逐漸減少，腸壁水腫減輕，纖維組織增生所致，當(dāng)腸壁嚴(yán)重纖維化時，則無強(qiáng)化［3-4］。MSCT 增強(qiáng)掃描特別是MSCTE，可清楚顯示腸壁增厚及不同時期的強(qiáng)化表現(xiàn)，對CD 的診斷及分期具有重要價值。

腸外表現(xiàn)是提示疾病處于活動期的另一個重要標(biāo)志，包括腸系膜血管增多、腸周脂肪間隙模糊及淋巴結(jié)腫大。腸系膜血管增多在文獻(xiàn)中被描述為齒梳征［5］，它是由于病灶透過腸壁漿膜層累及血管所致，表現(xiàn)為系膜一側(cè)小血管增多、增粗、扭曲，且走向垂直于腸壁，形如木梳齒，在冠狀位MPR 及MIP 圖像中顯示得尤為清楚。腸系膜周圍脂肪間隙模糊是由于腸周炎癥細(xì)胞聚集所致，這些細(xì)胞在炎癥活動期的免疫反應(yīng)中起著重要作用［6］。MSCT 表現(xiàn)為病灶周圍系膜斑片狀模糊影，邊界不清，增強(qiáng)掃描可強(qiáng)化。腸系膜淋巴結(jié)增大是對腸壁炎癥的一種反應(yīng)性增生改變，但一般小于惡性腫瘤引起的淋巴結(jié)增大，短徑多＜8 mm，＞10 mm 則需警惕為惡性腫瘤［7］，CD 慢性期通常無增大的淋巴結(jié)。

3.3 CD 腸道并發(fā)癥的MSCT 表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ) CD活動期腸壁水腫及炎癥細(xì)胞浸潤，使得腸壁增厚、腸腔狹窄，隨著反復(fù)的炎癥及損傷修復(fù)，腸壁纖維組織增多，從而導(dǎo)致腸壁僵硬、腸腔狹窄，這2 種狀態(tài)下的腸腔狹窄均可繼發(fā)腸梗阻的癥狀［8］。MSCT 表現(xiàn)為腸腔狹窄，近端腸管積液擴(kuò)張，并可見多發(fā)氣液平面。腸壁炎性增厚表現(xiàn)為腸壁分層或全層強(qiáng)化，而纖維性腸壁增厚則表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化或不強(qiáng)化。本組8 例出現(xiàn)腸梗阻，且腸壁增厚均為炎性增厚改變（圖6）。通常認(rèn)為腸壁炎性增厚所致的狹窄是可逆的，經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀得以改善，而纖維性腸壁增厚是不可逆的，需手術(shù)干預(yù)［9］，因此準(zhǔn)確鑒別狹窄的性質(zhì)對臨床治療有一定指導(dǎo)意義。

CD 是一種透壁性炎癥疾病，當(dāng)炎癥穿透腸壁時可造成消化道穿孔，MSCTE 可清楚顯示腸壁的缺損及腹腔的游離氣體（圖7），局限者形成腹腔膿腫，也可與周圍臟器形成瘺管，包括腸-腸瘺、腸-膀胱瘺、腸-陰道瘺及腸-腹壁瘺。本組9 例發(fā)生腸內(nèi)外瘺，其中回腸-腹壁瘺、回腸-臍尿管瘺、回腸-膀胱瘺各1 例，其余均表現(xiàn)為腸內(nèi)瘺，7 例出現(xiàn)腹腔膿腫，由此可見CD 繼發(fā)腸內(nèi)瘺較腸外瘺更常見。在MSCT圖像上，膿腫通常表現(xiàn)為邊界模糊的團(tuán)塊狀低密度灶，增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為不規(guī)則環(huán)形或不均勻明顯強(qiáng)化。腸瘺表現(xiàn)為增厚的腸管壁之間或腸壁與鄰近臟器之間互相粘連、糾集，腸管之間的粘連可表現(xiàn)為花瓣樣或星狀改變［10］。腸道準(zhǔn)備充分的MSCTE 檢查可顯示瘺管或竇道的具體位置及數(shù)量，增強(qiáng)掃描呈條狀明顯強(qiáng)化影，部分瘺管內(nèi)可見積氣。腸瘺和膿腫的檢出有助于CD 的藥物治療及手術(shù)方式的選擇。

本組35 例中，5 例合并肛瘺或肛周膿腫，其年齡為17～32 歲，2 例為首發(fā)癥狀，可見此并發(fā)癥多發(fā)生在青壯年時期，其中1 例完善肛管MRI 檢查，顯示為高位復(fù)雜型肛瘺（圖12）。CD 合并肛瘺的具體發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能與潰瘍穿透直腸壁有關(guān)［11］。

3.4 CD 的鑒別診斷 CD 需與以下疾病進(jìn)行鑒別：①腸結(jié)核，多繼發(fā)于肺結(jié)核，中青年多見，病變主要發(fā)生于回盲部及鄰近結(jié)腸和回腸末端，腸結(jié)核的潰瘍多為環(huán)形，因此腸壁增厚表現(xiàn)為環(huán)形對稱性增厚，典型表現(xiàn)為向心性增厚，但由于腸結(jié)核的潰瘍特點(diǎn)，其增厚的腸壁黏膜常不光整，且增生型腸結(jié)核由于增生肉芽腫形成，導(dǎo)致腸黏膜凹凸不平；而CD 的潰瘍?yōu)轾Z口瘡樣或裂隙樣縱向潰瘍，由于縱向潰瘍被殘留區(qū)域的黏膜水腫分隔，形成鵝卵石樣表現(xiàn)，這是CD 較特征性的表現(xiàn)。腸結(jié)核病灶周圍可見增大的淋巴結(jié)，且淋巴結(jié)呈干酪樣壞死，故增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，這也是腸結(jié)核的一個特征性表現(xiàn)，可與CD 鑒別。腸結(jié)核也可出現(xiàn)腸周滲出、膿腫及腸瘺的表現(xiàn)，但發(fā)生率較CD 低［12］。②潰瘍性結(jié)腸炎，最先累及直腸，然后逆行向上累及乙狀結(jié)腸，通常小腸不受累，病變連續(xù)性分布；而CD 則以小腸受累為主且多呈跳躍式分布，可與之鑒別。潰瘍結(jié)腸炎的典型表現(xiàn)為腸壁連續(xù)性增厚，且呈環(huán)形增厚，病理變化多集中在黏膜層，部分可累及黏膜下層，增強(qiáng)掃描主要表現(xiàn)為黏膜層明顯強(qiáng)化，且腸壁厚度一般＜10 mm；而活動期CD 的病理變化則為腸壁全層炎癥，黏膜下水腫明顯，增強(qiáng)掃描多呈分層強(qiáng)化，且腸壁增厚程度一般較潰瘍性結(jié)腸炎明顯。嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎患者表現(xiàn)為腸壁增厚僵硬，腸腔變窄，結(jié)腸袋消失，呈鉛管征改變［13］。③小腸淋巴瘤，表現(xiàn)為小腸彌漫性增厚，增厚明顯，且范圍廣泛，增厚的腸壁呈輕中度均勻強(qiáng)化，增厚的腸壁相對柔軟，故繼發(fā)腸梗阻少見；病灶突破漿膜層時可見腸周滲出及淋巴結(jié)增大。

綜上所述，CD 是一種復(fù)雜、廣泛、可合并多種并發(fā)癥的疾病，MSCT 檢查可很好地顯示病變部位及腸壁和腸管外的改變，尤其是MSCTE 可有效評估腸道外并發(fā)癥，為臨床用藥或手術(shù)方式的選擇提供幫助。MSCT 對CD 及其腸道并發(fā)癥有重要的診斷價值，可作為CD 的首選影像學(xué)檢查方法。

圖6～12 CD 腸道并發(fā)癥CT 圖像 注：圖6 與圖5 為同一患者，回盲部腸壁增厚（短箭）并不全性腸梗阻，可見寬大氣液平面（三角箭）。圖7 患者，男，31 歲；病變處腸壁穿孔（短箭）并腹腔多發(fā)積氣。圖8 患者，女，22 歲；回腸-臍尿管瘺，可見瘺管（短箭）及臍尿管膿腫（三角箭）。圖9 患者，男，39 歲；回腸廣泛腸壁增厚，回腸-回腸內(nèi)瘺形成，腸管糾集，呈花瓣?duì)罡淖儯ǘ碳?。圖10 患者，男，31 歲；回腸病變與膀胱間形成內(nèi)瘺（短箭）。圖11 患者，男，47 歲；回腸-腹壁瘺，可見瘺管（短箭）及腹壁膿腫（三角箭）。圖12 患者，男，26 歲；CD 合并復(fù)雜性肛瘺、肛周膿腫，可見多個內(nèi)口（短箭）及左側(cè)肛周膿腫（三角箭）