經(jīng)皮骨水泥椎間盤成形術(shù)在老年性椎間盤突出癥中的應(yīng)用

楊光遠(yuǎn)，況 娟，李文革

（湖北省房縣人民醫(yī)院放射科，湖北 十堰 442100）

椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為臨床常見病，經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)、經(jīng)皮椎間盤消融術(shù)等已廣泛應(yīng)用于臨床，尤其對(duì)保守治療效果不佳、無法耐受或不愿接受外科手術(shù)的患者。老年性LDH 患者因椎間盤退變較重，僅行經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)或經(jīng)皮椎間盤消融術(shù)治療，常無法達(dá)到預(yù)期效果，甚至因椎間盤高度進(jìn)一步降低而導(dǎo)致癥狀加重。經(jīng)皮骨水泥椎間盤成形術(shù)（percutaneous cement discoplasty，PCD）將降低椎間盤內(nèi)壓力與維持椎間盤高度相結(jié)合，可針對(duì)老年性LDH 的特征進(jìn)行治療。筆者探討PCD 治療老年性LDH 的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年10 月至2021 年10 月收治的行PCD 的24 例老年LDH 患者的資料，其中男11 例，女13 例；年齡62～77 歲，平均（69.0±4.1）歲；共33 個(gè)椎間盤，其中T11～122 個(gè)、T12～L13 個(gè)、L2～33 個(gè)、L3～44 個(gè)、L4～512 個(gè)、L5～S19 個(gè)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：既往無腰椎手術(shù)史；均有腰痛伴/不伴下肢放射痛、直腿抬高試驗(yàn)陽性；MRI 及CT 示椎間盤突出、椎間盤退變（包括真空征、鄰近終板炎、手風(fēng)琴征、滑脫、施莫爾結(jié)節(jié)、椎間隙明顯變窄）；經(jīng)3 個(gè)月以上保守治療無效；不愿或不能耐受外科手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能障礙、嚴(yán)重凝血功能障礙、椎間盤感染、髓核脫出、椎體腫瘤、椎管腫瘤、骨性椎管明顯狹窄、椎弓峽部崩裂、嚴(yán)重藥物過敏史、嚴(yán)重全身性疾病。

1.3 儀器與方法 僅行PCD 治療18 例（27 個(gè)椎間盤）、經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）+PCD［經(jīng)皮椎間融合術(shù)（percutaneous cementinterbody fusion，PCIF）］［1］治療6 例（6 個(gè)椎間盤+鄰近上下椎體12 節(jié)）。使用GE IGS530 血管機(jī)，龍冠椎體成形術(shù)201 型穿刺針，2.5 mm×130 mm 帶鎖穿刺針，Heraeus Medical Gmbh公司生產(chǎn)的骨水泥，21 G 椎間盤消融，卡特醫(yī)用臭氧發(fā)生器。所有PCD 手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入放射醫(yī)師完成。術(shù)前完善常規(guī)檢查，術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征。所有患者均先行椎間盤臭氧消融，再行PCD，最后于椎間孔處行神經(jīng)根周圍臭氧消融及藥物阻滯。本研究為確保療效，均于PCD 前24 h 先行椎間盤臭氧消融+椎間盤利多卡因封閉試驗(yàn)，陽性者于次日行PCD 治療。

患者俯臥于導(dǎo)管床上，充分拉伸病變椎間隙、復(fù)位椎體滑脫的效果后開始操作。穿刺（左右）側(cè)別的選擇須兼顧椎間盤突出方向、臨床癥狀及操作安全性，于側(cè)后方入路：一般經(jīng)Kambin 安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤前中1/3 交界處（圖1）；存在椎體塌陷骨折者，經(jīng)椎弓根入路先入椎間盤，行PCD，后退針至椎體內(nèi)行PVP（圖2）。經(jīng)Kambin 安全三角區(qū)進(jìn)針者，先采用21 G 椎間盤穿刺針，棘突旁開距離5～9 cm（根據(jù)CT 表現(xiàn)確定），正側(cè)位透視下進(jìn)針（經(jīng)椎弓根入路者，直接采用椎體成形穿刺針，穿刺路徑為椎弓根-椎體-終板-椎間盤），入椎間盤前中1/3 交界處后，先注入碘海醇3～5 mL，行椎間盤造影，造影結(jié)束后抽盡對(duì)比劑，緩慢注入50%臭氧15～20 mL，反復(fù)抽吸、消融后，退出椎間盤融消針，沿同樣路徑（或適當(dāng)調(diào)整）引入椎體成形穿刺針（再次經(jīng)造影證實(shí)后，抽盡對(duì)比劑），根據(jù)造影表現(xiàn)，于透視下，緩慢注入稀糊期骨水泥，待骨水泥接近椎體后緣連線時(shí)，停止注射，一般推注阻力不大，當(dāng)阻力較大、填充還有欠缺時(shí)，一定要密切觀察走向，緩慢、謹(jǐn)慎施壓推注，避免骨水泥進(jìn)入突出椎間盤空腔內(nèi)。所有患者均于PCD后，經(jīng)椎體成形穿刺針或退出椎體成形穿刺針，另引入21 G 椎間盤消融針行椎間孔內(nèi)神經(jīng)根周圍臭氧消融、藥物阻滯（30%臭氧5～10 mL、曲胺奈德40 mg+維生素B121 mL+利多卡因3 mL）。術(shù)后患者臥床24 h，前6 h 保持俯臥位；術(shù)后1 周臥床休息，佩戴支具下床。

1.4 臨床評(píng)價(jià) 所有患者術(shù)后24 h、1 周及1、3、6 個(gè)月進(jìn)行隨訪，術(shù)后1 周、1 個(gè)月復(fù)查CT 或DR片。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analoggue scales，VAS）［2］、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）［3］及Macnab 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)前后患者疼痛改善等情況和對(duì)日常生活、工作影響的情況，評(píng)估項(xiàng)目包括：手術(shù)方式、手術(shù)成功率、并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、骨水泥注入量、骨水泥分布及椎間隙高度變化情況。其中椎間隙高度采用Farfan 測(cè)量法［4］；骨水泥分布情況評(píng)價(jià)借鑒何仕誠等［5］椎體骨水泥分布情況評(píng)價(jià)方法：骨水泥占整個(gè)椎間盤70%～100%為優(yōu)，50%～70%為良，＜50%為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。用或中位數(shù)表示描述性數(shù)據(jù)。比較手術(shù)前后VAS、ODI 評(píng)分變化，根據(jù)隨訪數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布行配對(duì)t 檢驗(yàn)或符號(hào)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，成功率100%。其中1 例于穿刺針進(jìn)入椎間盤邊緣時(shí)出現(xiàn)心率、血壓下降、大汗，考慮為迷走神經(jīng)反射，將穿刺針退至椎旁，吸氧、靜脈給予多巴胺0.2 g、阿托品0.3 mg，癥狀緩解后，完成手術(shù)。3 例PCD 術(shù)后2、3、6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生鄰近椎體壓縮性骨折，經(jīng)PVP 治療后癥狀緩解。所有患者均未發(fā)生骨水泥移位、碎裂、外漏現(xiàn)象，1 例骨泥形態(tài)較注射時(shí)縮小、變形，考慮是椎間盤內(nèi)對(duì)比劑遮蓋了骨水泥顯影，造成填充不充分。

骨水泥填充量：3.0～4.7 mL，平均（3.31±1.43）mL（不包括同時(shí)行PCIF 患者的椎體內(nèi)填充量）。骨水泥分布：優(yōu)15 例，良18 例，優(yōu)良率100.0%。椎間盤高度變化：術(shù)前椎間盤高度平均（8.43±1.74）mm，術(shù)后平均（12.91±2.31）mm，較術(shù)前明顯恢復(fù)（P＜0.05）。椎體滑脫變化：6 例伴椎體滑脫，術(shù)前椎體滑脫平均（6.11±1.82）mm，術(shù)后平均（4.21±1.31）mm，較術(shù)前明顯復(fù)位（P＜0.05），脊柱穩(wěn)定性明顯好轉(zhuǎn)。手術(shù)時(shí)間：25～51 min，平均（28.0±15.4）min，PCIF 治療患者明顯長(zhǎng)于僅行PCD 治療患者。

所有患者術(shù)后24 h、1 周及1、3、6 個(gè)月VAS 和ODI 評(píng)分均明顯低于術(shù)前（均P＜0.05，表1）。術(shù)后1 個(gè)月VAS 評(píng)分略有上升，之后保持平穩(wěn)狀態(tài)（圖3）；術(shù)后1～6 個(gè)月ODI 評(píng)分處于低水平波動(dòng)（圖4）。根據(jù)Macnab 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，33 例中，優(yōu)17 例，良5 例，可2 例，優(yōu)良率91.7%（22/24）。未發(fā)生神經(jīng)根及脊髓損傷等并發(fā)癥。

表1 介入術(shù)前術(shù)后VAS、ODI 評(píng)分情況（分，）

表1 介入術(shù)前術(shù)后VAS、ODI 評(píng)分情況（分，）

注：VAS，視覺摸擬評(píng)分法；ODI，功能障礙指數(shù)。

3 討論

隨著社會(huì)老齡化加重，老年性LDH 的有效治療尤顯重要［6］。目前，臨床廣泛應(yīng)用的經(jīng)皮椎間盤消融術(shù)（物理、化學(xué)）、經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)雖減容了椎間盤，減緩了椎間盤對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的機(jī)械壓力［7］，但無法解決因椎間盤高度降低導(dǎo)致的脊柱解剖及生理變化（如小關(guān)節(jié)紊亂、椎間孔容積縮小、韌帶松弛、脊柱不穩(wěn)等）引發(fā)的相應(yīng)病理改變及臨床癥狀，甚至加速小關(guān)節(jié)、椎間盤退變，進(jìn)一步加重患者腰腿疼痛癥狀［8-11］。

王曉東等［12］關(guān)于椎間盤高度與老年性腰腿疼痛的相關(guān)性研究提示，老年患者慢性腰痛ODI 評(píng)分與椎間盤高度具有顯著相關(guān)性。Akeda 等［13-14］對(duì)中老年人群長(zhǎng)期的流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤高度丟失的人群多伴椎小關(guān)節(jié)炎、下腰痛，且在60～69 及70～79 歲年齡段呈2、4 倍的高發(fā)病率。另有相關(guān)研究顯示，椎間盤高度下降超過40%，椎間盤高度與腰痛存在正相關(guān)性［15-17］。因此，老年性LDH 的治療只有兼顧椎間盤減容及椎間盤增高，才能達(dá)到預(yù)期療效。

PCD 由Varga 等［18］于2015 年首次命名，并報(bào)道了其治療頑固性、機(jī)械性腰痛和椎間盤真空征患者的有效性和安全性。吳春根等采用PCIF、PCD 用于治療老年椎間盤突出癥［5］，劉鶴飛等［19］報(bào)道了經(jīng)皮骨水泥椎間融合術(shù)在椎體轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用研究，并取得了良好的效果。本研究6 例采用PCIF、18 例（27 個(gè)椎間盤）采用PCD，在術(shù)后1 d 至6 個(gè)月的隨訪期內(nèi)，Macnab 療效評(píng)定總體優(yōu)良率為91.7%，高于文獻(xiàn)［5］報(bào)道；VAS 評(píng)分從術(shù)前的（7.11±1.72）分降至術(shù)后1 周的（3.14±1.54）分、術(shù)后6 個(gè)月的（3.62±1.51）分，與文獻(xiàn)［5］報(bào)道結(jié)果相似。

3.1 PCD 的手術(shù)機(jī)制 PCD 是通過向退變椎間盤內(nèi)注入骨水泥重塑椎間盤，增加椎間盤高度，使坍塌、外膨的纖維環(huán)繃緊、向心性回收，減輕椎間盤對(duì)周圍結(jié)構(gòu)的機(jī)械性壓迫及椎間關(guān)節(jié)負(fù)荷，繃緊松弛的韌帶，加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，增加椎間孔、椎管的有效容積；再者，骨水泥凝固過程中的熱效應(yīng)及氣體的釋放，能達(dá)到一定消炎、毀損末梢神經(jīng)的功效，從而減輕疼痛，產(chǎn)生綜合療效。但PCD 術(shù)后會(huì)損失一定的椎間活動(dòng)度。相關(guān)研究認(rèn)為，PCD 術(shù)后存在鄰近椎體骨折和終板炎的風(fēng)險(xiǎn)，但PCIF 的VAS、ODI 中遠(yuǎn)期評(píng)分均低于PCD［5］；本組使用PCIF 方案的患者均為選擇性病例，無法對(duì)比。

3.2 PCD 的手術(shù)穿刺路徑 田慶華等［1，20］認(rèn)為L(zhǎng)5～S1椎間盤應(yīng)經(jīng)S1椎弓根穿刺，經(jīng)S1終板入椎間盤，其他平面椎間盤采用經(jīng)Kambin 安全三角路徑。本組采用經(jīng)Kambin 安全三角（27/33）、椎弓根-椎體終板-椎間盤（6/33）路徑，經(jīng)椎弓根路徑者均非L5～S1平面。本研究認(rèn)為，伴鄰近椎體骨折，同時(shí)行PVP治療者宜采用經(jīng)椎弓根入路；L5～S1椎間盤穿刺若受髂骨阻礙，亦可采用經(jīng)S1椎弓根入路；其余采用經(jīng)Kambin 安全三角路徑較合理。

3.3 椎間盤減容 田慶華等［5］在PCD 灌注骨水泥前采用經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)，王瑩瑩等［21］采用臭氧消融，Varga 等［18］采用直接骨水泥灌注，本組病例全部采用臭氧消融。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)均傾向于在椎間盤減容術(shù)后，再行骨水泥灌注，認(rèn)為這樣更具合理性與安全性，臭氧兼有消炎作用，能更好預(yù)防椎間盤感染，但與經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)相比，可能存在減容欠充分的不足，目前尚缺乏相關(guān)對(duì)比研究。

3.4 骨水泥的灌注時(shí)機(jī)及灌注量 田慶華等［1］選擇黏稠期灌注骨水泥，孔亮等［22］認(rèn)為牙膏期以2 mL/min流率在透視監(jiān)視下緩慢灌注骨水泥為宜。筆者認(rèn)為牙膏期骨水泥灌注對(duì)椎間盤塑形及安全性更好，應(yīng)由前向后填充，以不超過椎體后緣延長(zhǎng)線為原則。注射前應(yīng)盡量回收椎間盤內(nèi)對(duì)比劑，以免影響對(duì)骨水泥分布的觀察。本組1 例因?qū)Ρ葎┯绊懝撬囡@影致充填不充分，但療效基本滿意。骨水泥灌注量Varga 等［18］報(bào)道為3～5 mL、Chen 等［20］報(bào)道為5～6 mL、田慶華等［1］報(bào)道為1～6 mL，本組為3.0～4.7 mL，與文獻(xiàn)相比，灌注量偏低，是否與臭氧消融不充分有關(guān)、灌注量與療效之間的關(guān)系等需進(jìn)一步研究。

3.5 PCD 治療的適應(yīng)證與禁忌證 Varga 等［18］建議椎間不穩(wěn)伴椎間盤真空征、椎間孔狹窄者不宜行開放手術(shù)；Camino 團(tuán)隊(duì)建議，年齡＞75 歲、機(jī)械性腰痛、手風(fēng)琴征、椎間盤真空征、退行性椎體滑脫，以及僅存在椎間盤真空征不是PCD 的適應(yīng)證（因?yàn)榇蠖鄶?shù)無癥狀）［23］。Tian 等［24］應(yīng)用PCD 治療7 例癥狀性老年性LDH 伴終板Modic Ⅰ型改變患者也取得良好療效。Varga 團(tuán)隊(duì)回顧性研究提出，PCD 是嚴(yán)重椎間盤退變引起軸性腰痛和功能障礙的有效微創(chuàng)治療方法［25］。田慶華等［1］關(guān)于PCIF 與PCD 療效的對(duì)比研究選擇標(biāo)準(zhǔn)為年齡61～86 歲，LDH 伴椎間盤嚴(yán)重退行性變。本研究入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡60 歲以上，椎間盤明顯退變、伴真空征及椎間不穩(wěn)、或伴施莫爾結(jié)節(jié)的軸性腰痛（或伴腿痛）并功能障礙，或機(jī)械性腰痛，腰椎動(dòng)力位X 線片顯示手風(fēng)琴征和/或椎間不穩(wěn)征象。由此可見，老年性機(jī)械性、軸性腰腿疼痛患者，影像學(xué)提示椎間盤嚴(yán)重退變，伴手風(fēng)琴征或椎間不穩(wěn)，是目前多數(shù)學(xué)者取得共識(shí)的適應(yīng)證。少數(shù)學(xué)者將經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)聯(lián)合PCD 應(yīng)用于癥狀性老年LDH 伴終板Modic Ⅰ型改變患者的治療［24］。Camino等［23］研究認(rèn)為，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥與肥胖是PCD 的相對(duì)禁忌證，有并發(fā)鄰近椎體骨折可能；嚴(yán)重脊柱畸形因PCD 無法達(dá)到恢復(fù)脊柱畸形的目的，無法應(yīng)用于嚴(yán)重脊柱畸形患者；感染與腫瘤為絕對(duì)禁忌證。劉鶴飛等［19］將PCIF 用于椎體轉(zhuǎn)移瘤的治療也取得了滿意的效果，因此應(yīng)根據(jù)具體情況、充分評(píng)估，PVP與PCD 相結(jié)合可擴(kuò)大適應(yīng)證范圍。

圖1，2 行經(jīng)皮骨水泥椎間盤成形術(shù)（PCD）患者影像圖片 注：圖1 患者，男，67 歲，機(jī)械性腰痛并右下肢放射痛1 年余，經(jīng)反復(fù)保守治療效果不明顯。腰椎骨質(zhì)增生，L2～3、L3～4 椎間隙變窄，L2～3 向后滑脫（圖1a）；21 G 細(xì)針行椎間盤造影、消融（圖1b）；椎體成形針向L3～4 椎間盤注入骨水泥（圖1c）；同樣方法，行L2～3 椎間盤PCD 治療（圖1d）；L2～3、L3～4 椎間盤PCD 結(jié)束X 線表現(xiàn)（圖1e，1f）。圖2 患者，男，71 歲，腰痛6 個(gè)月余，加重1 個(gè)月。L1 椎體骨折、塌陷，T12～L1 椎間盤真空征（圖2a）；經(jīng)L1 椎弓根入路穿刺T12～L1 椎間盤，經(jīng)消融后注入骨水泥（圖2b）；將穿刺針從椎間盤撤出，直接送入L1 椎體，注入骨水泥（圖2c）；經(jīng)椎弓根入路，行T12 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（圖2d）；T12～L1 PCD+T12、L1經(jīng)皮椎體成形術(shù)結(jié)束X線表現(xiàn)（圖2e）圖3，4 患者手術(shù)前后視覺模擬評(píng)分法（VAS）和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分變化圖 注：所有患者術(shù)后24 h、1 周及1、3、6 個(gè)月VAS 和ODI 評(píng)分均明顯低于術(shù)前，VAS 評(píng)分于術(shù)后1 個(gè)月略有上升，之后保持平穩(wěn)；ODI 評(píng)分于術(shù)后1～6 個(gè)月處于低水平波動(dòng)

3.6 PCD 的并發(fā)癥 相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為，PCD 并發(fā)癥與PVP、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）類似，主要有脊柱感染、一過性疼痛加重、鄰近組織/器官損傷、神經(jīng)根損傷、脊髓壓迫與損傷、肺栓塞、出血、骨水泥滲漏及過敏等［22］。Varga 等［25］回顧分析28 例（112 節(jié)椎間盤）PCD 治療嚴(yán)重腰椎間盤退變引起的軸性腰痛和功能障礙的臨床資料，隨訪6 個(gè)月無明顯并發(fā)癥發(fā)生。Tian 等［24］在7 例癥狀性LDH 伴終板Modic Ⅰ型改變患者PCD 中，1 例骨水泥經(jīng)穿刺通道滲漏伴輕微腰痛，24 h 后緩解，無其他并發(fā)癥。Camino 等［26］回顧性研究54 例行PCD 治療患者，2 例骨水泥滲漏，1 例深部感染，1 例鄰近椎體骨折。田慶華等［1］報(bào)道8 例PCD 術(shù)后1、5 個(gè)月發(fā)生鄰近椎體骨折2 例，認(rèn)為骨折與PCD 術(shù)相關(guān)。本研究3 例分別于術(shù)后2、3、6 個(gè)月發(fā)生鄰近椎體骨折，經(jīng)PVP 治療后癥狀緩解。Camino等［26］認(rèn)為，PCD 術(shù)后鄰近椎體骨折較少發(fā)生，與嚴(yán)重椎間盤退變伴手風(fēng)琴征患者存在的軟骨下骨硬化有關(guān)，因此，PCD 術(shù)后并發(fā)鄰近椎體骨折有待進(jìn)一步觀察研究。本研究認(rèn)為，椎間盤造影表現(xiàn)能預(yù)估骨水泥的分布及注射壓力，對(duì)骨水泥的注射具有重要的指導(dǎo)意義，是預(yù)防骨水泥滲漏、異常填充的重要步驟。本研究1 例骨水泥填充入椎間盤突出部分腔隙內(nèi)、對(duì)比劑影響骨水泥顯影，造成充填不充分，雖無明顯不良反應(yīng)，但應(yīng)避免。

本研究不足之處：①例數(shù)相對(duì)較少，缺乏中長(zhǎng)期觀察研究；②沒有對(duì)比研究PCD 術(shù)后行神經(jīng)根周圍消融及阻滯的必要性。

綜上所述，PCD 是治療老年性LDH 引起的嚴(yán)重機(jī)械性、軸性腰腿痛，以及影像學(xué)伴手風(fēng)琴征和/或椎間不穩(wěn)患者的首選方法，其并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床應(yīng)用，PCIF 也是伴鄰近椎體骨質(zhì)疏松及骨折患者的可選方案。