高分辨率MRI 聯(lián)合動態(tài)增強掃描對老年直腸癌術前T、N 分期的診斷價值

陳 鷹，王貴良，馬 榮，李繼榮，曾禹莉

（湖南省人民醫(yī)院放射科，湖南 長沙 410016）

直腸癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，老年患者是發(fā)病主要人群［1-2］。準確的分期評估可為直腸癌患者選擇精準、個性化的治療方案奠定基礎，為治療贏得時間，從而改善預后?！吨袊Y直腸癌診療規(guī)范》中指出MRI 應作為直腸癌的常規(guī)檢查項目［3］，其中高分辨率MRI 對直腸壁及其周邊情況的顯示有一定優(yōu)勢，可指導外科手術確定切除范圍。MRI 動態(tài)增強掃描作為常規(guī)MRI 平掃的有利補充，可清晰顯示病灶與腸壁間關系、周邊血管及器官等情況，為T、N 分期（T 分期指腫瘤侵犯深度；N 分期指有無淋巴結轉移，需結合淋巴結邊緣、形態(tài)、內部信號特征）評估提供幫助。本研究旨在探討高分辨率MRI 平掃聯(lián)合動態(tài)增強掃描在老年直腸癌術前T、N 分期中的臨床價值，以指導臨床制訂精準、個體化治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準。收集我院2021 年1—10 月經(jīng)病理證實、術前未行任何治療的80 例老年直腸癌患者為研究對象，其中男49 例，女31 例；年齡60～84 歲，平均（67.2±7.5）歲；以大便次數(shù)增多、性狀改變、便血為主要臨床表現(xiàn)。80 例患者中，上、中、下段直腸癌例數(shù)分別為13 例（16.25%）、33 例（41.25%）、34 例（42.50%）。組織病理類型：腺癌普通型77 例（96.25%），腺癌特殊型（黏液腺癌）3 例（3.75%）；病理類型：潰瘍型66 例（82.50%），隆起型14 例（17.50%）。

1.2 儀器與方法 采用Siemens 3.0 T MRI 掃描儀，相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位，頭先進。掃描序列為矢狀位T2WI，橫軸位T1WI、T2WI，低位直腸癌加掃冠狀位T2WI、T2WI FSE。動態(tài)增強掃描：先掃軸位蒙片，后采用Gd-DTPA 經(jīng)肘靜脈快速團注，流率2 mL/s，劑量0.2 mmol/kg 體質量，掃描10 期，每期9 s，延遲期加掃冠狀位及矢狀位。高分辨率MRI 具體掃描序列及參數(shù)見表1。

表1 高分辨率MRI 掃描序列及參數(shù)

1.3 圖像分析及觀察指標 將MRI 圖像傳輸至閱圖工作站，由2 名高級職稱醫(yī)師對掃描結果行T、N分期，如有爭議，與第3 位醫(yī)師共同協(xié)商達成一致。直腸癌T、N 分期參照美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）第8 版結直腸癌分期系統(tǒng)更新解讀及DISTANCE 評估方法［4-5］：①T 分期。T1期，腫瘤侵犯黏膜下層；T2期，腫瘤侵犯至固有肌層，但未穿透漿膜層；T3期，腫瘤穿透漿膜層達直腸周圍系膜脂肪內；T4期，腫瘤累及腹膜結構或器官。②N 分期。N0期，無區(qū)域淋巴結轉移；N1期，1～3 個區(qū)域內淋巴結轉移；N2期，≥4 個腸周淋巴結轉移灶。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 25.0 軟件，計算高分辨率MRI 聯(lián)合動態(tài)增強掃描對T、N 分期的診斷準確率、特異度、敏感度、陽性預測值和陰性預測值。MRI 分期與病理分期結果行Kappa 一致性檢驗：0.8≤K＜1.0 為一致性很強，0.6≤K＜0.8 為一致性較強，0.4≤K＜0.6 為一致性中等，0.2≤K＜0.4 為一致性一般，K＜0.2 為一致性較差。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 高分辨率MRI 聯(lián)合動態(tài)增強掃描的T 分期與病理T 分期對比及診斷效能（表2，3）80 例病理診斷示：T1期4 例，T2期13 例，T3期52 例，T4期11 例，高分辨率MRI 聯(lián)合動態(tài)增強掃描共準確診斷67 例，準確率為83.75%；錯誤診斷13 例，其中過度診斷9 例（1 例T1期誤診為T2期，5 例T2期誤診為T3期，3 例T3期誤診為T4期），4 例診斷分期過低（3 例T3期誤診為T2期，1 例T4期誤診為T3期）。高分辨率MRI 聯(lián)合動態(tài)增強掃描的T 分期與病理分期一致性很強（K=0.83，P＜0.001）。

表2 80 例老年直腸癌患者高分辨率MRI 聯(lián)合動態(tài)增強掃描術前T 分期與病理分期對比 例

表3 高分辨率MRI 聯(lián)合動態(tài)增強掃描對80 例老年直腸癌術前T 分期的診斷效能 %（例/例）

2.2 高分辨率MRI 聯(lián)合動態(tài)增強掃描N 分期與病理N 分期對比及診斷效能（表4，5）80 例病理診斷示：N0期44 例，N1期24 例，N2期12 例。高分辨率MRI 聯(lián)合動態(tài)增強掃描準確診斷43 例，準確率為53.75%；錯誤診斷37 例，其中過度診斷29 例（12 例N0期誤診為N1期，8 例N0期誤診為N2期，9 例N1期誤診為N2期），8 例診斷分期過低（5 例N1期誤診為N0期，3 例N2期誤診為N1期）。高分辨率MRI 聯(lián)合動態(tài)增強掃描N 分期與病理N 分期一致性中等（K=0.44，P＜0.001）。

表4 80 例老年直腸癌高分辨率MRI 聯(lián)合動態(tài)增強掃描術前N 分期與病理分期對比 例

表5 高分辨率MRI 聯(lián)合動態(tài)增強掃描對80 例老年直腸癌術前N 分期的診斷效能 %（例/例）

正常直腸、直腸癌的高分辨率MRI 與動態(tài)增強掃描圖像見圖1～3。

圖1 正常直腸高分辨率MRI 與動態(tài)增強掃描圖像 注：患者，女，63 歲。圖1a 為高分辨率MRI 軸位T2WI，示正常直腸壁黏膜層（a）、固有肌層（b）、直腸系膜筋膜呈低信號（c），黏膜下層（d）、直腸系膜呈高信號（e）；圖1b 為動態(tài)增強掃描軸位，示直腸壁（紅箭）及周圍血管（黑箭）強化情況圖2，3 直腸癌高分辨率MRI 與動態(tài)增強掃描圖像 注：圖2 為診斷正確病例，患者，男，67 歲，MRI 與病理均診斷T3N1。T2WI 示直腸系膜筋膜內腫大淋巴結，邊緣不規(guī)則（圖2a）；動態(tài)增強掃描示淋巴結較均勻強化（紅箭），且清晰顯示病灶突破腸壁固有肌層后侵入直腸系膜內（圖2b）。圖3 為誤診病例，患者，男，71 歲，MRI 診斷為T3 期，病理診斷為T2 期。T2WI 軸位（圖3a）及動態(tài)增強掃描（圖3b）清晰顯示病灶處周圍直腸系膜內見反應性索條及毛刺（箭頭）

3 討論

高分辨率MRI 是在縮小視野、提高空間分辨力及薄層掃描的條件下清晰觀察直腸及周邊。T1WI 顯示正常直腸壁為均勻環(huán)形低信號，直腸系膜呈高信號；T2WI 尤為重要，可清晰顯示直腸壁各層結構，黏膜層、固有肌層、直腸系膜筋膜T2WI 呈低信號，黏膜下層、直腸系膜T2WI 呈高信號，形成鮮明的高、低信號對比，為腫瘤侵犯直腸壁范圍并界定術前分期奠定重要基礎［6-7］。動態(tài)增強掃描在直腸癌術前分期中起輔助作用，能反映腫瘤的血供情況，也為腫瘤是否進一步侵犯直腸肌層、周圍血管、器官提供重要參考［8］。直腸癌高分辨率MRI 一般表現(xiàn)為病灶處管壁僵硬、蠕動消失，管腔變窄，以及管壁不同程度局限性、彌漫性增厚，T1WI 呈等、稍低信號，T2WI 呈高、稍高信號，動態(tài)增強掃描呈不均勻強化。

本研究中，1 例T1期過度診斷為T2期，病灶與鄰近腸壁肌層關系緊密，環(huán)形低信號連續(xù)性不完整，導致過度診斷。MRI 鑒別T1、T2期直腸癌有一定局限性；動態(tài)增強掃描可顯示血供豐富并連續(xù)強化的黏膜下層，黏膜下層強化帶連續(xù)顯示提示病灶為T1期，強化帶不完整則提示腫瘤侵犯至固有肌層，病灶已進入T2期［9］，故動態(tài)增強掃描成為直腸癌T1、T2期鑒別的有利補充。過度診斷9 例中，5 例T2期誤診為T3期，均發(fā)現(xiàn)高信號周圍直腸系膜內有腫瘤相似的索條狀、毛刺狀低信號，但病理結果示為炎癥反應或纖維化所致，與Manikis 等［10］研究結果一致。AJCC指南提出，直腸癌T2與T3期治療方法不同，T2期采用直腸全系膜切除術，T3期則主張采用新輔助放化療使病灶縮小后再行手術治療［4］。因此，準確診斷T2、T3期，可為臨床醫(yī)師制訂個性化治療方案提供重要依據(jù)。謝偉等［11-13］研究顯示，可通過直腸系膜內壁外索條的形狀、邊緣及強化方式幫助鑒別，粗短索條、邊緣欠光滑、無或輕度強化提示腫瘤浸潤；邊緣光滑、明顯強化、細長索條則提示炎性纖維增生、血管擴張。動態(tài)增強掃描示直腸肌層呈點線樣、不均勻強化灶，肌層與周圍脂肪交界面消失，提示病灶已進入T3期，可為鑒別T2、T3期診斷提供補充。另外，王錚等［14-15］指出，直腸癌腫瘤細胞明顯增多、細胞外間隙縮小，自由水分子擴散受限，DWI 呈高信號；而纖維炎癥反應的條索灶，因細胞水腫導致細胞外間隙增大，自由水分子增加并運動范圍擴大，DWI 呈低信號，因此DWI 也可幫助臨床T2、T3期的診斷。另3 例T3期過度診斷為T4期，圖像顯示病灶邊緣不光整、毛糙、存在纖維索條，且與腹膜或毗鄰器官分界不清，從而導致T3分期診斷過度。本組MRI 術前T 分期診斷正確67 例，診斷準確率為83.75%，與病理分期一致性很強（K=0.83），與宇文謙等［16-19］報道一致。

直腸癌區(qū)域淋巴結轉移是直腸癌患者預后的獨立危險因素，N 分期越高，術后復發(fā)率也越提高，且分期不同，治療方案也存在差異；MRI 對直腸癌N 分期的診斷準確率比T 分期低［19］。臨床對直腸癌N 分期的判定存在較大爭議，現(xiàn)階段MRI 診斷N 分期無統(tǒng)一標準，文獻報道可根據(jù)淋巴結短徑≥5 mm、正常淋巴結形態(tài)消失、邊緣不清晰、信號不均勻/混雜、增強掃描呈不均勻強化等特點評估周圍淋巴結是否有轉移［20］。本組MRI 術前N 分期準確率為53.75%，與病理結果N 分期一致性中等（K=0.44），與萬麗娟等［21］研究結果一致。本組MRI 對N0、N1期特異度較高，敏感度較低，原因可能是高分辨率MRI 無法準確區(qū)分轉移性淋巴結與增生性淋巴結，從而低估了N 分期［22-23］；另外，本研究在評價N 分期時，未采用軸位T2WI 脂肪抑制序列也可能是導致MRI 術前N分期與病理結果有差異的原因。Song 等［24］研究認為，矢狀位T2WI 脂肪抑制序列顯示直腸癌淋巴結侵犯性能較好，反應性、轉移性淋巴結呈高信號，周圍脂肪抑制后呈低信號，其敏感度、特異度分別為68.75%、72.73%。Wei 等［25］研究認為，動態(tài)增強掃描可提高MRI 診斷淋巴結是否受累的特異度，且特異度從82.00%升至97.00%。此外，在評價直腸癌患者新輔助治療療效中，通過MRI 動態(tài)增強掃描半定量參數(shù)可無創(chuàng)預測直腸癌化療后的病理完全緩解狀態(tài)。

本研究不足之處在于T1、T4期例數(shù)較少，因研究對象是老年患者，臨床癥狀常被忽視且就醫(yī)時間較晚，故病灶處于T1期時不易被發(fā)現(xiàn)；T4期多數(shù)選擇術前新輔助治療而非手術的患者?？傊叻直媛蔒RI 能清晰區(qū)分正常直腸壁各層結構、腫瘤與腸管壁各層結構，以及與周圍結構的關系；動態(tài)增強掃描可觀察病灶血管、周圍血管受侵、淋巴結受累特性等情況；兩者聯(lián)合對老年直腸癌患者的T 分期準確率很高，能為個性化治療方案的制訂提供依據(jù)。