帕瑞昔布鈉預(yù)處理聯(lián)合超聲引導(dǎo)下多點髂筋膜間隙阻滯在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

谷 康 周麗珍 羅 俊 王文偉

1.臺州市第一人民醫(yī)院麻醉科，浙江臺州 318020；2.浙江省臺州醫(yī)院兒內(nèi)科，浙江臺州 317000

隨著人口老齡化不斷加劇，股骨頭骨折或壞死病例隨之增多，極大影響患者的生存質(zhì)量甚至生命安全[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是提升此類患者生活質(zhì)量、降低其死亡風(fēng)險的重要術(shù)式[2]。但因老年患者基礎(chǔ)疾病較多，身體狀況及機體代謝特點使得手術(shù)耐受較差，故對麻醉的要求較高[3]。帕瑞昔布鈉是一種非甾體抗炎藥，它在降低炎癥反應(yīng)和減輕術(shù)后疼痛方面效果顯著[4]，近年來被廣泛應(yīng)用于超前鎮(zhèn)痛。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯具可視、實時、成功率高等優(yōu)點，是臨床常用的麻醉方式之一。髂筋膜間隙阻滯（fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB）可有效阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，用于髖部及股骨手術(shù)均有較好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果[5]。研究指出，應(yīng)用阻力消失法行FICB 多點神經(jīng)阻滯起效更迅速，神經(jīng)阻滯成功率更高[6]。本研究擬通過前瞻性病例對照研究分析帕瑞昔布鈉預(yù)處理聯(lián)合超聲引導(dǎo)下多點FICB 在老年THA 中的應(yīng)用效果，以期為老年THA 的麻醉方案提供循證依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年5 月在臺州市第一人民醫(yī)院接受擇期THA 的老年患者134 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合手術(shù)指征且接受擇期THA；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級[7]；③年齡≥60 歲；④均為單側(cè)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并出血性疾病或凝血功能異常者；②合并嚴(yán)重肝腎功能異常；③合并穿刺部位感染或其他感染性疾??；④合并難以控制的高血壓或糖尿病。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各67 例。觀察組患者男37 例，女30 例；年齡60～71 歲，平均（65.01±1.48）歲；身高（167.82±6.25）cm，體重（66.56±7.14）kg；ASA 分級Ⅰ級25 例，Ⅱ級42 例。對照組患者男37例，女30 例；年齡60～72 歲，平均（64.97±2.02）歲；身高（168.14±6.00）cm，體重（66.70±6.98）kg；ASA 分級Ⅰ級30 例，Ⅱ級37 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)臺州市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批件號：2020–KY028–01），所有患者均了解研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

對照組患者入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)面罩吸氧，麻醉前20min 接受單點FICB，患者取仰臥位，髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)間作一連線，自中外1/3 交界處向尾端旁開2cm 作為進(jìn)針點。二維便攜超聲儀（美國Sonosite 公司，10～12MHz 線陣高頻探頭）定位，確認(rèn)髂筋膜位置后，穿刺點消毒鋪巾，2%利多卡因（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H61020714，生產(chǎn)單位：西安迪賽生物藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：5ml∶0.1g）2.5ml 進(jìn)行穿刺點局部浸潤麻醉，應(yīng)用平面外技術(shù)，使用50mm 短斜面穿刺針穿刺，穿刺針平行于超聲探頭45°緩慢進(jìn)針，針尖穿過髂筋膜后回抽無血，注射0.5%羅哌卡因（注冊證號：國藥準(zhǔn)字H20060137，生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：10ml∶100mg）+2.5mg 地塞米松（注冊證號：國藥準(zhǔn)字H42020763，生產(chǎn)單位：湖北潛江制藥股份有限公司，規(guī)格：1ml∶5mg）共30ml。

觀察組患者入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)面罩吸氧，接受帕瑞昔布鈉預(yù)處理聯(lián)合多點FICB。麻醉誘導(dǎo)前15～20min 靜脈予40mg 帕瑞昔布鈉注射液（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20193247，生產(chǎn)單位：峨眉山通惠制藥有限公司，規(guī)格：40mg）。超聲探查、消毒、鋪巾、穿刺點局部浸潤麻醉同對照組，使用50mm 短斜面穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺針與肢體遠(yuǎn)端皮膚水平面成60°，分別與探頭平面成150°、90°、30°穿刺。針尖穿過髂筋膜后回抽無血，在每個角度注射 0.5%羅哌卡因+2.5mg 地塞米松各10ml，共計30ml。

兩組患者在麻醉結(jié)束后15min 內(nèi)，按3min/次的頻率測試股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)支配皮膚區(qū)域的針刺痛覺是否消失，而后按5min/次的頻率測試上述神經(jīng)阻滯效果直至手術(shù)操作完成后30min。兩組患者在退出穿刺針時置入2cm 導(dǎo)管于髂筋膜腔隙中并固定，術(shù)后將患者自控鎮(zhèn)痛（patient–controlled analgesia，PCA）泵接入留置導(dǎo)管，1%羅哌卡因20ml聯(lián)合舒芬太尼1.5μg/kg 加入0.9%氯化鈉配至100ml，基礎(chǔ)劑量為2～3ml/h，自控鎮(zhèn)痛3～5ml/次，指導(dǎo)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛操作。兩組患者的麻醉由同一麻醉醫(yī)生完成，測試由不參與麻醉的醫(yī)生實施。

1.3 評價指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)時間、股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯起效時間。觀察并驗證注藥30min 后股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股神經(jīng)阻滯成功率。分別檢測兩組患者阻滯后10min（T0）、手術(shù)切皮時（T1）、手術(shù)擴髓時（T2）、假體植入時（T3）、切口縫合時（T4）、入復(fù)蘇室后（T5）的平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）、心率、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）。采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行評價，分別記錄術(shù)后2h、6h、12h、24h 的VAS 評分。當(dāng)術(shù)中血壓下降超過基礎(chǔ)血壓的30%，使用麻黃堿5～20mg 升壓；當(dāng)術(shù)中血壓上升超過基礎(chǔ)血壓的30%，使用尼卡地平2mg+5.0%葡萄糖溶液20ml 靜脈推注降壓；記錄術(shù)中尼卡地平、麻黃堿用量及術(shù)后24h 患者PCA 用量。統(tǒng)計兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐及頭痛等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點的計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD–t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]描述，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間、感覺阻滯起效時間比較

兩組患者的手術(shù)時間、股神經(jīng)阻滯起效時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者的股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯起效時間均顯著短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)時間和感覺阻滯起效時間比較（，min）

表1 兩組患者的手術(shù)時間和感覺阻滯起效時間比較（，min）

2.2 兩組患者注藥30min 后的神經(jīng)阻滯成功率比較

兩組患者的股神經(jīng)阻滯成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者的股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)阻滯成功率均顯著高于對照組，見表2。

表2 兩組患者注藥30min 后的神經(jīng)阻滯成功率比較[n（%）]

2.3 兩組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者M(jìn)AP、心率的組間、時間及交互效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（MAP：F=37.852、39.887、45.336，均P＜0.001；心率：F=42.617、32.685、49.814，均P＜0.001），但兩組患者SpO2的組間、時間、交互效應(yīng)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.174、2.094、5.087，均P＞0.05）。兩組患者各時間點的SpO2與本組T0 比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者T3、T4 時間點的MAP 顯著高于T0（P＜0.05）；對照組患者T1、T2、T3、T4 時間點的MAP 及T1、T2、T3、T5 時間點的心率與本組T0 時間點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者T1、T2、T3、T4、T5 時間點的MAP 均顯著低于對照組，T2、T3、T4、T5 時間點的心率均顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者各時間點的血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者各時間點的血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：與同期觀察組比較，*P＜0.05；與本組T0 時間點比較，#P＜0.05；1mmHg=0.133kPa

2.4 兩組患者的術(shù)后VAS 評分比較

兩組患者術(shù)后VAS 評分的組間、時間及交互效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F=47.358、33.614、40.587，均P＜0.001）；觀察組患者術(shù)后2h、6h、12h、24h 的VAS 評分均顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后VAS 評分比較（，分）

表4 兩組患者的術(shù)后VAS 評分比較（，分）

2.5 兩組患者的術(shù)中尼卡地平、麻黃堿用量及術(shù)后24h PCA 用量比較

觀察組患者的術(shù)中尼卡地平、麻黃堿用量及術(shù)后24h PCA 用量均顯著低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者的術(shù)中尼卡地平、麻黃堿用量及術(shù)后24h PCA 用量比較（）

表5 兩組患者的術(shù)中尼卡地平、麻黃堿用量及術(shù)后24h PCA 用量比較（）

2.6 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者圍手術(shù)期均無死亡病例。術(shù)后，觀察組患者惡心嘔吐11 例，頭痛7 例，對照組患者惡心嘔吐12 例，頭痛6 例，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.026、0.085，P=0.310、0.770）。

3 討論

超前鎮(zhèn)痛模式是指將鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用于圍手術(shù)期早期，通過阻止中樞及外周神經(jīng)敏感化以達(dá)到降低機體疼痛程度的目的[9]。近年來，因其療效確切被廣泛用于骨科手術(shù)[10,11]。帕瑞昔布鈉通過高選擇性的抑制環(huán)氧合酶–2，阻斷前列腺素的合成與釋放，在外周及中樞型鎮(zhèn)痛中發(fā)揮重要作用[12]，且對腎功能及消化系統(tǒng)的損害較小，是超前鎮(zhèn)痛的常用藥物。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯操作簡單、安全性良好，神經(jīng)阻滯效果確切，在老年尤其是高齡、危重患者中應(yīng)用廣泛[13]。超聲引導(dǎo)下FICB 操作簡單、定位明確，仰臥位即可操作，并能同時阻滯股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，用于THA 圍手術(shù)期具有良好的鎮(zhèn)痛效果。髂筋膜間隙是一個潛在的腔隙，髂筋膜間隙腹側(cè)面由闊筋膜、髂筋膜覆蓋，當(dāng)穿刺針穿過這兩層筋膜后便可出現(xiàn)明顯的落空感，穿刺針即進(jìn)入髂筋膜間隙。但因髂筋膜間隙范圍較廣，單點神經(jīng)阻滯存在一定阻滯失敗率，加之不同研究所使用的阻滯成功標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同，不同研究報道的髂筋膜間隙阻滯成功率存在差異[14]，這也是FICB 臨床應(yīng)用受限的重要原因之一。

本研究顯示，兩組患者的股神經(jīng)阻滯起效時間、注藥30min 后股神經(jīng)阻滯成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組患者股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的阻滯起效時間更短，阻滯成功率更高。說明與單靶點注射相比，多靶點注射可明顯提升FICB 神經(jīng)阻滯成功率及神經(jīng)阻滯起效時間[15]。究其原因，髂筋膜間隙范圍較廣，單點神經(jīng)阻滯存在一定比例的阻滯失敗現(xiàn)象，而多點神經(jīng)阻滯可從不同角度進(jìn)針，從而獲得更佳的神經(jīng)阻滯效果，且局部麻醉藥擴散范圍大、速度更快，明顯縮短神經(jīng)阻滯起效時間[16]。

本研究顯示，對接受超聲引導(dǎo)下FICB 的老年THA 患者而言，無論接受單點或多點神經(jīng)阻滯，對SpO2的影響均不大；手術(shù)切皮時、手術(shù)擴髓時、假體植入時、切口縫合時、入復(fù)蘇室后兩組患者的MAP及心率均有不同程度的波動，但對照組手術(shù)切皮時、手術(shù)擴髓時、假體植入時、切口縫合時、入復(fù)蘇室后的MAP 及手術(shù)擴髓時、假體植入時、切口縫合時、入復(fù)蘇室后的心率均高于觀察組。由此可見，與單點神經(jīng)阻滯相比，多點神經(jīng)阻滯對血流動力學(xué)的影響更小，這與聶亮等[17]研究結(jié)果一致。本研究中，觀察組患者術(shù)后2h、6h、12h、24h 時的VAS 評分均顯著低于對照組，說明FICB 鎮(zhèn)痛效果顯著。觀察組患者的術(shù)中舒芬太尼、尼卡地平、麻黃堿用量及術(shù)后24h PCA 用量均低于對照組，說明FICB 多點神經(jīng)阻滯有利于維持術(shù)中血壓平穩(wěn)，并可減少術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛藥物用量。分析原因，超聲引導(dǎo)下FICB能有效區(qū)分血管、神經(jīng)等組織，減少穿刺針誤入神經(jīng)及血管注射的情況，多點阻滯可加快麻醉藥物向周圍組織擴散的速度，提高阻滯效率。研究表明，超聲引導(dǎo)下FICB 并不增加高齡下肢手術(shù)患者的不良反應(yīng)發(fā)生率[18]。本研究結(jié)果顯示兩組患者的惡心、嘔吐及頭痛等并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組患者術(shù)中及術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛藥物用量更低，理論上并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)更低，可擴大樣本量進(jìn)一步探究。

綜上所述，老年THA 患者接受超聲引導(dǎo)下多點FICB 起效迅速、成功率高，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，在降低麻醉藥物用量的同時安全性良好。