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    肝膽管橫斷伴缺損的一期吻合:附2例報告

    2022-11-28 14:19:59徐禮治劉瑞文
    中國普通外科雜志 2022年2期
    關(guān)鍵詞:肝膽瓣膜膽汁

    徐禮治,劉瑞文

    (1.江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院肝膽外科,江蘇昆山215300;2.江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院肝膽外科,江蘇昆山215300)

    膽管損傷(bile duct injury,BDI)常見于腹部創(chuàng)傷、膽囊手術(shù)、肝臟切除以及肝臟移植時發(fā)生,也可見于經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio‐pancreatography,ERCP) 操作時意外發(fā)生[1]。膽管橫斷伴缺損的發(fā)生率很低但后果極為嚴重,手術(shù)修復(fù)難度高,術(shù)后并發(fā)癥多而復(fù)雜。選擇何種修復(fù)方式,既要根據(jù)損傷的具體情況也要根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗來決策[2]。2013年1月—2020年12月江蘇省昆山市第二人民醫(yī)院肝膽外科行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)時意外發(fā)生膽管橫斷(完全離斷和大部分離斷)伴缺損2 例,術(shù)中分別利用肝圓韌帶進行前側(cè)壁修復(fù)和膽管對端吻合,臨床效果滿意,報道如下。

    1 病例報告

    患者1 女,36 歲。因膽囊結(jié)石行LC,術(shù)中見膽囊三角處冰凍樣粘連,膽囊切除后見肝十二指腸韌帶創(chuàng)面近肝門處不斷地有金黃色膽汁溢出,中轉(zhuǎn)開腹探查發(fā)現(xiàn)肝門匯合平面以下的肝膽管前側(cè)壁已被切除(切除周徑約2/3),缺損長度3.5 cm,膽管后壁完整,遠端正常膽管直徑約4 mm,肝動脈及門靜脈未損傷??紤]缺損較長,強行對端吻合張力大,效果不佳,膽管后壁完整,可采用肝圓韌帶替代修補。手術(shù)方法:切斷近腹壁側(cè)肝圓韌帶,將臍靜脈腔隙縱行剖開形成帶血供蒂瓣,裁剪修整成管狀并覆蓋膽管缺損部位(面積略大于缺損面),使用6‐0 可吸收線連續(xù)縫合,將10 F T 管長臂剪裁成Y 形,經(jīng)近端修復(fù)部位,置左右肝管內(nèi),再將T 管修剪成0.5 cm 左右以利于術(shù)后拔除。患者術(shù)后無膽汁漏,帶T 管出院。術(shù)后2 個月后開始進行間斷夾管直至完全夾閉T 管,術(shù)后4 個月出現(xiàn)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、L‐γ-谷氨?;D(zhuǎn)移酶(r‐GT)、膽紅素升高,開放T 管見引流膽汁出現(xiàn)黏稠、絮狀沉積,超細膽道鏡下沖洗T 管,輔以保肝藥物治療,恢復(fù)正常。術(shù)后12 個月造影證實膽管無狹窄、通暢,拔管。術(shù)后60 個月隨訪未見異常。

    患者2 女,52 歲。因膽囊結(jié)石伴萎縮性膽囊炎行LC,膽囊切除后見肝門區(qū)有金黃色膽汁溢出,中轉(zhuǎn)開腹探查發(fā)現(xiàn)自膽囊膽管匯合處至肝門區(qū)膽管缺損,復(fù)檢膽囊標本,見膽囊頸垂直方向有一長約2 cm、直徑約3 mm 螺旋管道組織,膽囊管缺如,分析為手術(shù)誤將膽總管視為膽囊管切斷。兩斷端組織健康,術(shù)中立即行膽管端端吻合。手術(shù)方法:游離肝周韌帶,下拉肝臟,行Kocher 切口游離十二指腸降部和胰頭部使膽管下端上移,肝門橫溝的前緣切開,修整斷端,6‐0 可吸收線間斷縫合肝膽管后壁,將8 F T 管裁剪及放置同患者1,間斷縫合前壁?;颊咝g(shù)后無膽汁漏,帶T 管出院。術(shù)后2 周T 管引流量、r‐GT 持續(xù)性增高,術(shù)后5 周時T 管引流量高達1 000 mL/d,r‐GT 964 U/L,膽紅素正常,考慮此時T 管竇道已形成,膽汁漏風險較低,術(shù)后6 周開始進行間斷夾管訓(xùn)練以被動性擴張肝膽管,并逐步延長夾管時間,直至完全夾閉(早期有膽汁沿T 管竇道溢出,夾閉時間適當縮短),r‐GT 逐漸恢復(fù)正常,定期沖洗T 管(兩周),術(shù)后7 個月造影證實膽管通暢,吻合口近端有輕度擴張,拔除T 管,隨訪12 個月無狹窄。

    2 討論

    術(shù)中及時診斷及合理的外科處理是治療BDI的關(guān)鍵[1,3]。小的膽管損傷內(nèi)鏡下治療即可痊愈[4],而膽管橫斷缺損的重建則要復(fù)雜困難得多,經(jīng)典的修復(fù)為膽腸重建,適合各種類型特別是其他修復(fù)方式難以企及的高位BDI[5],總體效果滿意。由于膽腸吻合只起到恢復(fù)膽汁引流作用,不能替代Oddi 括約肌功能,術(shù)后并發(fā)癥以反流性膽管炎和吻合口狹窄常見。利用帶血管蒂的組織瓣膜(膽囊瓣膜、胃瓣膜、及臍靜脈瓣等)進行修復(fù)多是建立在膽管后壁延續(xù)性的基礎(chǔ)上,對恢復(fù)生理通道,特別是抗反流具有重要意義,手術(shù)近期并發(fā)癥發(fā)生率低,遠期愈合優(yōu)良[6-7]。由于修復(fù)材料來源于自體異位組織,長期在膽汁中浸泡,短期內(nèi)活檢檢查雖未見潰瘍及纖維化,更長時間則無法觀察[8]。此外,轉(zhuǎn)移組織瓣膜修復(fù)也受到制約,要求膽管后壁延續(xù)、血供良好[3,8]。膽管對端吻合(end‐to‐end anastomosis,EEA) 是最符合生理的修復(fù)方式,早期報道術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)率高,這一方法幾乎遭摒棄,原因可能在于沒有很好控制局部炎癥、膽道修復(fù)技術(shù)不成熟以及病例選擇不恰當?shù)萚9]。近些年來因無損傷縫合材料、顯微外科技術(shù)在肝移植中的應(yīng)用重新被提起[10]。缺損越少時EEA 后預(yù)后越好,但對于缺損的最大限度目前缺乏統(tǒng)一認識。一般認為,缺損小于2.0 cm 可以通過游離肝周韌帶、肝門解剖下降以及胰十二指腸上提技術(shù)來“補缺”。但LC 術(shù)中發(fā)生的膽管橫斷損傷伴缺損大多位于膽囊管膽管匯合平面以上、缺損長度往往較大、修復(fù)時的客觀條件不具備等因素(合并血管損傷、延時修復(fù)時斷端組織瘢痕粘連、炎癥等)都限制了EEA 應(yīng)用。目前EEA 的文獻報道都屬于“碎片化式的”,缺少前瞻性研究,循證級別不高,需要持續(xù)深入系統(tǒng)地研究。

    BDI 修復(fù)后是否必須放置T 管及留置時長目前仍存在較大爭議[10]。支持者認為留置T 管至少要持續(xù)6~12 個月,放置T 管不僅可以起到支撐引流作用,還可對抗瘢痕攣縮,待瘢痕形成穩(wěn)定后再拔除。EEA 放置T 管的目的是進行有效減壓,預(yù)防膽汁漏,并為隨后的造影檢查及膽道鏡檢查治療提供通道。如本文EEA 術(shù)后5 周遠端膽管近乎完全梗阻(膽汁引流量達1 000 mL/d),其原因可能與EEA 吻合口張力較大,T 管短臂一側(cè)的膽管被動拉長變細、膽管肌纖維發(fā)生病理性改變導(dǎo)致管壁痙攣、水腫,因而放置T 管實屬必要。但長時間T 管留置使得膽管壁有明顯纖維瘢痕增生,且往往在管壁上有大量色素性結(jié)石附著[11]。利用帶蒂血管瓣膜修復(fù)時,膽管處于無張力狀態(tài),帶蒂瓣膜面積略大于缺損部分,修補后吻合口張力均勻適中,只要局部無炎癥、膽管組織健康是可以不放置T 管的[12],只有在修復(fù)不確切、吻合口張力大的情況下才需要放置T 管。常規(guī)放置引流的時間一般小于3 個月,但多數(shù)專家主張留置T 管時間取決于吻合膽管的狀態(tài)(高位膽管吻合、膽管過細、膽管存在炎癥),術(shù)后膽道引流的時間一般在6~12 個月左右[10,13]。由于本團隊早期進行瓣膜修復(fù)時經(jīng)驗尚不夠豐富,因而留置T 管較長。事實上T 管引流時間從修復(fù)術(shù)后1~2 個月到6~12月甚至更長,似乎都達到了預(yù)期效果[11-12,15]。

    總之,膽管橫斷損傷伴缺損應(yīng)努力避免,一旦確診應(yīng)選擇合適的手術(shù)時機、個體化的修復(fù)方式,由豐富經(jīng)驗的膽道外科醫(yī)師進行手術(shù)。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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