內(nèi)科胸腔鏡在診療胸膜疾病中的應(yīng)用進(jìn)展

秦嘉陽(yáng)綜述， 沈 紅審校

0 引 言

胸腔鏡術(shù)最早于1866年由愛爾蘭的Francis-Richard Cruise醫(yī)師率先開展。1910年，瑞典醫(yī)師Jacobaeus報(bào)道了40例以此內(nèi)鏡技術(shù)松解胸膜黏連的病例[1]。早期，縱隔鏡、關(guān)節(jié)內(nèi)鏡常被用作胸腔鏡進(jìn)行探查，但縱隔鏡檢查創(chuàng)傷較大，術(shù)后出血等并發(fā)癥較多；關(guān)節(jié)內(nèi)鏡的長(zhǎng)度受限無法檢查整個(gè)胸膜腔。1958年，Abram首次報(bào)道了經(jīng)皮胸膜活檢術(shù)(closed pleural biopsy, CPB),以協(xié)助診斷胸膜疾病。但CPB獲取的標(biāo)本量較小，且操作時(shí)不能直接目視病變部位。CPB不能完全滿足臨床診斷胸膜疾病需要。隨后，早期的普通硬質(zhì)胸腔鏡出現(xiàn)，可突破胸膜黏連，從病理部位獲得大量的可視組織，但不能全面觀察胸膜腔病變，存在鏡下盲區(qū)。上世紀(jì)80年代，內(nèi)科醫(yī)師嘗試以支氣管鏡代替硬質(zhì)鏡直接行胸腔探查，優(yōu)點(diǎn)是在胸膜腔內(nèi)可操作性強(qiáng)，視野好，更易被接受過支氣管鏡培訓(xùn)的醫(yī)師使用[2-3]。但因質(zhì)地較軟，存在較難獲取活檢組織、標(biāo)本取量較少的問題[4]。1980年，世界各國(guó)的專家在馬賽召開了胸腔鏡研討會(huì)，“內(nèi)科胸腔鏡(medical thoracoscopy，MT)”這一概念正式出現(xiàn)。胸腔鏡自此出現(xiàn)了分支，一種是專門用于胸腔鏡手術(shù)，如縱隔囊腫和腫瘤切除，稱為電視輔助胸腔鏡技術(shù)(video-assisted thoracic surgery, VATS)，現(xiàn)已在胸外科手術(shù)中廣泛使用[5]；另一種即更微創(chuàng)、更便捷的MT。隨著設(shè)備的發(fā)展，如今MT主要指半硬質(zhì)胸腔鏡(semi-rigid thoracoscopy)，其桿部類似普通硬質(zhì)胸腔鏡，易操作，頂端可部分彎曲，多方向全面觀察胸腔內(nèi)改變，可與氣管鏡使用同一光源監(jiān)視系統(tǒng)，患者僅需在局麻下配合電視顯像就可接受內(nèi)鏡檢查，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)將近幾年MT在胸膜疾病的診治中的應(yīng)用及發(fā)展作一綜述。

1 內(nèi)科胸腔鏡診斷胸膜疾病的應(yīng)用

在多種胸膜疾病中，胸腔積液是主要的臨床特征。其中不明原因胸腔積液的診斷難度較大。臨床常行胸腔穿刺獲取積液，做生化、細(xì)胞學(xué)等檢查，或行胸部CT檢查來明確病因。CPB也可獲取組織標(biāo)本行細(xì)胞學(xué)檢查，但操作上存在盲目性，且肺癌引起的胸腔積液，因其癌灶往往分布不均，獲取準(zhǔn)確的標(biāo)本難度較大，確診率較低。MT可在直視下觀察胸膜病變，直觀地判斷是否有癌灶或腫瘤伴胸膜轉(zhuǎn)移，并進(jìn)行活檢，清晰了解整個(gè)胸膜腔內(nèi)的病變情況，明確胸腔積液的性質(zhì)，且操作簡(jiǎn)便，安全性高[6]。新興的技術(shù)包括胸腔鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)、基于探針的共聚焦激光內(nèi)窺鏡成像技術(shù)等[7,8]。目前，MT是診斷不明原因胸腔積液的最重要方法，現(xiàn)就主要良惡性疾病概括如下[9]。

1.1 內(nèi)科胸腔鏡診斷惡性胸腔積液胸膜是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，胸膜穿刺術(shù)后行胸水細(xì)胞學(xué)檢查通常是診斷惡性胸腔積液(malignant pleural effusion, MPE)的常用方法，在不能得到準(zhǔn)確診斷結(jié)果時(shí)，可以行MT檢查明確診斷，減少開胸探查的可能[2]。最新國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)界定的肺癌分期明確指出：對(duì)于縱隔胸膜浸潤(rùn)，需要進(jìn)行胸腔鏡活檢后才能進(jìn)一步確認(rèn)。惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移其胸腔鏡下表現(xiàn)各異，但多可合并胸膜增厚及胸膜充血水腫。有研究發(fā)現(xiàn)，通過MT直接觀察有時(shí)可提示病變性質(zhì)，患者臟層胸膜與壁層胸膜呈直接黏附狀態(tài), 并形成纖維板, 則多為惡性病變,但若多呈絲狀纖維黏連且無明顯血管分布的情況, 則多為良性病變[10]。Wang等[11]在2016年對(duì)1例已經(jīng)存在胸膜增厚的患者行胸膜活檢，由于胸膜病變組織韌性較高，傳統(tǒng)胸腔鏡下夾檢較困難，通過半硬質(zhì)胸腔鏡聯(lián)合SB刀Jr對(duì)病變組織切割，再用探針成功獲得脫落組織，診斷為肺腺癌轉(zhuǎn)移，術(shù)后患者無出血、胸痛等并發(fā)癥。

胸膜間皮瘤是一種罕見的腫瘤，起源于胸膜間皮組織或胸膜間質(zhì)組織。胸腔積液是其首發(fā)臨床癥狀，但行胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性診斷率較低，可能是由于脫落的間皮瘤細(xì)胞在胸水中的數(shù)量較少，單個(gè)細(xì)胞較難進(jìn)行良惡性鑒別[12]。MT下活檢是明確診斷的重要方法[13]。Xu等[14]發(fā)現(xiàn)MT對(duì)胸膜間皮瘤的診斷率為 87.5%。李磊等[15]對(duì)149例不明原因胸腔積液患者行MT(Olympus LTF-240型)檢查，惡性胸膜間皮瘤病理確診率為94%，經(jīng)皮胸膜穿刺活檢和經(jīng)CT引導(dǎo)經(jīng)皮切割針穿刺活檢病理準(zhǔn)確率為80%和47%。

對(duì)于由非霍奇金淋巴(non-hodgkin lymphoma,NHL)誘發(fā)的MPE，因?yàn)樾厮械牧馨土黾?xì)胞數(shù)量較少，組織學(xué)上同其他淋巴細(xì)胞相似，僅靠積液脫落細(xì)胞較難作出診斷。同時(shí)胸膜表面的NHL病變散在，CPB難獲取病變組織。MT可發(fā)現(xiàn)癌灶，進(jìn)行多部位活檢，直接清除周圍壞死組織，還可以探及縱隔等盲區(qū)[16]。Wang等[17]使用MT對(duì)10例惡性胸腔積液患者進(jìn)行檢查，明確診斷了9例 NHL。

黑色胸腔積液是一種罕見的臨床體征，提示黑色素瘤的可能，是由胸腔積液中的黑色素細(xì)胞引起的[18]。原發(fā)于胸膜的惡性黑色素瘤患者臨床癥狀、CT影像、血液生化檢查均缺乏特異性，S100、HMB45和波形蛋白(Vimentin)是診斷黑色素瘤的特異性指標(biāo)，但要進(jìn)一步明確，MT下活檢是最佳診斷方法[19]。

1.2 內(nèi)科胸腔鏡診斷良性胸膜疾病結(jié)核性胸腔積液的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是在胸水中分離出結(jié)核分枝桿菌或能在胸膜尋及干酪性肉芽腫[6]。在結(jié)核性胸腔積液中，常規(guī)胸水檢驗(yàn)診斷敏感性較低，而MT診斷率明顯提高。研究表明，Xpert-MTB/RIF試驗(yàn)在非呼吸道標(biāo)本中診斷結(jié)核病的特異度較高[20]。在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，胸膜組織行Xpert檢查的陽(yáng)性率為 45%，胸膜組織培養(yǎng)為39%，胸液培養(yǎng)為17%，胸液僅為14%，MT下更易獲取胸膜組織，可提高Xpert-MTB/RIF檢測(cè)的敏感性[21]。MT可一次性引流胸腔內(nèi)胸水，避免胸膜肥厚黏連；若已有胸膜黏連，也可及時(shí)通過MT灌注尿激酶等抗纖溶藥物至胸腔，積極防治胸膜增厚，減少患者胸腔穿刺引流的穿刺次數(shù)，降低出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，改善肺功能[22]。淦鑫等[23]對(duì)106例不明原因胸腔積液患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查，經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡活檢證實(shí)病因者達(dá)87.7%，其中經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡診斷明確結(jié)核性胸腔積液占44.3%。

類風(fēng)濕性胸膜炎常伴有典型的免疫性疾病所有的關(guān)節(jié)癥狀，較少患者有胸腔積液癥狀出現(xiàn)，而關(guān)節(jié)癥狀不明顯，給診斷帶來困難。常規(guī)胸腔穿刺不能特異性診斷類風(fēng)濕胸膜炎。MT下可觀察到壁層胸膜有砂樣和小水泡樣改變，直徑約0.5 cm，胸膜僅輕度炎癥、增厚，同時(shí)，MT的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在對(duì)未出現(xiàn)典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)癥狀的胸腔積液患者，進(jìn)行全面的檢查，包括胸水細(xì)胞學(xué)檢查、胸膜腔內(nèi)外觀評(píng)估和胸膜標(biāo)本活檢，與乳糜胸、惡性胸腔積液鑒別[24]。

IgG4相關(guān)性疾病是一種新認(rèn)識(shí)的罕見病，目前被認(rèn)為是一種表現(xiàn)為IgG4陽(yáng)性的漿細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的纖維炎性疾病[25], 常在肺部表現(xiàn)為間質(zhì)性肺炎、炎性假瘤、胸膜炎等疾病，需要內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行診斷。Yasokawa等[26]報(bào)道了1例IgG4相關(guān)性疾病導(dǎo)致胸腔積液的一名患者，該患者在MT下呈現(xiàn)出典型的表現(xiàn)，胸膜上有許多小的(大約2-3毫米大小)水泡狀結(jié)節(jié)，從胸壁的下1/3延伸到膈肌，病理檢查顯示纖維化胸膜內(nèi)有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組織染色顯示，有半數(shù)IgG陽(yáng)性漿細(xì)胞的浸潤(rùn)。

2 內(nèi)科胸腔鏡治療胸膜疾病的應(yīng)用

MT的另一優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在其治療的價(jià)值上。在MT下行胸膜固定術(shù)是目前治療惡性和頑固性良性的胸腔積液常用的有效手段。同時(shí)，MT也可用于治療膿胸、肺大泡等相關(guān)疾病。因其可局部麻醉、微創(chuàng)的操作優(yōu)勢(shì)，較VATS更安全，降低了并發(fā)癥發(fā)生率。MT還可用于胸腔內(nèi)異物取出，亦可通過胸腔鏡下電凝、冷凍等技術(shù)行胸腔內(nèi)止血等治療。隨著技術(shù)的發(fā)展，MT的治療范圍會(huì)更廣泛。

2.1 內(nèi)科胸腔鏡下治療惡性胸腔積液由于惡性胸腔積液易于復(fù)發(fā)，化學(xué)性胸膜固定術(shù)起著不可或缺的作用。吳京波等[27]在MT下使用氬氣刀聯(lián)合碘伏胸膜固定術(shù)治療18例患者胸腔積液，在吸凈患者胸水后觀察胸腔內(nèi)情況，用活檢鉗剝離胸膜表面纖維膜，分離胸腔黏連及包裹，活檢鉗鉗夾結(jié)節(jié)送病理檢查，并應(yīng)用氬氣刀對(duì)病灶處燒灼處理，均勻?qū)⒌夥咳鲈谛啬け砻?，術(shù)后總有效率達(dá)94.44%。研究發(fā)現(xiàn)，因MT具有可視性，可避免盲目注入藥物而使藥物不均勻，MT下行滑石粉胸膜固定術(shù)比傳統(tǒng)的置入胸腔引流管注入藥物更有效[28]。已有研究表明，在非小細(xì)胞肺癌相關(guān)的惡性胸腔積液患者中，通過MT予胸腔注入多西紫杉醇治療顯示出良好的臨床療效，患者呼吸困難癥狀得到了明顯的改善,同時(shí)患者不良反應(yīng)較輕，可耐受[29]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者嘗試將光動(dòng)力治療結(jié)合MT，用于惡性胸腔積液的治療。通過MT將一條傳導(dǎo)特定波長(zhǎng)激光的光纖照射胸膜病變部位，引起吸收光敏劑較多的腫瘤凋亡和死亡，而吸收光敏劑較少的正常組織受到的影響較少。手術(shù)創(chuàng)傷小，還能與化療，靶向，免疫等多種治療方式聯(lián)合應(yīng)用。

2.2 內(nèi)科胸腔鏡下治療膿胸目前對(duì)膿胸的治療主要是反復(fù)胸穿排膿、胸腔沖洗、使用抗菌藥物等治療，療效差，療程長(zhǎng)，有時(shí)對(duì)肺功能影響較大。MT可引流膿液并松解黏連帶，分離膿腔包裹，剝離纖維板，將引流管放置最恰當(dāng)位置，徹底地沖洗胸腔，使肺完全復(fù)張。與VATS相比較，MT的主要優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，既使中毒癥狀嚴(yán)重，身體較為衰弱的患者，在應(yīng)用有效抗菌藥物3～5 d后可進(jìn)行，患者可耐受[30]。在Sumalani等[31]的研究中發(fā)現(xiàn)，127例膿胸患者經(jīng)一次MT治療的成功率為91%，患者經(jīng)胸腔引流管引流并再次胸腔鏡治療后痊愈，總體治愈率達(dá)94%。

2.3 內(nèi)科胸腔鏡下治療大泡相關(guān)性疾病自發(fā)性氣胸的形成通常與肺大泡有關(guān)，如能治療肺大泡可減少氣胸的復(fù)發(fā)，胸外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，患者常難以耐受，近年來發(fā)現(xiàn)MT可取得不錯(cuò)的療效。MT可評(píng)估胸膜有無異常，并可直接觀察到肺大泡，對(duì)不同類型肺大泡選擇電灼、熱凝固等治療方法，以減少氣胸的復(fù)發(fā)。并對(duì)引起臟層胸膜撕裂影響傷口愈合的黏連進(jìn)行松解，或行滑石粉胸膜固定術(shù)。此外，MT下氬離子凝固術(shù)(argon plasma coagulation, APC)已被證明是一種有效的治療胸膜下肺大皰所致氣胸的方法(主要針對(duì)Reid分類II型和部分III型肺大皰)[32]。有研究表明APC 結(jié)合電外科對(duì)于頑固性氣胸的老年患者有效，并發(fā)癥發(fā)生率較VATS小[33]。

對(duì)于晚期伴有巨型肺大泡的慢性阻塞性肺病患者，因肺組織受壓形成了肺內(nèi)分流，引起常規(guī)治療難以緩解的呼吸困難。最近有研究發(fā)現(xiàn)，可在MT下穿刺肺大泡，向內(nèi)注入生物蛋白膠，再將其排空，常規(guī)置入胸腔引流管，使受壓肺組織復(fù)張，提高動(dòng)脈血氧分壓，改善患者的肺功能，提高生活質(zhì)量[34]。

2.4 內(nèi)科胸腔鏡下治療結(jié)核包裹性胸膜炎隨著結(jié)核性胸膜炎的進(jìn)展，因胸水中纖維蛋白細(xì)胞碎片積聚等因素遮蓋胸膜表面，影響淋巴管排出胸腔積液，易造成胸膜黏連、增厚、纖維化，形成包裹性積液，降低抗結(jié)核藥物的殺菌效果和愈后，甚至損害肺功能[35]。何大川等[36]使用MT (Olympus LTF-240型) 聯(lián)合尿激酶治療結(jié)核包裹性胸膜炎，發(fā)現(xiàn)治療后肺功能恢復(fù)的有效率高于僅使用尿激酶治療的方式(P<0.05), 可能由于MT通過鉗取清除黏連，剝離臟壁層黏連，破除包裹，并吸出包裹中的積液，使得尿激酶更易分布于胸膜表面。有報(bào)道稱將MT(Olympus LTF-240型)聯(lián)合CO2冷凍也可治療結(jié)核包裹性胸膜炎，CO2冷凍在清除病灶同時(shí)幾乎不會(huì)刺激肉芽生長(zhǎng)[37]。因MT擁有病灶直視的優(yōu)點(diǎn)，并可快速引流胸水，利于CO2凍切及凍融，從而解除胸膜黏連、包裹及壞死組織，減輕炎癥反應(yīng)。結(jié)果顯示MT聯(lián)合冷凍治療具有良好的臨床療效,優(yōu)于常規(guī)抗結(jié)核藥物治療聯(lián)合激素及胸腔穿刺引流[38]。

3 內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

隨著時(shí)代的發(fā)展，MT在不斷地完善和更新，如微針胸腔鏡、胸腔鏡聯(lián)合熒光支氣管鏡等新設(shè)備，也開始應(yīng)用于臨床診療[39,40]。傳統(tǒng)的MT下胸膜活檢獲取標(biāo)本小，耗時(shí)長(zhǎng)，且部分組織獲取困難。近年來，包括冷凍、ROSE技術(shù)、海博刀等新的活檢方式在內(nèi)科胸腔鏡下對(duì)胸膜病變進(jìn)行活檢，為診斷和治療不明胸腔積液和胸膜疾病提供了更好的手段。

3.1 內(nèi)科胸腔鏡下聯(lián)合快速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估隨著介入呼吸病學(xué)的發(fā)展，新技術(shù)新檢查手段的出現(xiàn)，活檢獲取標(biāo)本的質(zhì)量不斷提高?？焖佻F(xiàn)場(chǎng)評(píng)估(rapid on-site evaluation, ROSE)可在活檢的同時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)實(shí)時(shí)評(píng)估，判斷取材是否理想，進(jìn)而提高獲取標(biāo)本的成功率，減少無效活檢次數(shù)及活檢時(shí)間，降低出血風(fēng)險(xiǎn)[41-42]。陳眾眾等[43]將ROSE與MT結(jié)合，對(duì)不明胸腔積液的病因診斷率可達(dá)92.3%，同時(shí)可明顯減少活檢時(shí)間，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。張磊等[44]發(fā)現(xiàn)ROSE應(yīng)用于MT可明顯減少全程手術(shù)操作時(shí)間，且ROSE與術(shù)后病理具有較高的一致性。

3.2 內(nèi)科胸腔鏡下冷凍胸膜活檢冷凍活檢(cryobiopsy)是經(jīng)內(nèi)窺鏡將冷凍探頭尖端送至病變區(qū)域，通過制冷劑使探頭周圍的組織冷凍凝固，將探頭周圍凍結(jié)的組織整體拔出，從而獲取較大靶組織。MT下胸膜冷凍活檢可以保持組織結(jié)構(gòu)完整，具有較高的安全性，可提高診斷率陽(yáng)性率，適用于惡性胸膜病變的早期診斷和治療。陳碧玉等[45]研究顯示，胸膜冷凍活檢與常規(guī)鉗夾取檢在診斷率上無太大差異，但常規(guī)活檢聯(lián)合冷凍活檢的總陽(yáng)性率為98.7%，顯著高于常規(guī)活檢89.4%的陽(yáng)性率。Nakai等[46]發(fā)現(xiàn)經(jīng)MT冷凍活檢獲取的標(biāo)本擠壓率明顯低于常規(guī)活檢，表明冷凍活檢對(duì)組織的損傷較小，提高了取檢標(biāo)本的質(zhì)量。超低溫對(duì)異常組織進(jìn)行破壞，局部組織因低溫冷凍出現(xiàn)組織細(xì)胞結(jié)晶脫水而死亡。同時(shí)，鏡下冷凍技術(shù)也可以參與治療結(jié)核性包裹性胸腔積液，通過冷凍探針與纖維組織黏連，成片撕除黏連帶及纖維板，可清除纖維包裹腔[47]。

3.3 內(nèi)科胸腔鏡下海博刀胸膜活檢海博刀(Hybrid Knife)是一種用于內(nèi)鏡黏膜下剝離的手術(shù)器械，具有高選擇性的水束分離技術(shù)和內(nèi)鏡下電切電凝技術(shù)，臨床已用于胃腸道腫瘤的內(nèi)鏡黏膜切除。在胸膜疾病的診斷中，內(nèi)科胸腔鏡下海博刀可以實(shí)現(xiàn)無針注射使目標(biāo)胸膜隆起，減少血管損傷出血的風(fēng)險(xiǎn)，降低胸痛等并發(fā)癥，同時(shí)提高胸膜活檢的陽(yáng)性率[48]。國(guó)內(nèi)已有學(xué)者在MT下使用海博刀行胸膜活檢術(shù)成功診斷1例胸膜間皮瘤患者[49]。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

MT作為一項(xiàng)安全系數(shù)高、診療率高的微創(chuàng)技術(shù)，綜合了通過支氣管鏡下進(jìn)行介入診療的安全、可直視、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，也避免了支氣管鏡下較難操作的劣勢(shì)。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展、操作設(shè)備的改進(jìn)以及更多新技術(shù)的應(yīng)用，MT的操作將更便捷，在臨床中的應(yīng)用也更廣泛?？蔀榕R床醫(yī)師開拓更多的用于胸膜疾病的診治思路，對(duì)胸膜疾病的診治將具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。