基于線粒體代謝障礙探討從脾論治卵巢早衰機(jī)制

張 丹，蔡 競(jìng)，崔曉萍，肖新春

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽(yáng) 712046;2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,陜西 咸陽(yáng) 712000)

卵巢早衰(premature ovarian failure POF)是指女性40歲之前卵巢功能逐漸衰竭，以高促性腺激素及低雌激素為特征性改變的一種婦科疾病。該病患者可出現(xiàn)月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)后期、月經(jīng)周期紊亂甚或閉經(jīng)等月經(jīng)病、不孕癥、自身免疫系統(tǒng)疾病，或伴自汗盜汗、腰膝酸軟、陰道干澀、手足心熱、煩躁失眠等因雌激素低下引起的一系列圍絕經(jīng)期癥狀，其中閉經(jīng)為主要表現(xiàn)。祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并無(wú)卵巢早衰這一病名，后世醫(yī)家根據(jù)其臨床癥狀多將其歸屬于“閉經(jīng)”“不孕癥”等范疇，《傅青主女科》記載“年未老經(jīng)水?dāng)唷边@一說(shuō)法與本病的發(fā)病特點(diǎn)較為相似。該疾病影響1%～2%的女性[1]，并且隨著社會(huì)迅速發(fā)展，生活節(jié)奏加快，人們工作生活壓力增加，飲食多為肥甘厚膩之物，作息無(wú)規(guī)律，卵巢早衰的發(fā)病率在不斷上升且有向低齡化發(fā)展的趨勢(shì)。目前卵巢早衰的病因尚未明確，有文獻(xiàn)研究表明線粒體代謝障礙可能為卵巢早衰的重要發(fā)病機(jī)制[2]。線粒體為人體能量加工廠，與人體生命活動(dòng)密切相關(guān)，其功能減退或代謝障礙往往會(huì)導(dǎo)致疾病的發(fā)生，在生殖系統(tǒng)的功能減退主要以卵巢功能衰竭為主。脾為后天之本，為氣血生化之源，為生命活動(dòng)提供能量。其生理功能與線粒體功能相似，本文主要從線粒體代謝障礙方面探討從脾論治卵巢早衰的機(jī)制。

1 脾是卵巢早衰的重要臟腑

1.1脾主統(tǒng)血 《景岳全書(shū)》中強(qiáng)調(diào)“調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾”。脾主統(tǒng)血，是脾與胞宮的主要聯(lián)系之一。脾對(duì)血液的統(tǒng)攝作用主要是由脾陰及脾陽(yáng)決定[3]，脾為陰中之至陰，陰氣收斂，故脾陰以向內(nèi)收斂、凝聚之功既可保持血液流動(dòng)成形，又可維持血液收至脈中而不溢于外。陽(yáng)氣溫通，故脾陽(yáng)以推動(dòng)、升散之功輸通血液至全身各處，免于血液停滯脈中甚至溢于脈外?！夺t(yī)碥》有云：“脾統(tǒng)血，則血隨脾氣流行之義?！逼⒅鹘y(tǒng)血要素中血為統(tǒng)攝物質(zhì)，氣為統(tǒng)攝動(dòng)力，脈為統(tǒng)攝通道。脾氣充足，推動(dòng)血行，血行順暢，亦能固攝血液，使其有序行于胞脈之內(nèi)，胞宮得以濡養(yǎng)，經(jīng)血按時(shí)而下。若脾氣虛弱，血溢脈外，形成血瘀，阻滯經(jīng)血運(yùn)行，加重月經(jīng)失調(diào)，甚則閉經(jīng)形成。

1.2脾主運(yùn)化 脾為臟中之母，全身臟腑均依賴(lài)脾運(yùn)化水谷精微來(lái)濡養(yǎng)以運(yùn)行其正常生理功能。脾主運(yùn)化功能主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一則脾可運(yùn)化水谷精微，水谷精微為氣血生化之源?！鹅`樞·決氣》中指出“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。女子以血為本，以氣為用，月經(jīng)為氣血所化，氣血充足則胞宮濡養(yǎng)如常，生理功能可正常運(yùn)行。胞宮血海充盈為女子經(jīng)血來(lái)潮及妊娠的物質(zhì)基礎(chǔ)?！短m室秘藏》云:“婦人脾胃久虛，或形贏氣血俱衰，而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行?！闭撌隽似⑽腹δ苁С？芍略陆?jīng)失調(diào)甚至閉經(jīng)等病癥。魏紹斌教授認(rèn)為卵巢早衰的重要病因?yàn)槠⑻?，脾虛?jīng)血化生不足，胞宮則失去濡養(yǎng)，生理功能失常[4]。二則脾可運(yùn)化水液，全身水液均依賴(lài)脾氣輸布至全身各處?！端貑?wèn)·厥論》云“脾主為胃行其津液者也”。脾胃運(yùn)化如常，則臟腑安和，胞宮氣血充盈。若脾氣虛弱，不能運(yùn)化水液，則水液輸布失常，水濕停滯，凝聚生痰，痰阻經(jīng)脈，阻滯氣血運(yùn)行，月事不潮甚至閉經(jīng)可能。痰濕困脾，加重脾虛，水谷精微運(yùn)化無(wú)力，不能傳輸水谷至全身各臟腑，氣血精液生化乏源，胞宮失于氣血濡養(yǎng)，使得經(jīng)水難下。

1.3脾在志為思 脾居中央，脾升胃降，為人體氣機(jī)升降之樞紐。《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》云“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月”，是指女性不良情緒會(huì)影響月事按時(shí)而下。若女性思慮過(guò)度，則會(huì)影響機(jī)體正常生理活動(dòng)。首先影響機(jī)體氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，繼而影響體內(nèi)氣血運(yùn)行，氣血運(yùn)行不暢，瘀滯胞宮，阻于沖任，引起月經(jīng)失調(diào)。思則傷脾，正常的心理活動(dòng)依靠脾氣的自身調(diào)節(jié)來(lái)維持，思慮過(guò)度則傷脾，若脾虛則氣血生化乏源，胞宮失于濡養(yǎng)，月事及妊娠喪失基礎(chǔ)條件。

1.4足太陰脾經(jīng)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系 《臨證指南醫(yī)案》云：“凡經(jīng)水之至，必由沖脈而始下，此脾胃經(jīng)所管?！睕_脈為“十二經(jīng)脈之海”，又稱(chēng)“血海”，主化生氣血以溫煦胞宮。任脈為“陰脈之?！保髟率?、妊養(yǎng)胎兒及帶下[5]。沖任二脈皆起于胞宮，出于會(huì)陰，參與了女性從生長(zhǎng)發(fā)育成熟到衰老的整個(gè)生理過(guò)程。足太陰脾經(jīng)與沖任二脈聯(lián)系密切。脾經(jīng)與沖脈交于三陰交，與任脈交于中極。脾為后天之本，為五臟六腑氣血生化之源。脾經(jīng)化生氣血通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳于沖任，沖脈充盛，血海滿(mǎn)溢，月事方得以時(shí)下。任脈充盛，妊養(yǎng)功能方可正常。脾胃安和，化生氣血，不斷充養(yǎng)沖任二脈，沖任功能才可正常運(yùn)行。脾胃虛弱，化生氣血不足，沖任不充，導(dǎo)致月經(jīng)后期、月經(jīng)過(guò)少、閉經(jīng)、不孕等，沖任不固，血失固攝，則易引起崩漏、胎漏等。

2 線粒體代謝障礙與卵巢早衰相關(guān)性

目前，臨床上仍尚未明確卵巢早衰的發(fā)病機(jī)制，西醫(yī)主要考慮可能與遺傳、免疫、環(huán)境等因素相關(guān)[6]。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)卵巢早衰與線粒體的代謝障礙有一定的關(guān)聯(lián)性[7]。

2.1線粒體代謝障礙對(duì)卵母細(xì)胞的影響 卵母細(xì)胞作為卵泡的一部分，在卵泡生成過(guò)程中起著重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，女性隨著年齡的增長(zhǎng)，卵母細(xì)胞線粒體數(shù)目明顯減少，卵母細(xì)胞的質(zhì)量會(huì)隨之逐步下降[8]。線粒體作為人體的能量器官，在卵巢顆粒細(xì)胞中含量最為豐富，而卵母細(xì)胞線粒體在卵母細(xì)胞質(zhì)中含量最為豐富[9]。卵母細(xì)胞線粒體為卵母細(xì)胞提供有氧呼吸的場(chǎng)所，產(chǎn)生三磷酸腺苷(ATP)，為卵母細(xì)胞正常生理功能提供能量。且卵母細(xì)胞線粒體代謝障礙與卵母細(xì)胞mtDNA呼吸鏈有一定關(guān)聯(lián)。因此卵母細(xì)胞線粒體的結(jié)構(gòu)及功能異?？梢杂绊懪月殉补δ?。若卵母細(xì)胞線粒體生成ATP過(guò)少，則會(huì)抑制卵母細(xì)胞發(fā)育，影響卵泡成熟。若生成ATP過(guò)多，則會(huì)產(chǎn)生過(guò)量氧自由基，正常情況下，氧自由基的產(chǎn)生和清除在體內(nèi)會(huì)維持相對(duì)平衡的狀態(tài)，從而確保體內(nèi)氧化系統(tǒng)及抗氧化系統(tǒng)的穩(wěn)定。若氧自由基過(guò)量，產(chǎn)生和清除的平衡受到破壞，體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)受損，機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)[10]。在氧化應(yīng)激狀態(tài)下膜電位下降，則Ca2+攝取減少，外流增加，引起Ca2+紊亂，且膜電位下降可引起腫脹、脊消失、基質(zhì)不可見(jiàn)等線粒體形態(tài)上的改變[11]。在氧化應(yīng)激及Ca2+紊亂影響下，生物膜的結(jié)構(gòu)及活性遭到破壞，線粒體的通透性轉(zhuǎn)變孔道(mPTP)開(kāi)放[12]。當(dāng)mPTP開(kāi)放時(shí)，大量的H+從原本的線粒體內(nèi)膜外迅速返流回基質(zhì)，引起線粒體內(nèi)膜去極化，內(nèi)膜電位完全破壞，用于生成ATP的氧化磷酸化耦聯(lián)部位受損，ATP合成停止。線粒體基質(zhì)滲透壓增高，導(dǎo)致線粒體腫脹，甚至引起線粒體外膜破裂，釋放內(nèi)外膜間隙中的細(xì)胞色素 C 和凋亡誘導(dǎo)因子等，引起細(xì)胞凋亡或死亡[13]。同時(shí)，因真核生物線粒體基因組大多數(shù)為母性遺傳，卵母細(xì)胞mtDNA成為線粒體基因組的唯一載體[14]。卵母細(xì)胞mtDNA的拷貝數(shù)量決定著線粒體的數(shù)量，進(jìn)而影響卵母細(xì)胞功能[15]。卵母細(xì)胞mtDNA因其缺少組蛋白的保護(hù)，易被過(guò)多的氧自由基攻擊。在氧化應(yīng)激狀態(tài)下，卵母細(xì)胞mtDNA發(fā)生基因突變或者缺失的概率增大，若基因發(fā)生突變或者缺失，影響氧化磷酸化相關(guān)蛋白的合成，進(jìn)一步影響ATP 的合成，呼吸鏈及線粒體翻譯蛋白受損，影響線粒體正常功能的發(fā)揮[16]，卵巢功能受到影響。

2.2線粒體代謝障礙對(duì)顆粒細(xì)胞的影響 顆粒細(xì)胞作為卵巢中的重要細(xì)胞，在卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育成熟中同樣發(fā)揮至關(guān)重要的作用，其增殖與分化為卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育提供基礎(chǔ)條件。在卵泡正常發(fā)育的各周期中，卵泡的閉鎖均與顆粒細(xì)胞密切相關(guān)。顆粒細(xì)胞的凋亡可直接誘導(dǎo)卵泡閉鎖[17]。當(dāng)顆粒細(xì)胞10%以上凋亡時(shí)就可能發(fā)生卵泡閉鎖，大量卵泡閉鎖發(fā)生可誘導(dǎo)卵巢早衰的發(fā)生。顆粒細(xì)胞與卵母細(xì)胞密切關(guān)聯(lián)，卵母細(xì)胞線粒體為顆粒細(xì)胞提供能量，維持其正常功能的運(yùn)行；顆粒細(xì)胞為卵母細(xì)胞通過(guò)縫隙連接輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及信號(hào)分子，促進(jìn)卵母細(xì)胞質(zhì)及細(xì)胞核的成熟[18]。當(dāng)線粒體代謝障礙時(shí)，大量的氧自由基代謝失常，體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)受損，氧化系統(tǒng)處于優(yōu)勢(shì)地位，出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，線粒體膜通透性增加，Ca2+紊亂及活性氧(ROS)大量增加，二者共同誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞凋亡。顆粒細(xì)胞一旦發(fā)生凋亡，卵母細(xì)胞失去營(yíng)養(yǎng)及信號(hào)物質(zhì)支持，停止發(fā)育，卵泡隨之迅速發(fā)生閉鎖，引起卵巢功能下降。

3 脾與線粒體代謝障礙的關(guān)系

《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》云：“脾者，土也，常以四時(shí)長(zhǎng)四臟?！逼⒆鳛楹筇熘?，運(yùn)化水谷精微，化生氣血，滋養(yǎng)四臟，四臟受氣血滋養(yǎng)生理功能得以正常。飲食入胃得腐熟后，經(jīng)脾運(yùn)化為水谷精微，后輸布至全身各處，為人體活動(dòng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中線粒體為全身提供能量的生理功能相似。線粒體是廣泛存在于需氧性真核細(xì)胞中的半自主細(xì)胞器，為呼吸與能量轉(zhuǎn)換提供場(chǎng)所，主要負(fù)責(zé)蘊(yùn)含物質(zhì)、能量代謝及遺傳變異等[19]，被稱(chēng)為“能量加工廠”及“ATP生產(chǎn)基地”，為人體各項(xiàng)生命活動(dòng)的樞紐和核心。其通過(guò)三羧酸循環(huán)將人體所需的三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、氨基酸轉(zhuǎn)化成ATP，輸送至全身各處，維持人體生命活動(dòng)，線粒體也可被稱(chēng)為“后天之本”。脾主化生水谷精微提供物質(zhì)基礎(chǔ)與線粒體生產(chǎn)ATP提供能量有異曲同工之妙。宋雅芳等[20]研究發(fā)現(xiàn)脾虛型大鼠線粒體酶活性明顯低于空白對(duì)照組，線粒體功能受損，氧化磷酸化障礙，導(dǎo)致ATP合成受損[20]。劉友章等[21]早在上世紀(jì)80年代發(fā)現(xiàn)脾與線粒體之間相關(guān)性，并提出“中醫(yī)脾-線粒體假說(shuō)”，認(rèn)為脾主運(yùn)化不僅是指飲食入胃腐熟后由脾運(yùn)化生成水谷精微的外運(yùn)化，也包括營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)線粒體代謝生成能量的內(nèi)運(yùn)化，并在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)脾虛型大鼠線粒體數(shù)量明顯減少，形態(tài)或腫脹或縮小，線粒體脊或消失或斷裂等結(jié)構(gòu)紊亂，基質(zhì)改變等，予健脾藥物治療后線粒體損傷逐漸恢復(fù)，脾虛癥狀明顯改善，進(jìn)一步說(shuō)明了脾虛與線粒體代謝障礙的密切相關(guān)性。

4 從脾論治卵巢早衰

4.1健脾益氣 若脾氣虧虛，一則不能固攝，血溢脈外，經(jīng)血不得按時(shí)而下；二則氣虛無(wú)力輸送水谷精微及水液至全身各處，四臟得不到水谷精微的正常濡養(yǎng)，生理功能不能如常，水液易于聚集化濕，氣血運(yùn)行受阻。除閉經(jīng)、不孕等主病外，脾氣虛臨床多以氣短懶言、全身乏力、面色白或面浮肢腫等兼證為特點(diǎn)。江曉婧[22]認(rèn)為卵巢早衰的病因重點(diǎn)在脾胃，治療應(yīng)以健脾為主，臨床治療方中多以人參、白術(shù)、黃芪等健脾益氣藥為主，以培土補(bǔ)中，脾氣充足則氣血充足，五臟皆安。四君子湯為健脾益氣第一方，胡齊等[23]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯不僅可以提高脾虛大鼠的ATP酶活性及膜電位，對(duì)于過(guò)氧化損傷也有一定修復(fù)作用，為四君子湯可提高能量代謝提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

4.2健脾養(yǎng)血 若脾虛血虧，則胞宮失于濡養(yǎng)，血海不得滿(mǎn)溢。血液是月經(jīng)來(lái)潮的基礎(chǔ)，血虛則月經(jīng)不得下，胞宮失于濡養(yǎng)，則孕育失去物質(zhì)基礎(chǔ)。血虛臨床多以月經(jīng)量少、色淡紅、閉經(jīng)、心悸怔忡、失眠多夢(mèng)、面色萎黃等兼證為特點(diǎn)。《薛氏濟(jì)陰萬(wàn)金書(shū)》中記載閉經(jīng)病因多以血虛為主，若脾虛不能化生血液，沖任虛空，當(dāng)用人參、白術(shù)、茯苓、山藥以健脾，用四物湯以養(yǎng)血。張玉珍教授認(rèn)為卵巢早衰病因主要在于脾虛無(wú)以化生氣血，沖任不得濡養(yǎng)，血?？仗?，月經(jīng)不潮，在治療中應(yīng)著重健脾養(yǎng)血，治療方中多用生地黃、熟地黃、山藥、茯苓、當(dāng)歸等藥物，隨癥加減，臨床效果較佳[24]。龔文君等[25]在實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)四物湯可以清除過(guò)量氧自由基，維持線粒體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，還可加速營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝，促進(jìn)ATP的合成，為機(jī)體生命活動(dòng)更好地提供能量。

4.3健脾祛痰 若脾失運(yùn)化，不能輸送血液至全身各處，水液停聚，日久化痰，痰濕阻滯于胞宮，沖任氣血不充而發(fā)閉經(jīng)。痰濕阻滯臨床多以帶下量多、神疲乏力、便溏等兼證為特點(diǎn)。朱丹溪治療月經(jīng)病，重視調(diào)脾胃、化痰濕，藥物多選用茯苓、山藥等健脾，加以半夏、陳皮、車(chē)前子、竹茹等祛痰除濕。薛立齋治療脾虛痰濕阻于胞宮、體胖閉經(jīng)者，選用“局方四物湯加減”以健脾理氣祛痰。臨床療效顯著，為后世醫(yī)家所用。王志丹等[26]在實(shí)驗(yàn)研究中方選由黨參、茯苓、白術(shù)等八味藥組成的益氣健脾化痰祛瘀方來(lái)調(diào)節(jié)線粒體呼吸鏈復(fù)合物活性及三羧酸限速酶及相關(guān)酶類(lèi)的表達(dá)，從而提高線粒體代謝。

4.4健脾理氣 若女性思慮過(guò)度，氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣血阻滯，阻于胞宮及沖任，月事失和，不得按時(shí)而下。氣滯臨床多以精神抑郁、噯氣嘆息、胸脅脹滿(mǎn)等兼證為特點(diǎn)。劉淵在《醫(yī)學(xué)纂要》中論述婦科疾病多與情志相關(guān)，思慮過(guò)度傷脾，脾損則氣血生化乏源，久則血枯經(jīng)閉，臨床治療以香砂六君子湯健脾理氣。倪非等[27]在實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)香砂六君子湯可以提高細(xì)胞線粒體細(xì)胞色素氧化酶的含量及琥珀酸脫氫酶的活性，從而增強(qiáng)線粒體的氧化供能作用。

5 小 結(jié)

綜上，脾虛是卵巢早衰的重要病因，線粒體代謝障礙也是導(dǎo)致卵巢早衰的關(guān)鍵因素，脾與線粒體生理功能極為相似，皆可為人體生理活動(dòng)提供能量支撐。從古至今已有多數(shù)醫(yī)家提倡從脾論治卵巢早衰?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)健脾益氣、健脾養(yǎng)血、健脾祛痰、健脾理氣等治法均可以從不同角度提高線粒體功能與代謝，也進(jìn)一步驗(yàn)證脾虛與線粒體代謝障礙的密切相關(guān)性，但仍需進(jìn)一步深入研究。本文就線粒體代謝障礙從脾臟論治卵巢早衰，將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臟象理論與現(xiàn)代細(xì)胞理論研究結(jié)合，為臨床從脾治療卵巢早衰提供診療依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。