2021版《兒童靜脈輸液治療臨床實(shí)踐循證指南》解讀

王穎雯，顧 鶯

（國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

靜脈輸液治療是指將各種藥物、血液及血液制品通過(guò)靜脈輸入患者體內(nèi)的治療方法[1]。兒科患者具有年齡跨度大、群體內(nèi)個(gè)體差異大等特點(diǎn)，為其提供安全、高質(zhì)量的輸液護(hù)理，需要臨床護(hù)士掌握多方面的知識(shí)，包括藥物的理化性質(zhì)、靜脈穿刺部位的選擇、血管通路裝置的置入及維護(hù)、輸液相關(guān)并發(fā)癥的評(píng)估和處理等[2]。不斷發(fā)展的靜脈輸液治療技術(shù)和不斷豐富的臨床證據(jù)，為臨床護(hù)理工作的開(kāi)展提供便捷的同時(shí)，也對(duì)相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)及指南的及時(shí)推廣和更新提出了更多要求。我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)于2014年推廣實(shí)施《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》，并于2021年發(fā)布了《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南（2021年版）》。美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)（Infusion Nurses Society，INS）也已于2021年將《輸液治療操作標(biāo)準(zhǔn)》更新至第8版，將《新生兒至青少年輸液治療政策及流程》更新至第3版[1-4]。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)始終缺乏基于國(guó)內(nèi)臨床情境且聚焦于兒科人群的靜脈輸液臨床實(shí)踐循證指南。2021年2月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)護(hù)理學(xué)組（籌）與復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院臨床指南制作和評(píng)價(jià)中心聯(lián)合發(fā)布了國(guó)內(nèi)首部《兒童靜脈輸液治療臨床實(shí)踐循證指南》[5]（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為《指南》），旨在為兒科人群的靜脈輸液相關(guān)問(wèn)題提供指導(dǎo)意見(jiàn)。為幫助兒科護(hù)理人員更好地理解并應(yīng)用該指南，現(xiàn)將核心要點(diǎn)解讀如下。

1《指南》概述及特點(diǎn)

為確保靜脈輸液治療的安全性和有效性，促進(jìn)靜脈輸液治療提升和護(hù)理學(xué)科體系完善，國(guó)內(nèi)首部?jī)和o脈輸液治療相關(guān)臨床實(shí)踐循證指南于2021年2月發(fā)布?！吨改稀纷?017年12月啟動(dòng)到2021年2月完成，歷時(shí)3年余，包含8個(gè)方面的主要內(nèi)容：相關(guān)定義、靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)、靜脈輸液裝置的選擇、感染的預(yù)防、血管通路的置入和拔除、血管通路的使用和維護(hù)、輸液治療中化療藥物使用及廢棄物處理、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥處理。《指南》采用圖文并茂的形式，通過(guò)色彩鮮明的表格、示意圖等直觀展示相關(guān)內(nèi)容及證據(jù)評(píng)價(jià)情況；并針對(duì)各項(xiàng)內(nèi)容，清晰羅列推薦意見(jiàn)和推薦說(shuō)明，呈現(xiàn)了相關(guān)研究情況及證據(jù)質(zhì)量。

2《指南》制定方法介紹

在指南形成過(guò)程中，經(jīng)專(zhuān)家討論確定了37個(gè)亟待解決的兒科靜脈輸液治療護(hù)理問(wèn)題，包括14個(gè)系統(tǒng)綜述問(wèn)題和23個(gè)專(zhuān)家共識(shí)問(wèn)題。對(duì)需要進(jìn)行系統(tǒng)綜述的問(wèn)題，首先基于PICO（patient or population，interven?tion，comparison，outcome）原則構(gòu)建檢索策略，進(jìn)行全面、透明、可重復(fù)的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)檢索。其次，建立清晰、明確、可執(zhí)行的文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施同質(zhì)化、質(zhì)量可控的文獻(xiàn)篩選。隨后，對(duì)文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，采用定量Meta分析和定性系統(tǒng)綜述的方法進(jìn)行證據(jù)綜合，并采用推薦分級(jí)的評(píng)價(jià)、制定與評(píng)估方法（grading of recommendation assessment,development and evaluation,GRADE）對(duì)證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度進(jìn)行分級(jí)，最終形成35條推薦意見(jiàn)。對(duì)需要專(zhuān)家共識(shí)回答的問(wèn)題，則圍繞相關(guān)內(nèi)容組織會(huì)議，通過(guò)專(zhuān)家、患兒家長(zhǎng)代表等利益相關(guān)者面對(duì)面的討論和交流，以投票的方式最終形成26條推薦意見(jiàn)。

3《指南》相關(guān)要點(diǎn)解讀

3.1 組建靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)

3.1.1 靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)的建制《指南》建議，兒童專(zhuān)科醫(yī)院可建立靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)；綜合性醫(yī)院，若兒科床位＜100張，醫(yī)院靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)中應(yīng)包含兒科護(hù)士；若兒科床位≥100張，可建立獨(dú)立的兒科靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)?！吨改稀吠扑]，靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由經(jīng)中華護(hù)理學(xué)會(huì)、省級(jí)護(hù)理學(xué)會(huì)或醫(yī)院內(nèi)部資質(zhì)認(rèn)證的靜脈輸液治療護(hù)士組成。考慮到不同醫(yī)院的實(shí)際情況，靜脈輸液治療護(hù)士可為專(zhuān)職護(hù)士，也可由各科室的靜脈輸液治療骨干擔(dān)任。

3.1.2 靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)的職責(zé)《指南》推薦，從臨床操作、質(zhì)量控制和培訓(xùn)教育3個(gè)方面構(gòu)建靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)的完整職責(zé)體系。

3.1.2.1 臨床操作靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)能夠有效評(píng)估患兒的血管通路條件、留置導(dǎo)管功能、并發(fā)癥情況，以及患兒及其家長(zhǎng)的相關(guān)知識(shí)水平與治療依從性等。當(dāng)臨床科室有會(huì)診需求時(shí)，靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)能勝任外周靜脈留置針及PICC的置管、維護(hù)和拔管，并能處理相關(guān)并發(fā)癥。

3.1.2.2 質(zhì)量控制靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)醫(yī)院和（或）科室的靜脈輸液治療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、考核，對(duì)靜脈輸液治療相關(guān)不良事件進(jìn)行匯總分析，能采用PDCA循環(huán)、品管圈等方法進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，推進(jìn)基于最佳實(shí)踐的靜脈輸液治療操作規(guī)范在臨床的實(shí)施。

3.1.2.3 培訓(xùn)教育靜脈輸液治療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)能基于所在醫(yī)院具體情況（包括醫(yī)院級(jí)別、類(lèi)型等），依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求和指南推薦，制訂面向全院護(hù)士的靜脈輸液治療培訓(xùn)方案?！吨改稀吠扑]，相關(guān)理論培訓(xùn)應(yīng)基于系統(tǒng)的課程教學(xué)，操作培訓(xùn)則應(yīng)提供表單式的操作流程?；純汉图议L(zhǎng)教育方面，《指南》建議采用標(biāo)準(zhǔn)化的教育清單實(shí)施院內(nèi)和居家健康教育。

3.2 選擇靜脈輸液裝置

3.2.1 原則《指南》推薦臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患兒年齡或疾病狀況、藥物理化性質(zhì)、治療時(shí)長(zhǎng)等為其選擇合適的靜脈輸液裝置。

3.2.1.1 年齡階段或疾病狀況在進(jìn)行輸液裝置選擇時(shí)，首先需考慮患兒的年齡階段及疾病狀況。按照年齡將接受靜脈輸液治療的住院患兒分為住院足月新生兒、住院嬰兒、住院兒童和青少年；根據(jù)疾病狀況分為危重癥（生命體平穩(wěn)和生命體征不穩(wěn)定）患兒、先天性心臟病患兒和長(zhǎng)期靜脈輸液（非腸外營(yíng)養(yǎng)輸注）患兒。

3.2.1.2 外周可用藥物和非外周可用藥物在患兒年齡階段或疾病狀況確定后，下一步考慮所用藥物的理化性質(zhì)。《指南》中將pH＜4.1或pH＞9.0的藥物以及滲透濃度＞600 mOsmol/L的靜脈用藥列為患兒非外周可用藥物，除此以外均為外周可用藥物。

3.2.1.3 治療時(shí)長(zhǎng)治療時(shí)長(zhǎng)為靜脈輸液裝置選擇的第3步考慮因素。根據(jù)患兒接受靜脈輸液治療的時(shí)間，將先天性心臟病患兒的治療時(shí)長(zhǎng)分為短期（＜15 d）和長(zhǎng)期（≥15 d）；將其余患兒的治療時(shí)長(zhǎng)分為≤7 d、8～14 d和15～30 d。

3.2.2 選擇過(guò)程《指南》將選擇原則分步驟以流程圖形式呈現(xiàn)，稱(chēng)之為靜脈裝置選擇的“決策樹(shù)”，并用紅色、黃色及綠色分別表示“不適宜”“不確定是否適宜”及“適宜”的靜脈輸液裝置，以指導(dǎo)臨床護(hù)士能夠便捷、準(zhǔn)確地做出選擇（掃描文末二維碼可查看不同兒科人群靜脈輸液裝置選擇相關(guān)圖表）。

3.3 靜脈輸液裝置的置入和拔除

3.3.1 置管技術(shù)以置管成功率為主要考慮因素，《指南》推薦經(jīng)頸內(nèi)靜脈及股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管時(shí)采用超聲引導(dǎo)，而在置入外周靜脈留置針時(shí)，則不推薦采用超聲引導(dǎo)。此外，為降低針刺操作相關(guān)的疼痛評(píng)分，為3～18歲患兒置管時(shí)，應(yīng)在操作前于預(yù)穿刺部位使用局部麻醉劑；新生兒除使用局部麻醉劑外，還應(yīng)同時(shí)給予蔗糖水口服。

3.3.2 穿刺部位選擇如僅考慮降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染，《指南》建議在新生兒監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）人群中可考慮選擇下肢非股靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管。對(duì)需進(jìn)行醫(yī)院間轉(zhuǎn)運(yùn)的患兒，考慮增加導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)的可能性，非必要條件下，不建議在轉(zhuǎn)運(yùn)途中經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等置入中心靜脈導(dǎo)管。

3.3.3 中心靜脈導(dǎo)管的拔除

3.3.3.1 拔管時(shí)機(jī)《指南》推薦，NICU患兒若發(fā)生革蘭氏陽(yáng)性或陰性菌所致的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染應(yīng)盡早拔管；臍靜脈導(dǎo)管如無(wú)疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染征象，最長(zhǎng)可留置28 d。非NICU患兒若發(fā)生金黃色葡萄球菌屬所致的疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染，可嘗試使用抗生素封管并聯(lián)合全身靜脈抗生素治療，而不建議立即拔管。若置入分體式、硅膠材質(zhì)PICC，當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管體外斷裂時(shí)，可先進(jìn)行剪管修復(fù)，而非立即拔管。

3.3.3.2 拔管相關(guān)技術(shù)《指南》推薦了中心靜脈導(dǎo)管拔管的標(biāo)準(zhǔn)流程：①拔管前需評(píng)估患兒血常規(guī)和凝血功能，確認(rèn)血小板計(jì)數(shù)（PLT）＞50×109/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＜1.5；②協(xié)助患兒取仰臥位；③拔除導(dǎo)管時(shí)，指導(dǎo)患兒行呼氣末屏氣動(dòng)作；④導(dǎo)管拔除后，于穿刺點(diǎn)處覆蓋導(dǎo)管敷貼；⑤導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性；⑥如導(dǎo)管留置期間曾發(fā)生疑似導(dǎo)管相關(guān)血流感染，應(yīng)做導(dǎo)管頭端培養(yǎng)；⑦拔管過(guò)程中如出現(xiàn)拔管困難，應(yīng)暫停拔管，立即聯(lián)系血管外科和介入專(zhuān)家以尋求幫助。

3.4 靜脈輸液裝置的使用和維護(hù)

3.4.1 沖管為降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率，《指南》推薦使用一次性預(yù)充式注射器沖管。為延長(zhǎng)外周靜脈留置針使用時(shí)間、降低堵管及靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率，可選擇0.5～10 U/mL肝素間歇沖管。對(duì)留置中心靜脈導(dǎo)管并持續(xù)輸液的患兒，建議采用肝素或低分子肝素（0.5～3 U/mL）持續(xù)輸注，以降低堵管的發(fā)生率及預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生。

3.4.2 封管針對(duì)兒科重癥監(jiān)護(hù)室（pediatric inten?sive care unit，PICU）人群、血液腫瘤患兒和長(zhǎng)期使用腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)的腸衰竭人群，可選用牛磺羅定、乙醇、抗生素或尿激酶封管，以預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染。其預(yù)防效果由好到差依次為?；橇_定、乙醇、抗生素和尿激酶。

3.4.3 相關(guān)耗材的選擇

3.4.3.1 靜脈過(guò)濾器《指南》推薦在置入中心靜脈導(dǎo)管的NICU人群中使用靜脈過(guò)濾器，以減少血栓、敗血癥或新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。

3.4.3.2 導(dǎo)管敷貼《指南》不推薦使用含銀敷貼固定導(dǎo)管來(lái)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染。使用思樂(lè)扣配合聚氨酯透明敷貼、組織粘合劑配合聚氨酯透明敷貼或敷貼固定套件固定任何靜脈導(dǎo)管，對(duì)意外拔管、靜脈炎、導(dǎo)管體外斷裂、堵管及滲出的發(fā)生率均無(wú)影響。

3.4.3.3 導(dǎo)管涂層《指南》推薦，當(dāng)患兒存在以下任意情況時(shí)，可選用抗生素涂層導(dǎo)管以降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染：①活動(dòng)性全身感染（血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性或系統(tǒng)的感染癥狀和體征）；②有病歷記載的中心靜脈狹窄或閉塞，或既往發(fā)生過(guò)導(dǎo)管相關(guān)血流感染；③收治于重癥監(jiān)護(hù)病房；④診斷為腸功能衰竭、復(fù)雜性先天性心臟病或腎功能衰竭；⑤接受小腸、肝臟、多臟器或骨髓移植。

3.5 靜脈輸液裝置相關(guān)并發(fā)癥

3.5.1 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染

3.5.1.1 危險(xiǎn)因素《指南》分別闡述了PICU患兒、NI?CU患兒、血液腫瘤患兒以及普通患兒發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素。①PICU患兒：體質(zhì)量＜8 kg，診斷為心臟疾病、腫瘤或胃腸道疾病，反復(fù)輸注血制品、使用血管活性藥物、接受腸外營(yíng)養(yǎng)，使用體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)、機(jī)械通氣，存在股靜脈置管、留置中心靜脈導(dǎo)管數(shù)＞1根或長(zhǎng)期置管。②NICU患兒：使用腸外營(yíng)養(yǎng)，經(jīng)股靜脈置管及置管時(shí)間＞21 d；③血液腫瘤患兒：化療期間中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜0.5×109/L，輸注血制品，留置多腔中心靜脈導(dǎo)管。④普通患兒：有血流感染史，有上肢靜脈或下肢靜脈置管。

3.5.1.2 預(yù)防措施《指南》推薦采取以下集束化措施以有效降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生率：①執(zhí)行手衛(wèi)生；②置管過(guò)程中實(shí)施最大無(wú)菌屏障；③采用濃度＞0.5%的氯己定（以2%最優(yōu)）、70%的酒精、碘或碘伏作為皮膚消毒劑；④每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，及時(shí)拔除不必要的導(dǎo)管；⑤根據(jù)患兒情況選擇最佳置管部位（非股靜脈）。

3.5.2 導(dǎo)管相關(guān)性血栓

3.5.2.1 危險(xiǎn)因素患兒診斷為急性白血病、膿毒癥、單心室，使用腸外營(yíng)養(yǎng)、門(mén)冬酰胺酶或糖皮質(zhì)激素，在股靜脈置管，導(dǎo)管存在功能障礙（導(dǎo)管堵塞，無(wú)法經(jīng)導(dǎo)管抽出回血），導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)等均是導(dǎo)管相關(guān)性血栓的重要危險(xiǎn)因素。

3.5.2.2 預(yù)防措施相關(guān)證據(jù)顯示，選擇左側(cè)或右側(cè)肢體置管對(duì)深靜脈血栓的發(fā)生并無(wú)影響?！吨改稀吠扑]在置入中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，若僅考慮降低深靜脈血栓的發(fā)生率，可按照頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及股靜脈的順序選擇置入導(dǎo)管。

3.5.2.3 處理措施《指南》建議，根據(jù)影像學(xué)檢查診斷的無(wú)癥狀血栓無(wú)需特殊治療，僅需持續(xù)隨訪。但由于無(wú)癥狀血栓會(huì)增加堵管的發(fā)生率及導(dǎo)管相關(guān)血流感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需密切關(guān)注。

4 小結(jié)

不同年齡階段的兒科患者，身體發(fā)育及認(rèn)知水平均有所不同，其免疫系統(tǒng)成熟度及家長(zhǎng)照護(hù)能力也存在一定差異。這也決定了靜脈輸液治療相關(guān)操作、并發(fā)癥預(yù)防及處理較之成人有很大區(qū)別。故臨床兒科醫(yī)護(hù)人員需具備完整的兒科靜脈輸液治療知識(shí)體系，并能夠?qū)⒁延械目茖W(xué)證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，才能確?；純红o脈輸液治療的安全性和有效性。2021版《兒童靜脈輸液治療臨床實(shí)踐循證指南》從輸液治療團(tuán)隊(duì)組建到輸液相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，通過(guò)61條推薦意見(jiàn)，有效回答了兒科醫(yī)護(hù)人員在靜脈輸液治療中的主要問(wèn)題，為臨床實(shí)踐提供了專(zhuān)業(yè)指引。但也應(yīng)看到，并非所有的問(wèn)題都能在該指南中得到解答。在指南的臨床應(yīng)用中需注意證據(jù)應(yīng)用的可行性、適宜性、有效性和臨床意義，方能切實(shí)為兒科患者的靜脈輸液實(shí)踐保駕護(hù)航。