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    以低鉀性麻痹為首診的原發(fā)性干燥綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

    2022-11-28 00:48:49盧麗君吳廣勝石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液風(fēng)濕科新疆石河市子832000
    醫(yī)學(xué)理論與實踐 2022年17期
    關(guān)鍵詞:血鉀酸中毒腎小管

    盧麗君 潘 歆 吳廣勝 石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液風(fēng)濕科,新疆石河市子 832000

    干燥綜合征(SS)是累及外分泌腺為主的慢性炎癥性自身免疫病,臨床上除有涎腺和淚腺功能受損,尚有其他腺體及器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀,腎損害多表現(xiàn)以Ⅰ型腎小管酸中毒而引起低鉀性肌肉麻痹,臨床上以低鉀性麻痹為首發(fā)表現(xiàn)的SS較為少見,本文回顧分析我院1例以低鉀性麻痹為首診的SS病例,供臨床參考。

    1 病例資料

    患者,女,25歲,以“漸進(jìn)性全身肢體疼痛無力半個月,加重2d”入院。患者訴于2021年8月下旬運動后出現(xiàn)全身肌肉酸痛無力,休息、按摩后癥狀稍減輕,1周后感肢體無力進(jìn)行性加重,出現(xiàn)活動受限,行走困難,抬手、抬頭無力,食欲下降等癥狀。9月5日凌晨出現(xiàn)嘔吐2次,嘔吐物為胃液及膽汁,無腹瀉,無意識障礙、感覺異常,無呼吸困難,無大小便失禁,無外傷史,既往無類似病史,故于我院急診就診,查血常規(guī):白細(xì)胞計數(shù)21.5×109/L,血紅蛋白156g/L,血小板365×109/L,中性粒細(xì)胞百分比86%;肝功能:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶235U/L,門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶201U/L,谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶159U/L;心肌酶:肌酸激酶3 427U/L,乳酸脫氫酶381U/L,肌酸激酶同工酶101U/L;電解質(zhì):鉀1.1mmol/L,鎂1.2mmol/L,磷0.7mmol/L;血凝正常;心電圖提示竇性心律,心電軸右偏,ST-T段改變,故急診以“低鉀性麻痹”收住神經(jīng)內(nèi)科。入院查體:體溫36.3℃,心率70次/min,呼吸20次/min,血壓108/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),神志尚清,精神萎靡,查體欠合作,心肺腹查體未見異常,顱神經(jīng)粗查未見異常,雙上肢肌力Ⅱ級,雙下肢肌力Ⅰ級,四肢肌張力減弱,雙側(cè)感覺正常、對稱,腱反射可引出,病理征陰性,腦膜刺激征陽性。入院后積極補(bǔ)鉀,復(fù)查血鉀較入院時無升高,患者開始出現(xiàn)神志模糊,呼吸困難,發(fā)熱(38.3℃),考慮病情進(jìn)展,9月6日轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室行中心靜脈穿刺置管補(bǔ)充高濃度氯化鉀、呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染及相應(yīng)對癥治療。查血氣分析:pH 7.2,K+1.2mmol/L;多次尿常規(guī):尿pH 7~7.5,白細(xì)胞+,潛血3+,尿蛋白2+;尿鉀27.2mmol/L;尿蛋白定量0.71g/24h;血沉45mm/h;免疫球蛋白6項:IgG 17g/L,IgA 5g/L,CRP 88mg/L;甲功:TSH 4.43mIU/L,F(xiàn)T32.45pmol/L,T30.82nmol/L,ATPO 71.3IU/ml,TGAb 128 IU/ml;自身抗體:SS-A/Ro60kD >5 000U/ml,抗Ro/SS-A(52) 3 247 U/ml;抗肝抗原抗體:Ro-52陽性(+++);泌乳素972mIU/L。2日后患者血鉀升至2.5mmol/L,血氯113mmol/L,肢體無力、肌肉疼痛、呼吸困難改善,肌力恢復(fù),追問病史患者近3個月有多尿、夜尿增多,9月8日轉(zhuǎn)入腎病內(nèi)科。查甲狀腺超聲、腮腺CT造影未見異常;唇腺活檢提示鏡下唇腺濾泡增生,局部小導(dǎo)管周圍灶性淋巴細(xì)胞浸潤(>50個/灶)。追問病史患者近1年間斷有眼部磨砂感、眼易疲勞,無口干,無關(guān)節(jié)疼痛,查體未見猖獗齲齒,根據(jù)2016年美國風(fēng)濕病學(xué)會及歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟診斷標(biāo)準(zhǔn)>4分即可診斷,此患者評分6分(唇腺灶性淋巴細(xì)胞浸潤,且灶性指數(shù)≥1個灶/4mm2,3分;抗SSA抗體陽性,3分),排除抗膽堿能藥物服用史、頭頸部放療史、丙肝病毒感染、HIV感染、淀粉樣變性、IgG4相關(guān)性疾病等,可診斷原發(fā)性干燥綜合征、干燥綜合征腎小管間質(zhì)性腎炎、Ⅰ型腎小管酸中毒、干燥綜合征性肝損害、甲狀腺功能減退癥。9月13日轉(zhuǎn)入風(fēng)濕科,給予口服枸櫞酸鉀繼續(xù)補(bǔ)鉀、碳酸氫鈉片糾正酸中毒,加用潑尼松、硫酸羥氯喹等免疫調(diào)節(jié)藥物后,患者肢體無力、肌肉疼痛癥狀逐漸消失,血鉀、血氯恢復(fù)正常。目前患者門診隨診最近一次復(fù)查(2021年12月8日)肝功、心肌酶、血鉀、血氯、尿常規(guī)均正常。

    2 討論

    低鉀麻痹是周期性麻痹中最常見的類型,常表現(xiàn)為對稱性肢體無力或完全癱瘓,下肢重于上肢,近端重于遠(yuǎn)端,血清鉀及血清肌酸激酶也被認(rèn)為是反映低鉀患者肢體癱瘓程度的重要指標(biāo)[1],正如此患者在治療過程中隨著血鉀的回升、心肌酶的下降,肌無力癥狀逐漸改善。引起低鉀血癥的原因包括鉀攝入不足、排出過多或者細(xì)胞內(nèi)外鉀分布的變化3個方面。此患者進(jìn)食正常,可排除攝入不足,無消化道、皮膚等丟失情況,無大量輸入高滲葡萄糖及胰島素。患者血鉀極低,同步尿鉀升高,考慮為腎性失鉀,血氣分析提示高氯性代謝性酸中毒,腎小球濾過率正常,考慮為腎小管酸中毒(RTA),低鉀是RTA最常見的電解質(zhì)紊亂類型。根據(jù)病變部位不同腎小管酸中毒分為四型:Ⅰ型RTA(經(jīng)典遠(yuǎn)曲小管性RTA)、Ⅱ型RTA(近曲小管性 RTA)、Ⅲ型RTA(混合性 RTA)、Ⅳ型RTA(高血鉀性RTA),其中以Ⅰ型RTA最常見。結(jié)合患者多次尿pH均>5.5,此患者診斷Ⅰ型RTA成立。Ⅰ型RTA按病因又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性多與遺傳有關(guān),繼發(fā)性可見于多種疾病,在成人中,干燥綜合征已被確定為繼發(fā)性Ⅰ型RTA的主要病因[2]。

    干燥綜合征(SS)是一種慢性炎癥性自身免疫病,臨床上除有涎腺和淚腺功能受損,還包括肺、腎、皮膚、關(guān)節(jié)、肝、消化道及神經(jīng)系統(tǒng)等全身腺體外損害。干燥綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性干燥綜合征(pSS) 是指單純干燥綜合征,不伴有任何一種已分類的結(jié)締組織病者。我國人群pSS患病率為0.29%~0.77%,多見于中青年女性[3],因起病隱匿,口干、眼干癥狀容易被忽視,且部分患者以腺體外表現(xiàn)首發(fā),容易被漏診或誤診,國內(nèi)有文獻(xiàn)報道誤診率約34%[4]。

    在我國,30%~50%的pSS患者有腎臟損害,以腎小管間質(zhì)性腎炎為主,占70%~80%,其中65%~75%表現(xiàn)為腎小管酸中毒(DTA),其次是腎性尿崩或獲得性Fanconi、Gitelman綜合征等[3]。其機(jī)制尚不完全清楚,一種可能機(jī)制為腎活檢的免疫細(xì)胞化學(xué)分析顯示遠(yuǎn)曲小管后端和集合管泌氫的閏細(xì)胞中H+-ATP酶泵缺乏和陰離子交換蛋白1(AE1)低表達(dá),H+-ATP酶泵主要起分泌H+的作用,陰離子交換蛋白1(AE1)主要介導(dǎo)Cl-、HCO3-的跨膜轉(zhuǎn)運。另一種可能機(jī)制是存在一種針對碳酸酐酶Ⅱ的高效價自身抗體,抑制該酶會損害細(xì)胞內(nèi)氫離子的產(chǎn)生。有研究者發(fā)現(xiàn)在小鼠體內(nèi)誘導(dǎo)碳酸酐酶抗體產(chǎn)生可導(dǎo)致DTA,并能在涎腺細(xì)胞和腎間質(zhì)細(xì)胞中找到這些抗體[5]。Both T等[6]研究顯示RTA與原發(fā)性干燥綜合征高滴度水平的抗SS A/Ro和抗SS B/La dRTA存在很大關(guān)聯(lián)性。

    pSS還常累及甲狀腺,不同程度淋巴細(xì)胞浸潤,類似橋本甲狀腺炎,多表現(xiàn)為甲狀腺功能減退,甲狀腺功能亢進(jìn)少見。本例患者無甲狀腺功能減退具體相關(guān)癥狀,但實驗室檢驗可診斷甲狀腺功能減退。10%~15%的pSS患者可出現(xiàn)甲狀腺功能減退癥狀,約20%抗甲狀腺球蛋白和甲狀腺微粒體抗原水平增高,說明pSS患者亞臨床的甲狀腺功能受損較常見。此患者有肝功能不全,Ro-52陽性(+++),已排除病毒、藥物原因,考慮pSS所致。有研究顯示有約20%的pSS患者有肝損傷,尤其是原發(fā)性膽汁淤積型肝硬化(PBC)或自身免疫性肝炎 (AIH )等自身免疫性肝病(ALD)[7]。

    對繼發(fā)于pSS的腎間質(zhì)、腎小管及其他器官損害患者,糖皮質(zhì)激素是最廣泛的治療選擇,它可以防止間質(zhì)纖維化的發(fā)展、改善腎小管功能障礙及緩解干燥癥狀,有研究顯示糖皮質(zhì)激素與羥氯喹、環(huán)磷酰胺、利妥昔單抗等免疫抑制劑聯(lián)用可改善SS引起的腎損害。鑒于慢性B細(xì)胞活化的關(guān)鍵作用,B細(xì)胞靶向治療是有效的,如利妥昔單抗(Rituximab,美羅華,抗CD20單克隆抗體)[8]。

    總之,本例患者以低鉀性麻痹就診,結(jié)合病史和檢查診斷為原發(fā)性干燥綜合征伴肝、腎、甲狀腺損害,經(jīng)過免疫調(diào)節(jié)、補(bǔ)鉀、糾酸等治療,患者肝功、腎功、電解質(zhì)、尿常規(guī)等指標(biāo)均恢復(fù)正常,甲功仍輕度異常,需繼續(xù)隨訪追蹤。以低鉀性麻痹為首發(fā)表現(xiàn)的SS臨床中較少見,本例病例提示對于低鉀血癥患者,尤其是中青年女性,在排查導(dǎo)致低鉀血癥的常見病因時,應(yīng)盡早篩查風(fēng)濕免疫性疾病以明確診斷,盡早治療原發(fā)病才能真正改善患者預(yù)后。

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