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    肌少-骨質(zhì)疏松癥專家共識

    2022-11-27 07:11:00黃宏興史曉林李盛華馬勇孔西建李躍華程群郭曉東劉康萬雷中國健康促進(jìn)基金會肌少骨質(zhì)疏松癥專家共識委員會
    中國骨質(zhì)疏松雜志 2022年11期
    關(guān)鍵詞:肌少癥骨質(zhì)疏松癥骨折

    黃宏興 史曉林 李盛華 馬勇 孔西建 李躍華 程群 郭曉東 劉康 萬雷 中國健康促進(jìn)基金會肌少-骨質(zhì)疏松癥專家共識委員會

    1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510378 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,浙江 杭州 310005 3.甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050 4.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210004 5.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院),河南 洛陽 471002 6.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京 100091 7.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院,上海 200040 8.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院,湖北 武漢 430022

    中國健康促進(jìn)基金會組織專家組對肌少癥、骨質(zhì)疏松癥、肌少-骨質(zhì)疏松癥相關(guān)指南、共識進(jìn)行檢索和評價,經(jīng)專家組認(rèn)真研討,結(jié)合肌少-骨質(zhì)疏松癥防治的實際情況,編撰形成了2022版《肌少-骨質(zhì)疏松癥專家共識》,為各級醫(yī)療和科研機構(gòu)的肌少-骨質(zhì)疏松癥防治工作提供參考。

    1 肌少癥

    1.1 肌少癥的定義

    肌少癥(sarcopenia)由學(xué)者Rosenberg于1989年首次命名,被定義為與年齡相關(guān)的瘦體重下降,影響活動能力、營養(yǎng)狀況。2010年歐洲肌少癥工作組(European Working Group on Sarcopenia in Older People,EWGSOP)發(fā)布了肌少癥定義,肌少癥是以肌量和肌力進(jìn)行性和廣泛性減少為特征的臨床綜合征,可導(dǎo)致身體殘疾,生活質(zhì)量下降以及死亡等不良后果的風(fēng)險升高[1]。2016年10月,肌少癥被正式納入國際疾病分類ICD-10疾病編碼中,標(biāo)志著醫(yī)學(xué)界將其視為一種有獨立特征的、獨立的疾病(M62.8)。

    1.2 肌少癥的流行病學(xué)情況

    目前肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)未完全統(tǒng)一[2-8]。肌少癥患病率隨年齡增長而增加,男性更常見。據(jù)推測全球目前約有5 000萬人罹患此癥,預(yù)計到2050年患肌少癥的人數(shù)會達(dá)5億。亞洲老年人肌少癥的患病率低于歐美人群,可能因亞洲人群的峰值骨骼肌含量(SMI)閾值低于歐美人群[9-13]。

    1.3 肌少癥的病因和發(fā)病機制

    肌少癥是一種多因素疾病,可發(fā)生在任何年齡段,無明確病因僅有衰老時,為原發(fā)性肌少癥;當(dāng)存在除增齡以外的病因時,則為繼發(fā)性肌少癥。繼發(fā)性肌少癥與活動、疾病、營養(yǎng)等相關(guān)。多種機制可能引起并加重肌少癥,涉及多個肌肉生理學(xué)水平[14-19]。

    1.4 肌少癥的臨床表現(xiàn)與發(fā)病特點

    肌少癥最顯著的表現(xiàn)是肌肉力量減弱或肌肉無力、虛弱、疲勞、行走困難和疼痛。臨床特點:(1)平衡能力下降、易跌倒,并因此受傷。(2)疲勞,難以集中精力。(3)肌肉疼痛,呈持續(xù)性,影響身體多個部位,患者描述為“僵硬和持續(xù)疼痛”。(4)其他的健康影響和共病狀態(tài),如體重減輕、關(guān)節(jié)炎、骨折、心血管疾病、腕管綜合征和紅斑狼瘡。(5)對情感和心理產(chǎn)生負(fù)面影響。

    老年人中和年齡相關(guān)的肌力和肌質(zhì)量的喪失與不良臨床結(jié)果(如跌倒、行動受限、意外致殘和骨折)有關(guān)[20],最終導(dǎo)致生活質(zhì)量降低、醫(yī)療費用增加[21]。

    2 骨質(zhì)疏松癥

    2.1 骨質(zhì)疏松癥的定義

    骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種以骨量降低,骨組織微結(jié)構(gòu)損壞,導(dǎo)致骨脆性增加,易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[22]。2001年美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health,NIH)將其定義為以骨強度下降和骨折風(fēng)險增加為特征的骨骼疾病,骨強度涵蓋骨量和骨質(zhì)量兩大要素,提示骨量降低是骨質(zhì)疏松性骨折的主要危險因素,但仍存在其他危險因素[23]。

    骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Ⅰ型)、老年性骨質(zhì)疏松癥(Ⅱ型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(包括青少年型)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5~10年內(nèi);老年性骨質(zhì)疏松癥一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松;特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在青少年,病因未明。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病和(或)藥物及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松。

    2.2 我國骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)情況

    2018年中國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查及“健康骨骼”專項行動結(jié)果顯示,骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為我國50歲以上人群的重要健康問題,中老年女性骨質(zhì)疏松問題尤為嚴(yán)重,其中50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%,男性為6.0%,女性為32.1%,而在65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率達(dá)到32.0%,其中男性為10.7%,女性為51.6%。作為骨質(zhì)疏松癥的高危人群,我國低骨量人群更為龐大,其中40~49歲人群低骨量率為32.9%,50歲以上人群中低骨量率高達(dá)46.4%[24]。中國居民對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知普遍不足,骨密度檢測率亟待提高[25]。

    2.3 骨質(zhì)疏松癥的病因和發(fā)病機制

    絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥主要是由于絕經(jīng)后雌激素水平降低,對破骨細(xì)胞抑制作用減弱,破骨細(xì)胞數(shù)量增加、凋亡減少、壽命延長,導(dǎo)致其骨吸收功能增強。老年性骨質(zhì)疏松癥主要是由于增齡造成的器官功能減退,骨重建失衡,骨吸收/骨形成比值升高,導(dǎo)致進(jìn)行性骨丟失。增齡和雌激素缺乏,刺激破骨細(xì)胞,并抑制成骨細(xì)胞,造成骨量減少。除內(nèi)分泌因素外,多種細(xì)胞因子也影響骨代謝,降低成骨活性。鈣和維生素D的攝入不足,腎功能減退,維生素D的羥化不足;骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞成骨分化能力下降;肌肉衰退,對骨骼應(yīng)力刺激減少,對骨代謝調(diào)節(jié)障礙,使得成骨不足,破骨有余,骨結(jié)構(gòu)損害,形成骨質(zhì)疏松。特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥相對少見,目前其病因及發(fā)病機制仍未明確。

    2.4 骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)與發(fā)病特點

    2.4.1疼痛:不明原因的慢性腰背痛是最常見的癥狀,翻身、起坐以及長時間行走后出現(xiàn)腰背疼痛、全身骨痛或者周身酸痛,且負(fù)荷增加時加重甚至活動受限。

    2.4.2脊柱變形:嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者可有身高縮短和駝背等畸形。脊柱畸形會使身體負(fù)重力線改變,從而加重脊柱、下肢關(guān)節(jié)疼痛。

    2.4.3脆性骨折:脆性骨折通常指在日常生活中受到輕微外力時發(fā)生的骨折,世界衛(wèi)生組織(WHO)進(jìn)一步將其量化為相當(dāng)于從站立高度或更低高度跌落的力。脊柱、髖部或前臂的脆性骨折的存在通常被認(rèn)為是骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療指征。

    2.4.4心理異常和低生活質(zhì)量:骨質(zhì)疏松癥患者可出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等心理異常和生活自理能力下降。

    3 肌少癥與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系

    3.1 肌少癥與骨質(zhì)疏松癥的共同病理生理機制

    3.1.1機械力學(xué)因素:力學(xué)負(fù)荷改變會影響肌肉和骨骼的質(zhì)量和強度,肌肉收縮會刺激骨骼生長,影響骨骼的幾何形狀和骨密度[23]。體力活動下降會導(dǎo)致神經(jīng)-肌肉退化和骨量丟失[26]。

    3.1.2遺傳基因:肌少癥和骨質(zhì)疏松癥存在一些高度重合的差異基因表達(dá),可同時對二者進(jìn)行調(diào)控[27-29]。

    3.1.3炎癥因素:肌肉和骨骼的脂肪浸潤、炎性細(xì)胞因子分泌、脂質(zhì)毒性,會導(dǎo)致肌力下降、骨折風(fēng)險增加,最終導(dǎo)致肌少-骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

    3.1.4內(nèi)分泌因素:內(nèi)分泌紊亂(主要是糖尿病、甲狀腺功能異常、維生素D缺乏、性激素分泌紊亂、生長激素水平異常)、營養(yǎng)不良、肥胖和使用類固醇皮質(zhì)激素等,也都與肌少-骨質(zhì)疏松癥有關(guān)[29]。

    3.2 肌少癥與骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)的關(guān)聯(lián)性

    3.2.1肌肉萎縮:研究[30-34]發(fā)現(xiàn),肌量是重要的影響骨密度、骨強度及OP發(fā)病的因素[35]。

    3.2.2步態(tài)異常:平衡能力取決于肌纖維類型,老年人群的不穩(wěn)定性是由于虛弱和肌量退化引起的,這些因素是由于肌肉纖維從Ⅰ型到Ⅱ型的轉(zhuǎn)換而受到影響[36]。

    3.2.3疼痛:骨骼和肌肉由于共同的起源以及鄰近的解剖位置,兩者的相互影響主要通過力學(xué)刺激與其分泌的生物活性因子實現(xiàn)[37-39]。

    3.2.4跌倒與脆性骨折:肌少癥和骨質(zhì)疏松癥均會出現(xiàn)活動障礙的癥狀,老年人群的骨折可視為兩者的共同后果。大量研究表明,老年人群骨折與肌量減少、肌力下降、跌倒增加、骨量減低密切關(guān)聯(lián)[40-42]。

    3.3 肌少癥與骨質(zhì)疏松癥的因果關(guān)系

    肌少癥和骨質(zhì)疏松癥是密切相關(guān)的退行性疾病,主要通過肌肉和骨骼間的相互影響來體現(xiàn)。肌量下降將導(dǎo)致并加速骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展,而骨骼強度降低也將促使肌肉形態(tài)的萎縮和功能退化。

    3.4 肌少-骨質(zhì)疏松癥

    肌肉和骨骼均起源于間充質(zhì)干細(xì)胞,組織發(fā)育具有同源性,且功能上它們的退化均會導(dǎo)致跌倒、骨折和機體功能的進(jìn)一步喪失。2009年,Binkley等[43]基于肌少癥和骨質(zhì)疏松癥相似的病理生理基礎(chǔ)以及密切的相關(guān)性,提出了肌少-骨質(zhì)疏松癥的概念,主要指符合骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)并同時存在肌量/功能下降的患者。Locquet等[44]在調(diào)查了288名老人的骨骼肌肉健康后發(fā)現(xiàn),與非肌少癥患者相比,肌少癥患者同時患有骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險高近4倍。而另一項針對我國老齡人口(>80歲)的調(diào)查顯示,10.4%的男性和15.1%的女性發(fā)生脆性骨折及其并發(fā)癥與肌少-骨質(zhì)疏松癥顯著相關(guān)[4]。肌少-骨質(zhì)疏松癥概念的提出有利于人們在整體觀下思考肌肉-骨骼之間相互作用的本質(zhì),將為肌骨系統(tǒng)的研究提供新思路。

    4 肌少-骨質(zhì)疏松癥的診斷

    4.1 肌少癥的診斷

    4.1.1初級篩查評估方法:初級篩查評估方法簡單易行,便于早期識別肌少癥患者,具體方法推薦如下:①小腿最大周長測量法:小腿周長男性<34 cm、女性<33 cm即為陽性[45]。②SARC-F問卷評分量表法:SARC-F問卷評分量表法總分≥4分為陽性(見表1)[29,45]。③SARC-CalF評分量表法:SARC-CalF量表評分≥11分為篩查陽性(見表2)。

    表1 SARC-F問卷評分量表Table 1 SARC-F questionnaire scoring scale

    表2 SARC-CalF評分量表Table 2 SARC-CalF scale

    4.1.2肌力測試方法[45]:①握力測試:推薦握力陽性診斷閾值為:男性<28 kg,女性<18 kg。②椅子站起測試:人在不使用手臂的情況下,從一個坐著的位置站起來5次所需的時間,推薦診斷閾值≥12 s為陽性。

    4.1.3肌量檢查方法[45]:①生物電阻抗分析法(BIA)。BIA用來評估總肌量(SMM)和四肢骨骼肌肌量(ASMM)的方法之一。推薦BIA診斷閾值為:男<7.0 kg/m2,女<5.7 kg/m2即為陽性;或者用青年成人標(biāo)準(zhǔn)差對照下降2.0為診斷閾值。②雙能量X光吸收儀(DXA)。DXA是一種應(yīng)用較為廣泛的無創(chuàng)測量肌肉量的儀器,但不同品牌的DXA儀器檢測結(jié)果并不一致。本共識推薦用身高平方校正,推薦診斷閾值為:男性<7.0 kg/m2,女性<5.4 kg/m2;或者用青年成人標(biāo)準(zhǔn)差對照下降-2.0為診斷閾值。

    4.1.4肌功能測試方法:肌功能代表身體機能狀態(tài),是一種全身運動功能的客觀指標(biāo),涉及肌肉、中樞和外周神經(jīng)功能和平衡功能。常用方法如下:①步行速度。一般測試被檢者走完6 m距離,并記錄所需時間,計算被檢者步行速度。推薦步行速度診斷閾值≤1 m/s為陽性。②簡易體能狀況(SPPB)量表[45]。SPPB是一項綜合測試,包括步態(tài)速度評估、平衡測試和椅子站立測試。總分為12分,推薦≤9分為陽性。

    4.1.5肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn):①可疑肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。推薦診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)為:小腿最粗處周長測量法陽性,或者SARC-F問卷評分量表法陽性(或者SARC-CalF評分量表法陽性),伴有握力測試陽性(或者伴有或者不伴有任意一項肌功能測試陽性),即可診斷為可疑肌少癥。②肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。推薦任意一項肌量(DXA或者BIA)測試陽性,伴有任意一項肌力測試陽性(或者伴有任意一項肌功能測試陽性),即可診斷為肌少癥。③嚴(yán)重肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。肌量(任意一項)、肌力(任意一項)和肌功能(任意一項)測試均為陽性,即可診斷為嚴(yán)重肌少癥。④肌少癥評估及診斷標(biāo)準(zhǔn)閾值表見表3。

    表3 肌少癥評估及診斷標(biāo)準(zhǔn)閾值表

    4.2 骨質(zhì)疏松癥的診斷

    臨床常用的骨質(zhì)疏松診斷方法為DXA和定量CT(QCT)。(1)DXA診斷標(biāo)準(zhǔn)?;贒XA骨密度診斷標(biāo)準(zhǔn)見表4。(2)基于骨質(zhì)疏松性骨折及FRAX骨折風(fēng)險診斷。具備下列之一即可診斷骨質(zhì)疏松:①低能量椎體或髖部骨折;②低骨量伴有肱骨近端脆性骨折,或伴有骨盆脆性骨折,或伴有前臂脆性骨折。(3)QCT診斷標(biāo)準(zhǔn)。QCT用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥骨折風(fēng)險評估和藥物療效檢測。成熟的測量部位脊椎和髖部。脊椎測量的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表5。

    表4 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)(僅適用于絕經(jīng)后女性和大于50歲男性)

    表5 脊椎QCT骨密度診斷標(biāo)準(zhǔn)(用骨密度絕對值)

    4.3 肌少-骨質(zhì)疏松癥的診斷

    肌少-骨質(zhì)疏松癥是肌少癥與骨質(zhì)疏松癥并存:(1)腰椎或股骨任何一個部位骨密度T值≤-2.5或發(fā)生過脆性骨折;(2)骨骼肌質(zhì)量減少:男性<7.0 kg/m2、女性<5.4 kg/m2;(3)骨骼肌力量下降:男性握力<28 kg、女性握力<18 kg;(4)肌肉功能下降:6 m步行速度實驗≤1 m/s或SPPB≤9分。

    4.4 鑒別診斷

    肌少-骨質(zhì)疏松癥應(yīng)與老年衰弱綜合征、神經(jīng)肌肉萎縮進(jìn)行鑒別診斷。老年衰弱綜合征是老年人各種原因?qū)е聶C體生理儲備功能減退,易損性增加,應(yīng)激能力減退非特異性狀態(tài),是健康到死亡的中間狀態(tài),可分為軀體功能衰弱與認(rèn)知衰弱。肌少-骨質(zhì)疏松癥病位是肌肉和骨骼,受影響的主要是活動障礙。而老年衰弱綜合征與高齡、營養(yǎng)不良、共病、多藥、跌倒、肌少癥、骨質(zhì)疏松癥等多種因素相關(guān),多病一體是其特點,病位是多系統(tǒng)共病[46-47]。

    神經(jīng)肌肉萎縮是指骨骼肌營養(yǎng)障礙,肌纖維變細(xì),甚至消失,導(dǎo)致肌肉體積縮小??煞譃樯窠?jīng)源性肌萎縮、肌源性肌萎縮、廢用性肌萎縮。

    5 肌少-骨質(zhì)疏松癥的治療

    肌少-骨質(zhì)疏松癥治療的目標(biāo)群體是出現(xiàn)肌量和(或)身體功能下降同時伴有骨量減少的人群[48]。治療目標(biāo)是改善患者肌量、肌力、身體平衡、骨量和骨質(zhì)量,避免發(fā)生跌倒和骨折等不良事件[49-50]。

    5.1 預(yù)防與治療

    肌少-骨質(zhì)疏松癥需要多方面的預(yù)防及治療方法,預(yù)防比治療更重要[1]。健康的生活方式和定期鍛煉是一線預(yù)防及治療方案,臨床通常需采取二線、三線治療方案控制病情發(fā)展[51]。

    5.1.1預(yù)防:肌少-骨質(zhì)疏松癥患者通常早期是無癥狀的,有必要對具備肌少-骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險因素的人群進(jìn)行定期評估以及對肌少-骨質(zhì)疏松癥患者及高危人群進(jìn)行防跌倒和骨折的健康宣教[51]。

    5.1.2治療:(1)運動療法。運動療法可以顯著增加肌量、肌肉力量和改善身體功能,對維持骨結(jié)構(gòu)、提高骨密度以及降低跌倒和脆性骨折風(fēng)險有促進(jìn)作用[52-53]。運動療法需遵循個體化和長期堅持的原則,但需避免因運動失當(dāng)導(dǎo)致的創(chuàng)傷等不良事件。漸進(jìn)性抗阻力、有氧運動及平衡柔韌性訓(xùn)練都對肌少癥和骨質(zhì)疏松癥改善有積極作用[52,54-59]。(2)營養(yǎng)支持。肌少-骨質(zhì)疏松癥的膳食鈣的攝入需達(dá)到1.2 g/d[48,60],500 mg為單次補鈣最佳劑量[61],添加甘露醇的鈣劑不僅能緩解便秘還能提高患者依從性[62-63]。老年人蛋白質(zhì)平均攝入量需達(dá)到1.0~1.2 g/(kg·d)。對于正在進(jìn)行耐力和阻力運動等活動的人群蛋白質(zhì)攝入需≥1.2 g/(kg·d)。同時合并急慢性疾病的老年患者蛋白質(zhì)攝入需達(dá)到1.2~1.5 g/(kg·d)[64]。攝入動物蛋白較植物優(yōu)質(zhì)蛋白對肌少癥的改善效果更優(yōu)[65];除飲食補充蛋白質(zhì)外,適當(dāng)添加乳清蛋白等腸內(nèi)口服制劑對改善肌少-骨質(zhì)疏松癥也是有利的[60,66]。(3)西醫(yī)治療。目前針對骨質(zhì)疏松癥、肌少癥共同靶點的藥物較少,且療效不確定[29,67-68]。肌生成抑制蛋白抗體對軀體功能改善、瘦體重增加以及骨量改善存在促進(jìn)作用[49,69];核因子-κB受體激活劑配體(RANKL)抑制劑對跌倒和骨折風(fēng)險群體的肌量、骨質(zhì)量、肌力和平衡存在積極影響[70-71];攝入維生素D和鈣劑可以改善肌少-骨質(zhì)疏松癥[60],但維生素D最佳攝入量仍不明確[72-73]。重組人生長激素對老年男性瘦體重及腰椎骨密度增加有促進(jìn)作用,需注意關(guān)節(jié)炎、水腫、糖尿病等不良反應(yīng)風(fēng)險增高現(xiàn)象[49,74]。睪酮、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMS)對肌量、肌力、骨質(zhì)量等會產(chǎn)生積極作用[49,52-53,75]。SERMS的安全性和有效性仍需要高質(zhì)量研究佐證[76]。另外,雷帕霉素、脂肪酸合酶抑制劑、脂聯(lián)素、丹參醇、輔酶Q、干細(xì)胞移植等對治療肌少-骨質(zhì)疏松癥存在潛在的應(yīng)用價值[76-78]。(4)中醫(yī)治療。中醫(yī)藥對肌少-骨質(zhì)疏松癥的治法應(yīng)以健脾補腎為主[79-82]。另有研究者提出治法需以溫補為主,兼以祛邪[82]。中藥黃芪單體對肌少-骨質(zhì)疏松癥可能有潛在的治療作用[83]。“補腎健脾活血方”可通過調(diào)控Pi3k/Akt/Bad信號通路防治大鼠肌少-骨質(zhì)疏松癥[84]。中藥內(nèi)服推薦按以下證型進(jìn)行辨證施治[85]:①肝腎陰虛證。治則:滋補肝腎、強肌壯骨。推薦方藥:左歸飲、六味地黃丸、人工虎骨粉(金天格膠囊)等[86]。②脾腎陽虛證。治則:溫補脾腎,填精益髓。推薦方藥:右歸飲、金匱腎氣丸、骨疏康膠囊/顆粒[87-88]、仙靈骨葆膠囊/片[89-90]等。③腎虛血瘀證。治則:補腎活血、化瘀止痛。推薦方藥:補腎活血湯、青娥丸、壯骨止痛膠囊[91]等。(5)康復(fù)治療??祻?fù)治療主要包括運動療法、物理因子及傳統(tǒng)中醫(yī)藥康復(fù)等。功能性電刺激、全身震動、電磁場在肌肉和骨量減少的防治中均有積極作用[92];導(dǎo)引如太極[93]、八段錦[94-95]等對降低骨質(zhì)流失、改善肌力及平衡能力方面有積極影響[92]。

    5.2 療效評價

    肌少-骨質(zhì)疏松癥的療效評價并無公認(rèn)一致的特定指標(biāo)[66]。

    臨床治療肌少-骨質(zhì)疏松癥的療效評價可圍繞以下方面:①骨密度:常用方法為DXA、QCT、外周QCT等;②骨代謝指標(biāo):常用血清I型原膠原N-端前肽(PINP)、血清I型膠原交聯(lián)C-末端肽(S-CTX)、雌激素等[44];③骨折發(fā)生率:臨床觀察時間應(yīng)≥3年[96];④肌量:臨床使用生物電阻抗分析(BIA)、DXA測量四肢骨骼肌量(ASM)[52];⑤肌肉力量:臨床以握力、起坐試驗(5次)測量肌肉力量;⑥身體功能:臨床以步速、簡易體能狀況量表(SPPB)等測量身體功能;⑦中醫(yī)癥候評分變化:通過肌少-骨質(zhì)疏松癥的臨床癥狀表現(xiàn)進(jìn)行分級量化評分,根據(jù)治療前后的積分變化進(jìn)行療效評價等[96]。

    6 肌少-骨質(zhì)疏松癥的管理

    6.1 肌骨并重,醫(yī)患合作

    6.1.1肌骨并重:肌少癥與骨質(zhì)疏松癥之間相互影響而緊密關(guān)聯(lián),祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為,脾屬土,合肉,主四肢,為氣血生化之源,脾氣健運,則氣血化生充盈,肌肉強健,四肢強健有力;反之則肌肉枯槁,發(fā)為“肉痿”。腎主骨,生髓,腎精虧虛,骨髓無以充養(yǎng),則為“骨枯”。脾為后天之本,腎為先天之本,脾與腎在生理狀態(tài)下相輔相成,則肌肉豐滿,骨骼健壯;病理狀態(tài)下,二者相互制約,則發(fā)為“肉痿”“骨枯”,也就是肌少-骨質(zhì)疏松癥的病理狀態(tài)[97]。因此,在肌少-骨質(zhì)疏松癥的治療及管理中,應(yīng)注重肌骨并重,雙管齊下。

    6.1.2醫(yī)患合作:肌少-骨質(zhì)疏松癥的理想控制手段應(yīng)當(dāng)是預(yù)防為主,防治結(jié)合,這就需要醫(yī)患雙方建立密切配合的關(guān)系。①加強醫(yī)師專業(yè)能力。建立醫(yī)患雙方密切合作關(guān)系需要醫(yī)師具備較強的專業(yè)能力,因此加強醫(yī)生對肌少-骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識的培訓(xùn)非常有必要。②患者教育。幫助患者提高對肌少-骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識,建立健康的生活方式以預(yù)防或延緩肌少-骨質(zhì)疏松癥的進(jìn)展,主要形式包括舉辦健康講座、發(fā)放健康教育資料、網(wǎng)絡(luò)平臺宣教等[96]。③心理疏導(dǎo)?;颊呷后w多數(shù)為老年人,常會產(chǎn)生消極、恐懼、焦慮等心理,這對肌少-骨質(zhì)疏松癥的康復(fù)有消極作用。因此進(jìn)行積極心理疏導(dǎo),消除患者的心理負(fù)擔(dān)有利于疾病的治療[98]。

    6.2 綜合診斷,規(guī)范治療

    6.2.1綜合診斷:對肌少-骨質(zhì)疏松癥的診斷需要綜合肌量、肌肉功能、骨密度檢測等來進(jìn)行評估,醫(yī)生需要進(jìn)行全面的病史采集、體格檢查、骨密度及肌量等測定、影像學(xué)檢查以及必要的生化測定,綜合診斷,以免漏診和誤診。

    6.2.2規(guī)范治療:肌少-骨質(zhì)疏松癥復(fù)雜、多因素致病的特點要求多方面的預(yù)防和治療策略,在積極藥物治療的情況下,還需進(jìn)行運動干預(yù)、補充營養(yǎng)。

    6.3 科學(xué)評估,定期隨訪

    6.3.1科學(xué)評估:早期識別肌少-骨質(zhì)疏松癥相關(guān)危險因素至關(guān)重要。推薦骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題[53]和亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具,作為骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險評估的初篩工具。肌少癥風(fēng)險評估:國際肌少癥臨床實踐指南(ICSFR)推薦將步速和SARC-F問卷作為篩查工具。亞洲肌少癥工作組建議以日常步速和手握力作為篩查指標(biāo),該標(biāo)準(zhǔn)簡便易行。

    6.3.2定期隨訪:隨訪形式可采用電話隨訪、上門隨訪、微信或移動APP等移動終端隨訪。隨訪內(nèi)容包括:①肌力、肌量測定及日常活動功能評估;②骨密度、脆性骨折風(fēng)險評估及二次和二次以上骨折發(fā)生情況;③跌倒風(fēng)險評估及防跌倒指導(dǎo);④是否出現(xiàn)絕經(jīng)現(xiàn)象;⑤是否伴發(fā)糖尿病、甲亢、甲旁亢等影響骨代謝疾病等。

    7 小結(jié)

    自2009年Binkley等[43]提出“肌少-骨質(zhì)疏松癥”的概念以來,國內(nèi)外學(xué)者逐漸關(guān)注肌少-骨質(zhì)疏松癥這一新的綜合癥。雖然肌少癥和骨質(zhì)疏松癥的研究取得一定進(jìn)展,但目前仍存在對肌少-骨質(zhì)疏松癥的臨床認(rèn)識不足、重視不夠、診斷治療方法單一、管理不完善等實際問題。因此本共識組織國內(nèi)知名專家通過梳理國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和臨床所見,認(rèn)為肌少-骨質(zhì)疏松癥是肌少癥和骨質(zhì)疏松癥并存的退行性代謝綜合征,二者有著共同的發(fā)病基礎(chǔ),其診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是骨質(zhì)疏松癥與肌少癥并存,即骨密度低下(T≤-2.5或發(fā)生過脆性骨折)同時骨骼肌質(zhì)量減少(男性<7.0 kg/m2、女性<5.4 kg/m2),肌肉力量下降(男性握力<28 kg、女性握力<18 kg),肌肉功能下降(步行速度≤1 m/s或SPPB≤9分)。治療上需要多方面的預(yù)防和治療方法,預(yù)防比治療更重要。肌少-骨質(zhì)疏松癥的治療目標(biāo)是改善肌量、肌力、身體平衡、骨量和骨質(zhì)量,避免出現(xiàn)跌倒和骨折。肌少-骨質(zhì)疏松癥的管理應(yīng)肌骨并重,綜合診斷、規(guī)范治療,醫(yī)患合作,建立科學(xué)評估、定期隨訪機制。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。

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