科學(xué)認(rèn)識(shí)肺結(jié)節(jié)

文/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院胸外科 王春茂

隨著大家體檢意識(shí)的提高，定期體檢人數(shù)在逐漸增多，尤其受到新冠肺炎疫情影響，使得胸部CT 檢查愈加普及，越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)被篩查出來(lái)。拿到體檢報(bào)告時(shí)，很多人都為報(bào)告上的“小結(jié)節(jié)”和“磨玻璃影”字樣而糾結(jié)不已，不知該怎么辦。有些患者為此倍感焦慮，寢食不安，輾轉(zhuǎn)于不同醫(yī)院反復(fù)就診，這不但給患者和家屬帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更帶來(lái)了巨大的心理壓力。當(dāng)然也有些患者發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)后覺(jué)得不疼不癢，而不當(dāng)回事，讓“肺結(jié)節(jié)”最終發(fā)展成肺腫塊、肺癌，失去了早期手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，令人感到遺憾。那么，對(duì)體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)，如何正確科學(xué)地看待這個(gè)問(wèn)題呢？在此我們就來(lái)答疑解惑。

疑問(wèn)一：肺結(jié)節(jié)都是惡性的嗎？

肺癌是目前十分常見(jiàn)的一種惡性腫瘤，而且也是死亡率最高的惡性腫瘤。早期的周?chē)头伟┩憩F(xiàn)為肺小結(jié)節(jié)或磨玻璃影，但肺小結(jié)節(jié)或磨玻璃影并不代表都是肺癌。肺小結(jié)節(jié)可以由許多原因引起，比如細(xì)菌或真菌感染、結(jié)核、炎性肉芽腫、錯(cuò)構(gòu)瘤、淋巴結(jié)、硬化性血管瘤、支氣管腺瘤等。也就是說(shuō)，肺內(nèi)結(jié)節(jié)也有可能是良性的。很多研究發(fā)現(xiàn)，日常體檢行胸部CT 發(fā)現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)大多為良性的。因此，體檢如果發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)，我們最關(guān)鍵要做到的是及時(shí)到胸外科就診，讓專(zhuān)業(yè)醫(yī)生判斷肺結(jié)節(jié)惡性的可能性，有效地對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行鑒別診斷，快速明確其良惡性，盡早切除惡性結(jié)節(jié)，同時(shí)避免不必要的過(guò)度治療和焦慮心理。

疑問(wèn)二：肺結(jié)節(jié)都有哪些類(lèi)型？

肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑小于或等于3 厘米的類(lèi)圓形或不規(guī)形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的陰影，可單發(fā)或多發(fā)，邊界清晰或不清晰的病灶。為了對(duì)肺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行精準(zhǔn)管理，進(jìn)一步將肺結(jié)節(jié)中直徑小于5 毫米者定義為微小結(jié)節(jié)，直徑為5～10 毫米者定義為小結(jié)節(jié)。不同密度的肺結(jié)節(jié)，其惡性概率不同，依據(jù)結(jié)節(jié)密度將肺結(jié)節(jié)分為3類(lèi)：實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)。其中，部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，其他依次為磨玻璃密度結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)。部分實(shí)性結(jié)節(jié)是指其內(nèi)既包含磨玻璃密度又包含實(shí)性軟組織密度的結(jié)節(jié)，密度不均勻。磨玻璃密度結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)模糊的結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)密度較周?chē)螌?shí)質(zhì)略增加，但其內(nèi)血管及支氣管的輪廓尚可見(jiàn)。實(shí)性結(jié)節(jié)是指其內(nèi)全部是實(shí)性軟組織密度的結(jié)節(jié)，密度較均勻，其內(nèi)血管及支氣管影像被掩蓋。

疑問(wèn)三：發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，第一步需要做什么？

對(duì)于體檢首次發(fā)現(xiàn)的肺小結(jié)節(jié)，如果判斷是惡性可能性大，醫(yī)生會(huì)建議盡早手術(shù)。如果肺小結(jié)節(jié)的良惡性一時(shí)不好判斷，臨床上目前又沒(méi)有更好的手段來(lái)幫助診斷時(shí)，醫(yī)生常會(huì)建議應(yīng)用抗生素治療后復(fù)查，或3 個(gè)月后復(fù)查，來(lái)了解結(jié)節(jié)變化情況。

臨床上抗生素的使用主要是基于兩種情況：①當(dāng)醫(yī)生考慮結(jié)節(jié)是細(xì)菌感染可能性大時(shí)用的一種治療手段；②當(dāng)醫(yī)生對(duì)結(jié)節(jié)性質(zhì)不好判斷又無(wú)法除外細(xì)菌感染時(shí)用的一種鑒別診斷的方法。在這里順便給大家糾正一個(gè)概念，對(duì)于大眾眼中的“消炎”，更準(zhǔn)確的說(shuō)法應(yīng)該為抗感染治療，多是針對(duì)細(xì)菌、支原體、衣原體、真菌等病原微生物感染造成的肺部炎癥治療。也就是只有針對(duì)以上病原微生物引起的感染，應(yīng)用抗生素才可能是有效果的，對(duì)不是細(xì)菌造成的炎癥是無(wú)效的，因此應(yīng)避免抗生素濫用。

綜上而知，并不是所有肺結(jié)節(jié)第一步的治療都要去應(yīng)用抗生素。對(duì)于直徑大于8 毫米的亞實(shí)性結(jié)節(jié)或稱(chēng)混雜密度磨玻璃結(jié)節(jié)，或直徑8～10 毫米以上，伴有分葉、毛刺、胸膜牽拉、含氣細(xì)支氣管征和小泡征、偏心厚壁空洞、增粗迂曲血管長(zhǎng)入等特征的實(shí)性結(jié)節(jié)，一般不建議抗感染治療，而建議直接手術(shù)治療。

疑問(wèn)四：如何判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性？

臨床上主要通過(guò)CT 影像從結(jié)節(jié)的外觀結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征兩個(gè)角度初步判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，包括結(jié)節(jié)大小（結(jié)節(jié)越大，惡性概率越大）、邊緣（分葉、毛刺和或胸膜凹陷征，惡性概率大）、內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征（結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管及血管特點(diǎn)：支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規(guī)則，或有迂曲增粗血管長(zhǎng)入，則惡性可能性大），以及隨訪中結(jié)節(jié)的動(dòng)態(tài)變化。肺結(jié)節(jié)在隨訪中有以下變化時(shí)，多考慮為惡性：①直徑增大，倍增時(shí)間符合腫瘤生長(zhǎng)規(guī)律；②病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實(shí)性成分；③病灶縮小，但出現(xiàn)實(shí)性成分或其中實(shí)性成分增加；④血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律；⑤出現(xiàn)分葉、毛刺和（或）胸膜凹陷征等。當(dāng)然，肺結(jié)節(jié)的良惡性還需要結(jié)合患者病史、腫瘤的高危因素、腫瘤指標(biāo)，以及相關(guān)基因甲基化等因素進(jìn)行綜合判斷。如果還不能判斷，對(duì)于實(shí)性成分在1 厘米以上的結(jié)節(jié)還可以選擇PET-CT、增強(qiáng)CT 進(jìn)行檢查來(lái)幫助判斷。如果想要準(zhǔn)確知道結(jié)節(jié)的良惡性，只有通過(guò)手術(shù)或CT 下肺結(jié)節(jié)穿刺等手段獲取組織做病理檢查才能明確。門(mén)診上發(fā)現(xiàn)不少患者朋友們常會(huì)根據(jù)自己從互聯(lián)網(wǎng)以及抖音、小紅書(shū)等自媒體平臺(tái)上看到的知識(shí)來(lái)判斷結(jié)節(jié)的良惡性。在此需要提醒大家的是，雖然惡性結(jié)節(jié)在CT 影像上有上述所說(shuō)的一些特征點(diǎn)，但并不是那么絕對(duì)，很多惡性結(jié)節(jié)并不典型，很多經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)家也有看走眼的時(shí)候，因此判斷肺結(jié)節(jié)的良惡性，還是交給正規(guī)醫(yī)院的專(zhuān)科醫(yī)生去做吧。

疑問(wèn)五：實(shí)性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)哪個(gè)類(lèi)型惡性程度更高？

上文談到，部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，其他依次為磨玻璃密度結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)。其實(shí)，實(shí)性結(jié)節(jié)良惡性較磨玻璃結(jié)節(jié)更難判斷。對(duì)于惡性的實(shí)性結(jié)節(jié)，其惡性程度會(huì)高些，進(jìn)展會(huì)相對(duì)快些，大多是浸潤(rùn)性肺癌。而磨玻璃結(jié)節(jié)基本是惰性結(jié)節(jié)，如果是肺癌，惡性程度會(huì)低些。對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)，如果是惡性的，隨著時(shí)間推移，會(huì)逐漸增大，密度會(huì)變得更高；如果是良性的，特別是細(xì)菌感染所致，應(yīng)用抗生素后，在炎癥吸收過(guò)程中會(huì)變成磨玻璃結(jié)節(jié)，最后會(huì)被逐漸吸收。

疑問(wèn)六：大家很害怕磨玻璃結(jié)節(jié)，什么樣的磨玻璃結(jié)節(jié)沒(méi)事？什么樣的需要警惕？

磨玻璃結(jié)節(jié)，即便是惡性的，一般都是惰性肺癌，發(fā)現(xiàn)后不用太過(guò)焦慮。純磨玻璃結(jié)節(jié)的病理特點(diǎn)大多為原位癌或癌前病變不典型樣腺瘤樣增生，可以長(zhǎng)時(shí)間隨訪。我們要警惕混雜密度磨玻璃結(jié)節(jié)，特別是直徑大于8 毫米，或在隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)磨玻璃中實(shí)性成分增大，密度增高，對(duì)于這些結(jié)節(jié)，要及時(shí)手術(shù)。

目前，沒(méi)有研究表明多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)比單發(fā)更兇險(xiǎn)，預(yù)后更差；如果是惡性結(jié)節(jié)，不論單發(fā)還是多發(fā)，危害都大。對(duì)多發(fā)性結(jié)節(jié)，首先應(yīng)對(duì)每個(gè)結(jié)節(jié)分析良惡性可能，分析原則類(lèi)似單發(fā)結(jié)節(jié)?，F(xiàn)有研究表明，這些多發(fā)的磨玻璃結(jié)節(jié)并非腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，而是多個(gè)原發(fā)病灶。多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)患者接受手術(shù)切除后，其預(yù)后僅與主病灶相關(guān)，即與最大病灶有關(guān)，它的病理分期才會(huì)影響患者的生存。因此，多發(fā)結(jié)節(jié)患者的預(yù)后并不一定會(huì)差于單發(fā)結(jié)節(jié)的患者，主病灶?lèi)盒猿潭鹊?、分期早的多發(fā)結(jié)節(jié)患者也可以有良好的生存預(yù)期。

疑問(wèn)七：如何處理發(fā)現(xiàn)的肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)？

對(duì)于肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)的處理，應(yīng)遵循個(gè)體化治療的原則。根據(jù)患者年齡、身體健康情況、預(yù)期壽命、病灶部位、數(shù)量、大小等情況，制定針對(duì)性的治療、隨訪方案。比如，對(duì)于高齡、體弱多病、合并其他慢性疾病或惡性腫瘤、預(yù)期生存期少于10 年的多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)患者，外科手術(shù)治療可能并不是最佳選擇，手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷或風(fēng)險(xiǎn)有可能超出了其治療效果。如果對(duì)于一個(gè)沒(méi)有上述問(wèn)題，臨床上高度懷疑結(jié)節(jié)惡性的患者，在不明顯影響患者生活質(zhì)量的前提下，能完全手術(shù)切除的行手術(shù)切除，手術(shù)方式可以選擇多處楔形切除術(shù)，或肺段切除術(shù)，或肺葉切除術(shù)。對(duì)雙側(cè)不同肺葉的多發(fā)結(jié)節(jié)，視患者身體狀況、心肺功能儲(chǔ)備情況行同期或分期手術(shù)治療。不能完全一次性切除所有可疑惡性結(jié)節(jié)時(shí)，優(yōu)先處理主病灶，以清除最大威脅。對(duì)考慮為不典型腺瘤樣增生或原位癌的次病灶，為保留肺功能，可選擇暫不切除，密切隨訪觀察。對(duì)因身體條件無(wú)法耐受手術(shù)或不愿手術(shù)的多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)患者，可以選擇立體定向放射治療等放療手段。

總之，肺多發(fā)磨玻璃結(jié)節(jié)在臨床上并不少見(jiàn)，仍具有惰性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，其預(yù)后并不一定比單個(gè)磨玻璃結(jié)節(jié)差。治療方法以外科手術(shù)和精準(zhǔn)放療為主，優(yōu)先處理最大、最具威脅的主病灶。