基于“目體陰用陽”論治目系疾病

鐘 緣，蔣鵬飛，彭 俊，彭清華*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208；2.湖南省中醫(yī)藥防治眼耳鼻咽喉疾病與視功能保護(hù)工程技術(shù)研究中心，湖南 長沙410208；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

目主視瞻，能觀山川之壯闊，察毫毛之精細(xì)，其復(fù)雜視覺功能的實(shí)現(xiàn)均為目陰陽兩部分共同作用的結(jié)果。目在多個(gè)層面上體現(xiàn)了陰陽屬性，在解剖結(jié)構(gòu)上，“瞳子黑眼法于陰，白眼赤脈法于陽”[1]，雙目黑白分明；在功能上，精神互用，在體為精，在用為神；在構(gòu)成上，“十二經(jīng)脈、三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為睛”[2]?！澳矿w陰用陽”作為中醫(yī)眼科理論，高度總結(jié)了目的生理病理特性。本研究以此為依據(jù)，提出目系疾病的論治原則，以期豐富中醫(yī)眼科論治理論。

1 《說文解字》中對(duì)“體用”的闡述

《說文解字》記載：“體，總十二屬也。從骨，豊聲?！倍斡癫盟墩f文解字注》中注解為：人之身體可分為“首、身、手、足”四部分，每部分又可細(xì)分為三小部分，合為十二屬，揭示體的本義指完整的身體?！稄V雅》有言：“體，身也。”而后“體”的含義演變成各種事物的主體或主要部分，在不同的領(lǐng)域可具化為不同的事物，且抽象出總體、體制、準(zhǔn)則等概念。如《莊子·大宗師》有言：“以刑為體，以禮為翼?！薄侗笔贰ぱq傳》則曰：“為國之體，在于任寄。”從六書的角度看，“體”為形聲字，“骨”為形旁，“豊”為聲旁，故其含義與骨也有一定聯(lián)系，《說文解字》中將“骨”解釋為“肉中核”，核即指核心、實(shí)質(zhì)，骨即肉中之核心部分，與其衍生出來“表主體、主要內(nèi)容”的含義符合。

《說文解字》曰：“用，可施行也。從卜，從中。衛(wèi)宏說。凡用之屬皆從用?！倍斡癫米⒔鉃椋骸安分袆t可施行。故取以會(huì)意?！薄安贰笔钦疾沸g(shù)的常用工具，“卜中”指占卜時(shí)獲得的一種恰好合適的龜兆，預(yù)示可施行，且處于合理有利的狀態(tài)，進(jìn)而獲益，因此“用”演變出任用、適用、功用等抽象含義，表明“用”是基于事物本身的性質(zhì)而產(chǎn)生的一種有利效應(yīng)。

體用結(jié)合，用即是基于事物之“體”而產(chǎn)生的功用，任何事物均可以其“體”為依據(jù)確立其“用”，體決定用，體指導(dǎo)用；用反映體，用體現(xiàn)體。體是本質(zhì)，用是征象，體用相輔相成?！绑w用”的基本概念最初來源于古代哲學(xué)，直到明清時(shí)期，“體用”才開始與“陰陽”相結(jié)合描述事物特性，形成了“體陰用陽”理論。《臨證指南醫(yī)案》曰：“肝為風(fēng)木之臟，因?yàn)橄嗷饍?nèi)寄，體陰而用陽，肝其性剛，主動(dòng)主升”[4]，總結(jié)了肝臟的生理病理特點(diǎn)，沿用至今。

2 目體陰用陽

2.1 陰為物質(zhì)基礎(chǔ)，陽為功能特征

“體陰用陽”描述了目的生理特性，其中陰指津液、精、血等物質(zhì)，《靈樞·大惑論》云：“目者，五臟六腑之精也，營衛(wèi)魂魄之所常營也。”[2]在眼中可以具象為神水、神膏及淚液等具有濡養(yǎng)作用的物質(zhì)；陽指目視瞻的功能特征，精血津液在陽氣的推動(dòng)下上注于目，到達(dá)目系，目系作為視覺通路的重要環(huán)節(jié)之一得以發(fā)揮其正常功能。陰作為物質(zhì)基礎(chǔ)，固守于內(nèi)，保障視物功能的正常發(fā)揮；且目可視萬物，別白黑，審短長，又體現(xiàn)體內(nèi)精血、津液充足旺盛。

2.2 陰指真血，陽指真氣

陰指真血，陽指真氣，《審視瑤函》記載：“真血者，即肝中升運(yùn)于目，輕清之血，乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也。”[5]此處所述之真血即為具有滋養(yǎng)雙目作用的肝血。蔣鵬飛等[6]認(rèn)為全身之氣分布于眼底者，屬于“真氣”?！秾徱暚幒吩疲骸罢鏆庹?，即目經(jīng)絡(luò)中往來生用之氣?！薄鹅`樞·大惑論》又言：“肝氣通于目，肝和則目能辨色視物也?！盵2]真氣與肝氣相貫通。足厥陰肝經(jīng)直接與目系相連接，是肝氣上升于目的通道，是“目受血而能視”的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，肝氣疏泄的狀態(tài)與眼的視覺功能能否正常發(fā)揮密切相關(guān)。

2.3 陰為腎，陽為肝

在臟腑層面上，“目體陰用陽”提示肝腎與目最為相關(guān)。肝開竅于目，腎亦主目，五臟之中肝腎與目系疾病聯(lián)系最為密切。肝為剛臟，生理上，其功能主要為肝主疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的升降出入，進(jìn)而影響情志、消化、生殖等方面，又足厥陰肝經(jīng)上連目系，目中氣機(jī)調(diào)節(jié)同樣依賴于肝；在病理狀態(tài)下，肝陽易亢易逆，故肝的生理病理主要體現(xiàn)為陽；腎為水臟，主藏精，受五臟六腑之精而藏之，在生理狀態(tài)下，促進(jìn)人的生長發(fā)育和生殖，且“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精?！蹦磕芤曊笆俏迮K之精共同滋養(yǎng)的結(jié)果；在病理狀態(tài)下，“腎主虛”，意在表達(dá)腎精常虧，腎臟易虛，“久病及腎”也進(jìn)一步說明五臟的病變發(fā)展到晚期皆會(huì)累及腎臟?！鹅`樞·海論》則曰：“髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸冒眩，目無所見?！盵2]腎精不足會(huì)導(dǎo)致視物昏花甚則盲無所見，故腎之生理病理主要體現(xiàn)為陰。

“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！倍吲浜险{(diào)節(jié)生殖之精的封藏與排泄，體現(xiàn)在目系疾病上，亦是如此，目中陰液濡養(yǎng)是否充分歸結(jié)于腎，氣機(jī)是否調(diào)暢取決于肝。

3 目系疾病

目系疾病常歸屬于內(nèi)障疾病中，中醫(yī)病名為目系暴盲。《審視瑤函·暴盲癥》中說：“……病于陽傷者，緣憤怒暴悖，恣酒嗜辣，好燥膩，及久患熱病痰火人得之，則煩躁秘渴；病于陰傷者，多色欲悲傷，思竭哭泣太頻之故；傷于神者，因思慮太過，用心罔極，憂傷至甚。元虛水少之人，眩暈發(fā)而盲瞀不見”[7]，記載了暴盲詳細(xì)的發(fā)病過程，分析其病因病機(jī)，不外乎虛、實(shí)以及虛實(shí)夾雜。外感六淫或五志過極所致肝火內(nèi)盛，此為實(shí)火循肝經(jīng)上擾，灼傷目系；若為素體陰虧或熱病后期傷陰之人，此為虛火內(nèi)生，灼傷目系；七情內(nèi)傷，尤忿怒暴悖，及嗜食肥甘厚膩、好燥膩者，多致氣機(jī)郁滯或痰火內(nèi)生，致目絡(luò)淤堵；久病多虛，疾病后期或素體虛弱者，多見氣血兩虛，病屬虛實(shí)夾雜者最為復(fù)雜，常見于疾病中后期，正氣不足，推動(dòng)無力，目絡(luò)不榮亦不通，而見氣虛血瘀。

目系疾病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，癥見患眼倏然盲而不見，視力在短期內(nèi)急劇下降，多伴有眼珠轉(zhuǎn)動(dòng)痛或眼球深部疼痛、視野縮小等，嚴(yán)重影響患者的日常生活?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，目系即視神經(jīng)以及周圍的血管等組織，其發(fā)病與顱內(nèi)腫瘤、感染、自身免疫等多因素相關(guān)，利用現(xiàn)代精密儀器，可窺見眼底組織，觀察視神經(jīng)形態(tài)，視盤炎可見視盤充血，邊界模糊，周圍組織出現(xiàn)出血、滲出和水腫，急性球后視神經(jīng)炎可見視盤蒼白水腫，前部缺血性視神經(jīng)病變者還可見視盤區(qū)局限性灰白水腫，盤周出血。

4 體陰用陽論治目系疾病

4.1 同氣相求，病位在肝

根據(jù)“取類比象”的中醫(yī)特色理論，肝與目具有“體陰用陽”的共同屬性，且足厥陰肝經(jīng)是唯一本經(jīng)直接與目系相連的經(jīng)脈，肝亦開竅于目，故認(rèn)為目系疾病病位在肝。邱禮新教授[8]提出的“內(nèi)五輪”假說，認(rèn)為視神經(jīng)配屬于肝。柴金苗等[9]認(rèn)為“目系屬肝”“肝開竅于目”的內(nèi)涵可進(jìn)一步細(xì)化為“開竅于目系”；呂海江認(rèn)為“郁”是目系疾病的重要病理因素，氣、血、痰、火、濕、食六郁，當(dāng)以氣郁為先，故首治當(dāng)從肝入手[10]；朱悅等[11]在“肝開竅于目”理論指導(dǎo)下，提出“肝-眼軸”假說，并從肝臟調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝、防御和調(diào)節(jié)免疫以及分泌膽汁的三個(gè)功能出發(fā)，進(jìn)一步說明肝與眼的聯(lián)系，提供了充分的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物學(xué)證據(jù)。由此可知，目系病變基礎(chǔ)病位在肝。

4.2 氣血同調(diào)，針?biāo)幗Y(jié)合

氣血是構(gòu)成眼底微環(huán)境的基本物質(zhì)，氣為陽，血為陰，體陰與用陽，任一方出現(xiàn)問題均會(huì)影響另一方，氣為血帥，氣滯則血瘀，氣虛則血瘀；血為氣之母，血虛則氣虛。眼底結(jié)構(gòu)微小而精細(xì)，且目系迂曲回環(huán)，氣血之間的影響更為敏感。目系疾病氣血相關(guān)常見證型為氣滯血瘀、氣虛血瘀、氣血兩虛，在一定程度上也反映了疾病的進(jìn)程，如急性視神經(jīng)炎初期多為氣滯血瘀，康復(fù)期多見氣虛血瘀，若遷延不愈，晚期多見氣血兩虛。故論治目系疾病時(shí)應(yīng)重視氣血同調(diào)。李志英教授認(rèn)為視神經(jīng)病變的基本病機(jī)在于“氣滯血瘀，玄府閉塞”和“氣虛血瘀，玄府閉塞”，不同疾病側(cè)重不一，缺血性視神經(jīng)病變病性屬實(shí)，多見氣滯血瘀，方選四逆散合通竅活血湯，視神經(jīng)萎縮者多為氣虛血瘀，方選補(bǔ)陽還五湯，且重用黃芪60～120 g[12]。石慧君等[13]對(duì)236例非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變住院患者進(jìn)行相關(guān)危險(xiǎn)因素、中醫(yī)證型及治療效果的研究，結(jié)果顯示氣滯血瘀型共114例，占48.3%；氣虛血瘀型89例，占37.7%，二者涵蓋了約80%的證型。

除中藥治療外，針灸治療同樣也體現(xiàn)了調(diào)氣和血的重要性。張賓等[14]利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)知網(wǎng)、萬方、中文科技期刊等數(shù)據(jù)庫中針對(duì)視神經(jīng)萎縮的160條針灸處方進(jìn)行分析，穴位頻數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，前5位分別為晴明、風(fēng)池、球后、攢竹和光明，以局部取穴為主結(jié)合經(jīng)絡(luò)所屬，晴明、球后與攢竹疏通局部氣血，清利頭目；風(fēng)池為足少陽與陽維脈之交會(huì)穴，內(nèi)與眼絡(luò)相通，疏導(dǎo)頭面氣血；光明為足少陽之絡(luò)穴，與肝相通，分析其含義，上述5穴的高頻運(yùn)用揭示了調(diào)和氣血的重要性。尤斌等[15]主張以氣血辨證為綱，針?biāo)幗Y(jié)合治療缺血性視神經(jīng)病變，從氣血同治的角度提出行氣活血明目、益氣活血明目、益氣養(yǎng)血明目的治則，并相應(yīng)處以針?biāo)幪幏?，針灸選穴重視調(diào)和頭顱部及眶內(nèi)穴區(qū)的氣血，配以全身辨證取穴，臨床上結(jié)合患者具體情況隨證治之，收效顯著。

4.3 輕清陽竅，通補(bǔ)結(jié)合

從物質(zhì)與功能的層面分析，體陰指濡養(yǎng)雙目的陰精，用陽則是雙目作為陽竅的功能，雙方生理上互為基礎(chǔ)，病理上相互影響，提示應(yīng)在分清主次的基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用補(bǔ)益陰精與宣通目絡(luò)。青光眼中晚期常引起慢性高眼壓及視神經(jīng)損傷，彭清華教授在論治該病時(shí)認(rèn)識(shí)到病機(jī)為氣陰虧虛，脈絡(luò)瘀滯，研發(fā)了滋補(bǔ)肝腎、益氣活血的青光眼Ⅱ號(hào)方，實(shí)驗(yàn)證明該方可保護(hù)慢性高眼壓老鼠的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，含藥血清可抑制視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的死亡[16]。該方共6味藥，以枸杞、女貞子、黃芪滋補(bǔ)肝腎，益氣明目，川芎、牛膝、燈盞花行氣活血利水，全方以補(bǔ)為主，通補(bǔ)結(jié)合，補(bǔ)而不滯。陳達(dá)夫[17]認(rèn)為現(xiàn)代所說球后視神經(jīng)炎屬于青盲，其發(fā)病皆屬神衰精虧，腎中真元不足，不能上達(dá)供給目用，而使玄府閉塞，目無所見。因此，通利目竅與補(bǔ)腎填精合用在目系疾病的治療中尤為重要，如《眼科闡微》所說：“先用開竅藥，將道路通利，使無障礙，虛還得其虛，靈者還其靈”[18]。

此外，宣通目絡(luò)除常規(guī)性運(yùn)用通竅藥，蟲類藥在一定程度上也必不可少，廖品正國醫(yī)大師在治療視神經(jīng)萎縮時(shí)常使用蟲類藥物，認(rèn)為其可升、可降、可通、可散，具有善走竄、通經(jīng)活絡(luò)的特點(diǎn)，且血肉有情之品，又可活血通絡(luò)[19]?，F(xiàn)代藥理研究結(jié)果也表明，蟲類藥具有抑制血小板聚集的作用，尤適用于陳年痼疾之病灶，但不可選用溫燥偏性過強(qiáng)之類，因眼中結(jié)構(gòu)精細(xì)，矯枉不可過度，以免破壞陰陽平衡。呂海江亦認(rèn)為蟲類藥運(yùn)用于視神經(jīng)病變患者時(shí)可增強(qiáng)開竅通絡(luò)的效果，如水蛭、蜈蚣和地龍等[10]。

4.4 補(bǔ)腎填精，滋水涵木

陰為腎，陽為肝，肝腎二臟與目系疾病密切相關(guān)。分析其內(nèi)在病機(jī)，《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“腎生骨髓，髓生肝”，即“腎”通過生“髓”以養(yǎng)“肝”，另一方面，腦為髓之海，目系上連于腦。目系之視瞻、髓海之充盈以及肝腎功能之盛衰三者密切關(guān)聯(lián)。楊華等[20]對(duì)100例中晚期氣虛血瘀型青光眼患者進(jìn)行了研究，觀察益精補(bǔ)腎還五湯的視神經(jīng)保護(hù)效果，將100例患者分為對(duì)照組和治療組，治療組服用益精補(bǔ)陽還五湯顆粒，對(duì)照組則口服腺苷鈷胺片治療，通過觀察患者眼壓、視力、視野、視覺生活質(zhì)量等指標(biāo)，得出結(jié)論：益精補(bǔ)陽還五湯對(duì)于延緩患者視神經(jīng)病變進(jìn)程的效果優(yōu)于對(duì)照組。益精補(bǔ)陽還五湯的藥物組成分為補(bǔ)腎、益氣、活血三部分，君以黃芪大補(bǔ)脾胃元?dú)?，臣以川芎、紅花、赤芍活血化瘀，佐以菟絲子、枸杞子補(bǔ)益肝腎，因而在治療目系疾病時(shí)須注意肝腎同補(bǔ)。孫永健[21]以110例視神經(jīng)萎縮的患者為研究對(duì)象，將其平均分為兩組，對(duì)照組采用神經(jīng)營養(yǎng)藥物(維生素B2和B12)治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上，針?biāo)幗Y(jié)合，方選補(bǔ)益肝腎之左歸飲，君以熟地滋腎填陰，臣以山藥、山茱萸和枸杞補(bǔ)肝強(qiáng)腎，佐以女貞子補(bǔ)益肝腎，清熱明目，針灸取穴除局部穴位如太陽、睛明、絲竹空外，還包括肝俞、腎俞和太溪，療程均為3個(gè)月，結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組視野改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，患者的生活質(zhì)量顯著提高。

5 結(jié)語

“黑白分明，肝管無滯，外托三光，內(nèi)因神識(shí)”，描述的是復(fù)雜而精密的視覺形成過程。目系是發(fā)越神光的通道，在這個(gè)過程中有著舉足輕重的作用，但由于目系位置隱蔽，結(jié)構(gòu)精細(xì)，古時(shí)條件有限，前人對(duì)其描述不足，古醫(yī)籍中針對(duì)目系疾病多未單獨(dú)立論，而是粗略包括在內(nèi)障疾病中，“目體陰用陽”提示在論治目系疾病時(shí)可明確病位在肝，結(jié)合氣血同調(diào)、通補(bǔ)結(jié)合、補(bǔ)益肝腎的理論隨證治之，從而形成較為系統(tǒng)的論治思路。