醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院與商業(yè)健康保險的融合機制探討*

李子碩，葉紅，龍艷麗

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院，武漢市 430022)

隨著《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的全面實施，互聯(lián)網醫(yī)院作為“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”模式下一種全新的服務業(yè)態(tài)，迎來了良好的發(fā)展機遇。同時，商業(yè)健康保險作為我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分，近年來逐漸受到國家的重視。2014年和2018年，政府先后發(fā)布了《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》和《關于促進“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展的指導意見》。前者為商業(yè)健康保險的發(fā)展作出了重要規(guī)劃，提升了商業(yè)健康保險在社會保障體系中的地位；后者則明確指出，互聯(lián)網醫(yī)院應加強與基本醫(yī)療保險及商業(yè)健康保險的合作，為患者提供多樣化的在線支付方式。

上述一系列政府文件的發(fā)布表明，國家堅持鼓勵醫(yī)療機構與商業(yè)保險機構深度合作，大力支持商業(yè)健康保險線上賠付和互聯(lián)網醫(yī)院線上診療通過數據交互構建一體化運營體系。然而，互聯(lián)網醫(yī)院在國內的發(fā)展仍處于起步階段，因此，在“互聯(lián)網+醫(yī)療”背景下，促進商業(yè)健康保險和基本醫(yī)療保險協(xié)調發(fā)展，在加強風險管理和控制的同時，提高經濟效益和社會效益，是互聯(lián)網醫(yī)院運營管理的重要任務。

1 行業(yè)現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院

2018年9月，國家衛(wèi)健委頒布《互聯(lián)網醫(yī)院管理辦法(試行)》等文件，對互聯(lián)網醫(yī)院的準入資質和管理細則作出了相關規(guī)定。依據文件內容，互聯(lián)網醫(yī)院分為H模式、H+I模式和I模式三種運營模式[1]。其中，以H模式運營的互聯(lián)網醫(yī)院又被稱為醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院，這類互聯(lián)網醫(yī)院由實體醫(yī)院主導其建設和管理，互聯(lián)網企業(yè)僅提供信息技術支持，其本質是實體醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務的線上延伸。

醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院涵蓋核心醫(yī)療業(yè)務、非核心醫(yī)療業(yè)務和便民服務業(yè)務等三種業(yè)務范疇，包含預約掛號、報告查詢、在線支付、線上咨詢、線上復診、遠程會診、藥品配送等多個功能模塊[2]。通過實現(xiàn)醫(yī)院信息系統(tǒng)與網絡平臺的無縫對接，醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院能貫穿患者診前、診中和診后醫(yī)療服務的全過程，使線上和線下診療活動協(xié)同進行，如此有利于降低醫(yī)院管理成本，提高服務效率，改善患者就醫(yī)體驗，進而構建和諧有序的醫(yī)患關系。在便民服務業(yè)務中，預約掛號、報告查詢、在線支付屬于使用頻率最高的業(yè)務；而在核心醫(yī)療業(yè)務中，部分常見病、慢性病線上復診的應用最廣泛，超過80%的互聯(lián)網醫(yī)院開設了此項業(yè)務[2]。

新冠疫情極大地推動了互聯(lián)網醫(yī)院的建設和發(fā)展。截至2020年12月31日，全國范圍內互聯(lián)網醫(yī)院的數量累計達到1 004家，其中，醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院占比為61.0%，在互聯(lián)網醫(yī)院建設中居于主流地位[2]。相對于2019年，國內互聯(lián)網醫(yī)院診療業(yè)務在2020年呈現(xiàn)爆發(fā)式增長。在醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院中，互聯(lián)網科室同比增長121.0%，線上坐診醫(yī)生同比增長177.9%，互聯(lián)網年診療人次同比增長150.0%[2]?？梢灶A見的是，“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”將成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要方向。

1.2 商業(yè)健康保險

隨著我國社會經濟水平的不斷提高，人民群眾的健康意識日益增強，對健康保險的購買意愿也日趨上升。在國家鼓勵單位和個人積極參保的政策背景下，我國商業(yè)健康保險作為對社會醫(yī)療保險的補充，自1998年實行醫(yī)療保險制度改革以來保持快速發(fā)展態(tài)勢。截至2019年底，我國共有157家公司經營健康保險業(yè)務；2020年，我國商業(yè)健康保險的保費收入達到8 173億元，近5年來平均年增長率超過20.0%[3]。

以上數據顯示，伴隨保險業(yè)務市場的成熟和健康產業(yè)的政策紅利，近年來我國商業(yè)健康保險業(yè)務收入保持快速增長，服務覆蓋面漸趨廣泛，產品種類也日益豐富。在商業(yè)健康保險市場上，醫(yī)療保險產品仍處于主導地位，保險責任也從門診、住院等診中環(huán)節(jié)向健康管理、預后康復等診前和診后環(huán)節(jié)不斷延伸[4]。此外，隨著健康教育的普及，民眾的健康意識逐漸增強，例如護理保險、養(yǎng)老保險等針對特定疾病和特定人群的健康相關保險占據的市場份額逐步上升[4]。

總之，作為國家醫(yī)療保障體系的重要組成部分，商業(yè)健康保險在提高人民群眾健康保障水平，服務多層次醫(yī)療保障體系建設等方面發(fā)揮了巨大作用，而人民群眾對健康保障的巨大需求，也決定了商業(yè)健康保險具有廣闊的發(fā)展前景。

2 融合模式

在互聯(lián)網醫(yī)院的眾多業(yè)務模塊中，線上復診環(huán)節(jié)涉及的診療費、藥品費和檢查費是商業(yè)健康保險的主要賠付范圍。借鑒國內外醫(yī)療機構和保險機構協(xié)作發(fā)展的成功經驗，在不同視角下，醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院與商業(yè)健康保險的融合機制主要分為兩種模式：以互聯(lián)網醫(yī)院為主體的線上理賠模式和以保險公司為主體的凱撒醫(yī)療模式。

2.1 線上理賠模式

基于延伸和拓展實體醫(yī)院診療模式的運營目的，與企業(yè)主導型互聯(lián)網醫(yī)院具有明顯的商業(yè)化特征不同，醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務屬性更強，能更好地實現(xiàn)線上和線下診療的聯(lián)動結合。因此，商業(yè)健康保險作為社會醫(yī)療保險的補充，在與互聯(lián)網醫(yī)院融合發(fā)展的過程中需要側重于滿足患者的個性化需求，以增強患者的就醫(yī)體驗。目前，商業(yè)健康保險的線上理賠分為兩種業(yè)務模式[5]：(1)商保快賠模式，商保快賠模式的本質仍屬于“診后報銷”?；颊咄瓿删驮\后，將病歷、發(fā)票、費用清單等材料以電子版的形式上傳至商業(yè)保險理賠服務平臺。保險公司線上完成材料審核后，向患者支付保險賠款，從而實現(xiàn)快速理賠服務。(2)商保直賠模式，商保直賠模式的實質是理賠服務的前置，其核心在于打破醫(yī)療機構和保險公司的信息壁壘，使患者在結算診療費用時僅支付自費部分。商保費用的支付則與醫(yī)保類似，由保險公司直接和醫(yī)院進行結算。

2.1.1 發(fā)展優(yōu)勢。(1)具備扶持性政策環(huán)境。在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中，基本醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險協(xié)同發(fā)展已上升至國家戰(zhàn)略層面，如此勢必會為互聯(lián)網醫(yī)院和商業(yè)健康保險的融合提供良好契機。(2)提高一體化執(zhí)行效率。目前，在美國、英國、德國等發(fā)達國家，商保直賠是健康保險賠付的主流模式[6]。對于醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院而言，納入商保直賠服務，能夠將線上復診費用支付和診后保險費用賠款兩個環(huán)節(jié)有效銜接，在滿足患者賠付心理需求的同時，更有助于降低理賠成本，簡化理賠流程，減少審核時間，提高理賠效率，長遠來看，還能推動互聯(lián)網醫(yī)院和實體醫(yī)院實現(xiàn)對基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等各類醫(yī)療保險的統(tǒng)籌管理，提升整體管理水平。(3)強化成本控制管理。疾病診斷相關分組付費、單病種及臨床路徑管理等雖然不與互聯(lián)網醫(yī)院業(yè)務直接相關，但由于依附于實體醫(yī)院，其成本核算也至關重要。目前，保險機構嚴密的精算體系和強大的風險管控能力是醫(yī)療機構所不具備的。因此，通過與保險公司開展直付合作，醫(yī)院能獲得區(qū)域內疾病賠付率的第一手數據資料，從而間接實現(xiàn)對其主導的互聯(lián)網醫(yī)院運營成本的有效控制。

2.1.2 局限和挑戰(zhàn)。(1)系統(tǒng)對接技術要求較高。 基于醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院與實體醫(yī)院信息數據的一致性，實體醫(yī)院信息系統(tǒng)與保險公司客戶信息系統(tǒng)的交互對接是實現(xiàn)互聯(lián)網醫(yī)院納入商保直賠服務的關鍵，而這對雙方的信息技術管理都有較高的要求。此外，不同保險公司商業(yè)健康保險的項目名稱和保障內容不盡相同，一所互聯(lián)網醫(yī)院如與多所保險公司開展商保直賠合作，其賠付類型和明細劃分的差異將導致商保直賠服務難以設置統(tǒng)一的賠付標準，客觀上也增加了信息系統(tǒng)對接的難度。(2)信息安全不容忽視。 醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院納入商保直賠服務的核心環(huán)節(jié)，涉及到醫(yī)療數據在醫(yī)院信息系統(tǒng)和保險公司客戶信息系統(tǒng)之間的遷移和傳輸。當前，互聯(lián)網醫(yī)療信息安全的法律和制度保障尚未健全，在數據流轉環(huán)節(jié)增多的同時，訪問端口存在漏洞的可能性更高，醫(yī)療信息泄露的風險也隨之上升，這對患者、醫(yī)院和保險公司均構成了一定的安全隱患。

2.1.3 應用實踐。武漢市中心醫(yī)院是國內首家上線“健康商保在線直賠直付”系統(tǒng)的公立醫(yī)院，也是湖北省第一批獲得互聯(lián)網醫(yī)院資質的醫(yī)療機構[7]。醫(yī)院在打造集成式綜合支付平臺的同時，實現(xiàn)了商保在線直賠系統(tǒng)和支付平臺的無縫對接，使醫(yī)院和保險公司的業(yè)務數據在平臺上能完成轉換和整合，如此有利于管理對賬的統(tǒng)一進行。目前，包括平安保險、泰康保險在內的多家保險公司已接入支付平臺，涵蓋微信、支付寶和銀行卡等主流支付渠道的所有支付環(huán)節(jié)均已打通，醫(yī)保、商保和自費三種付費方式聯(lián)動結合的綜合性支付模式已基本定型。

患者在武漢市中心醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院掛號時，支付平臺會自動完成患者的身份驗證，并將商?；颊叩馁Y料提交到保險端系統(tǒng)后臺。在患者提交支付請求后，支付平臺會先后調用醫(yī)保和商保的預結算接口，自動獲取醫(yī)保和商保的賠付額度以抵扣支付金額，從而實現(xiàn)“即時秒賠”以優(yōu)化患者的就醫(yī)體驗。

2.2 凱撒醫(yī)療模式

凱撒醫(yī)療作為美國最大的健康維護組織，是一個集商業(yè)保險和醫(yī)療服務為一體的醫(yī)療集團。凱撒醫(yī)療倡導的管理式醫(yī)療模式聞名世界，其關鍵在于對保險公司和醫(yī)療機構高度整合，以實現(xiàn)利益共享為核心價值體系。

在凱撒醫(yī)療集團內部，保險公司和醫(yī)療機構是作為利益統(tǒng)一體而存在的。參保方通過預付健康基金成為凱撒集團會員，即可享受集團提供的醫(yī)療服務。醫(yī)療機構通過日常健康管理，降低會員的醫(yī)療費用支出，而結余資金將用于醫(yī)療機構和醫(yī)生收益的再分配[8]。此外，會員醫(yī)療費用支出下降也會降低保險公司的賠付成本，從而使支付方和服務提供方的行為和利益達成一致，同步提高保險公司和醫(yī)療機構的積極性。

進入21世紀后，以信息化技術為支撐，凱撒醫(yī)療集團成功打造了以電子醫(yī)療病歷為基礎的數字化醫(yī)療平臺[9]，包括視頻問診、電話咨詢和電子郵件等通信手段在平臺內的廣泛應用極大地拓寬了醫(yī)患溝通渠道，這對于國內互聯(lián)網醫(yī)院和商業(yè)健康保險的融合具有重要的借鑒意義。

2.2.1 發(fā)展優(yōu)勢。(1)醫(yī)院管理流程精細化。凱撒醫(yī)療集團對疾病診療規(guī)范設置了嚴格的標準，并以臨床路徑的相關數據為基礎建立起完備的質量監(jiān)控指標體系。基于對臨床案例的隨機對照研究、循證醫(yī)學研究和成本效果分析等評價方法，凱撒醫(yī)療模式能引導醫(yī)生選擇科學的診療方案和適宜的診療技術。此外，借助信息化手段，凱撒醫(yī)療模式注重對就醫(yī)流程進行拆解和整合，使相關醫(yī)療環(huán)節(jié)并聯(lián)同步進行，以提高醫(yī)療服務質量和資源利用效率。(2)注重疾病預防與健康管理。為了減少參保人的醫(yī)療費用支出，凱撒醫(yī)療模式強調對參保人進行持續(xù)的健康干預，并以此為依據開展多項健康促進計劃，充分調動參保人群的主動性和自覺性，引導其樹立良好的健康理念，培養(yǎng)健康的行為習慣以有效降低慢性病發(fā)病率，減輕社會疾病負擔，緩解醫(yī)療資源緊張，最終提高參保人群的健康水平和生活質量。(3)有效控制醫(yī)療費用。 在凱撒醫(yī)療模式中，參保人采取的是預付費的方式，保險公司和醫(yī)療機構將共同承擔預算開支和成本費用風險。因此，基于成本-效益原則，通過經濟上的激勵機制，凱撒醫(yī)療體系有效地將醫(yī)療服務的提供和支付行為相結合，在引導參保人合理選擇就診方式的同時，鼓勵醫(yī)療機構控制醫(yī)療費用，降低醫(yī)療成本，最大限度避免了過度醫(yī)療。

2.2.2 局限和挑戰(zhàn)。(1)削弱醫(yī)療機構的公益性質。國家倡導互聯(lián)網醫(yī)院和商業(yè)保險機構有機融合的初衷，是為了同時提升雙方的經濟效益和社會效益。目前國內已建成的醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院，絕大部分都由公立醫(yī)院承擔管理責任[2]，其社會職能也應當是為民眾提供公益性醫(yī)療服務和社會公共醫(yī)療保障。然而，凱撒醫(yī)療模式的根本目的是控制醫(yī)療費用，達成體系內收支盈余，其核心更強調經濟效益。如果完全以凱撒醫(yī)療模式指導醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院和商業(yè)健康保險的融合，會不可避免地造成對醫(yī)療機構社會效益的弱化。(2)醫(yī)療與商業(yè)保險整合存在限制。 凱撒醫(yī)療模式在美國成功運作的關鍵在于保險公司和醫(yī)療機構的高度整合，雙方持有相同的動機維護參?？蛻舻慕】?。然而，中國的醫(yī)療環(huán)境具有典型的區(qū)域性特征，各省的醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院在數量和規(guī)模上存在明顯差異[2]。國內醫(yī)療資源分布不均的特點，決定了保險公司和醫(yī)療機構的整合覆蓋面僅限于部分地區(qū)。此外，完成對多層次醫(yī)療服務機構的整合是實現(xiàn)凱撒醫(yī)療模式的前提。然而，在已建成的醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院中，以三級醫(yī)院為建設發(fā)起方的互聯(lián)網醫(yī)院占比達到81.7%[2]。對于保險公司而言，分級診療未有效落實，會導致參保客戶在三級醫(yī)院之外的健康管理難以得到有效推動，客觀上直接影響控費效果。

2.2.3 應用實踐。近年來，平安集團借鑒凱撒醫(yī)療模式的實踐經驗，憑借平安好醫(yī)生(現(xiàn)已更名為平安健康)APP的上線和普及，逐步構建起國內管理式醫(yī)療模式的雛形。2020年，平安好醫(yī)生與廣東省第二人民醫(yī)院合作建設互聯(lián)網醫(yī)院，開創(chuàng)了醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院和商業(yè)健康保險融合的先河。作為2014年就獲得衛(wèi)生部門許可的互聯(lián)網醫(yī)院，廣東省第二人民醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院具備成熟的互聯(lián)網醫(yī)院診療平臺和完備的互聯(lián)網醫(yī)院管理體系[10]。此次雙方展開合作，平安好醫(yī)生在產品、運營和資源整合方面的優(yōu)勢得以全面發(fā)揮。平安健康險的參?？蛻敉ㄟ^平安健康APP進行線上咨詢后，結合實際情況能被精準引導至廣東省第二人民醫(yī)院互聯(lián)網醫(yī)院或實體醫(yī)院就醫(yī)，以此構建了覆蓋診前、診中、診后的線上線下一站式就醫(yī)模式。

3 發(fā)展建議

3.1 建設統(tǒng)一的支付平臺

在醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院和商業(yè)健康保險的融合過程中，用戶身份的識別是核心要素之一。為了推動雙方深度融合，必須確保同一個支付主體在醫(yī)院端和保險端支付信息的對稱性。因此，建設一個同時對接互聯(lián)網醫(yī)院端和保險端的綜合性支付平臺對于促進“互聯(lián)網醫(yī)療+保險”的發(fā)展具有重要意義。借助此類平臺，互聯(lián)網醫(yī)院能夠吸引更多具有更強支付能力的高質量患者就診，保險公司也能在互聯(lián)網醫(yī)院患者中擴大潛在客戶群體；對于客戶而言，在一個平臺完成支付即可同時進行就診和賠付，支付手續(xù)得以簡化，使用體驗也得以提升。

此外，通過統(tǒng)一的支付平臺連通1所互聯(lián)網醫(yī)院與多所保險公司，避免了雙方支付接口的頻繁調整，能有效節(jié)省對接時間，提高對接效率，使雙方管理對賬環(huán)節(jié)得到最大程度的優(yōu)化。

3.2 積極應對醫(yī)療數據安全風險

近年來，醫(yī)療信息安全逐漸得到政府和醫(yī)療機構的重視，然而在現(xiàn)行的衛(wèi)生法律中，數據管控的統(tǒng)一管理機制尚未建立，相關制度的健全也仍然滯后[11]?；ヂ?lián)網醫(yī)院和保險公司的融合，在增加數據流轉環(huán)節(jié)的同時也會增加數據交換和泄露的風險。為應對風險，協(xié)作雙方應當堅持以用戶為中心，制定科學的外部數據交換標準，嚴格管控數據使用授權，全面推行超文本傳輸安全協(xié)議加密，尤其是加強對用戶敏感數據的脫敏處理能力，確保醫(yī)療數據在傳輸過程中的機密性和完整性，構建涵蓋信息錄入、管理存儲、訪問控制等多個環(huán)節(jié)的醫(yī)療信息風險防護體系。

3.3 鞏固醫(yī)療業(yè)務的核心地位

國家倡導互聯(lián)網醫(yī)院與商業(yè)健康保險融合的宗旨，是以互聯(lián)網為載體，為人民群眾提供更優(yōu)質、更便捷的醫(yī)療服務。因此，由互聯(lián)網醫(yī)院提供的醫(yī)療業(yè)務在融合過程中理應處于核心地位?；卺t(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院與實體醫(yī)院的共生性，二者的核心競爭力保持統(tǒng)一。為了提高核心競爭力，互聯(lián)網醫(yī)院需要堅持以患者需求為導向，著力提升服務質量，塑造醫(yī)院文化，并借助商業(yè)保險渠道加強品牌建設。

此外，雙方在合作過程中，都要時刻秉承“以用戶為中心”的核心價值觀，規(guī)范線上就診和商保賠付流程，延伸診前和診后商業(yè)健康保險的服務范圍，以用戶滿意度為評價依據逐步開展個性化診療服務，有效增強雙方的融合粘性，形成“1+1>2”的高效協(xié)作體系。

在國家政策的支持下，醫(yī)院主導型互聯(lián)網醫(yī)院和商業(yè)健康保險都存在巨大的發(fā)展空間，二者有機融合是未來醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要趨勢之一。然而，雙方的融合機制目前仍處于探索階段，關于不同業(yè)務環(huán)節(jié)的銜接方式有待進一步探討。隨著醫(yī)改的不斷深入，新的問題將不斷涌現(xiàn)。為了應對融合過程中的種種挑戰(zhàn)，相關組織機構應積極探求整體解決方案，助力構建相關產業(yè)協(xié)作發(fā)展的新格局。