護(hù)生對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急準(zhǔn)備研究進(jìn)展

徐園園，張 艷

近年來，世界范圍內(nèi)不可預(yù)測的自然或人為災(zāi)害日益增多，對(duì)人類健康、經(jīng)濟(jì)和環(huán)境造成了極大的影響[1]。在應(yīng)對(duì)由各種災(zāi)害引起的突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，護(hù)理人員是提供醫(yī)療保障服務(wù)的重要群體，在應(yīng)急救援中發(fā)揮著重要作用[2]。在新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)大流行期間，全球出現(xiàn)醫(yī)療資源短缺、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)重不足等現(xiàn)象，部分國家的醫(yī)學(xué)生參加了一線隊(duì)伍，以減輕一線工作者的工作量，緩解勞動(dòng)力短缺的現(xiàn)象[3]。美國護(hù)理學(xué)會(huì)提議在COVID-19流行期間，護(hù)理學(xué)校應(yīng)制訂應(yīng)急計(jì)劃，將預(yù)防感染和防控貫穿到課程中，或?qū)W(xué)生進(jìn)行短期培訓(xùn)以應(yīng)對(duì)緊急情況下日益增加的醫(yī)療保健服務(wù)需求[4]。護(hù)生作為未來護(hù)理行業(yè)主力軍，其對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急準(zhǔn)備情況會(huì)直接影響未來的醫(yī)院災(zāi)害應(yīng)急救援能力。本文梳理了近幾年護(hù)理學(xué)生對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的認(rèn)知、應(yīng)急準(zhǔn)備能力及參與意愿的研究文獻(xiàn)，從相關(guān)概念、評(píng)估工具、認(rèn)知情況、應(yīng)急準(zhǔn)備能力水平、意愿高低及影響因素等方面進(jìn)行綜述，以期為相關(guān)部門制訂有針對(duì)性的護(hù)生應(yīng)對(duì)災(zāi)害能力培訓(xùn)方案提供參考依據(jù)。

1 概念與內(nèi)涵

1.1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件 突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生造成或可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。在文獻(xiàn)回顧中研究者常根據(jù)事件的規(guī)模和發(fā)展階段用突發(fā)事件、緊急情況、危急情況、災(zāi)害、災(zāi)難等表示，不同的定義在內(nèi)容和意義上有著相似和重疊之處[5]。

1.2 應(yīng)急準(zhǔn)備 應(yīng)急準(zhǔn)備目前沒有統(tǒng)一的定義，Slepski[6]認(rèn)為應(yīng)急準(zhǔn)備是準(zhǔn)備和應(yīng)對(duì)受到威脅的、實(shí)際的或可疑的化學(xué)、生物、輻射、核或爆炸事件、人為事件、自然災(zāi)害或其他相關(guān)事件所需的綜合知識(shí)、技能、能力和行動(dòng)。張文娟等[7]認(rèn)為應(yīng)急準(zhǔn)備是指為有效應(yīng)對(duì)突發(fā)事件而提前采取的各種措施的總稱，所采取的準(zhǔn)備行為或活動(dòng)，包括意識(shí)、認(rèn)知、心理與文化、行為、知識(shí)與技能等方面。應(yīng)急準(zhǔn)備包含災(zāi)害準(zhǔn)備和其他緊急事件的應(yīng)急準(zhǔn)備，對(duì)于災(zāi)害的應(yīng)急準(zhǔn)備，研究者常用備災(zāi)或者災(zāi)害準(zhǔn)備度來表示。Mikovits[8]提出應(yīng)急準(zhǔn)備和災(zāi)害準(zhǔn)備可以交替使用。本文結(jié)合上述概念及相關(guān)文獻(xiàn)，將應(yīng)急準(zhǔn)備界定為：護(hù)理人員為有效應(yīng)對(duì)突發(fā)危急事件所做的態(tài)度、知識(shí)和能力準(zhǔn)備，包括基礎(chǔ)護(hù)理及急救、病情觀察、心理支持、職業(yè)防護(hù)、醫(yī)院感染防控以及冷靜的應(yīng)變、全面的協(xié)調(diào)能力、慎獨(dú)的職業(yè)精神8個(gè)維度的知識(shí)和技能及綜合運(yùn)用能力。

2 評(píng)估護(hù)生對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急準(zhǔn)備情況的工具

2.1 應(yīng)急準(zhǔn)備信息問卷(Emergency Preparedness Information Questionnaire,EPIQ) 威斯康辛護(hù)士協(xié)會(huì)(WNA)通過對(duì)注冊(cè)護(hù)士應(yīng)急教育和培訓(xùn)需求的調(diào)查，制定了EPIQ[9]。該問卷包含8個(gè)維度44個(gè)條目，8個(gè)維度分別為檢傷和基本急救、監(jiān)測、訪問關(guān)鍵資源和報(bào)告的能力、事件指揮系統(tǒng)(ICS)、隔離和凈化、心理問題、流行病學(xué)和臨床決策、溝通和協(xié)作。問卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從“不熟悉”到“非常熟悉”分別計(jì) 1～5分,各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.827～0.940[9]。Garbutt等[10]對(duì)EPIQ進(jìn)行了修訂，修訂后的EPIQ包含7個(gè)維度：①流行病學(xué)和生物制劑的臨床決策；②事故指揮系統(tǒng)；③溝通和協(xié)作；④心理問題和特殊人群；⑤隔離、消毒、檢疫；⑥檢傷分類；⑦報(bào)告和獲取關(guān)鍵信息。各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.92～0.96，總Cronbach′s α系數(shù)為0.98[11]。李書梅[12]對(duì)EPIQ進(jìn)行了翻譯修訂，形成護(hù)理人員災(zāi)害應(yīng)急知識(shí)量表，該量表包含6個(gè)維度40個(gè)條目，6個(gè)維度分別為事故指揮系統(tǒng)、檢傷分類、溝通和聯(lián)絡(luò)、特殊護(hù)理及隔離去污、報(bào)告和獲取重要資源、生物制劑。各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.768～0.860，總的Cronbach′s α系數(shù)為0.975[13]。EPIQ由權(quán)威機(jī)構(gòu)研制，在國外廣泛應(yīng)用于護(hù)理人員應(yīng)急準(zhǔn)備度的評(píng)估，經(jīng)檢驗(yàn)信效度較好。國外有研究者將其應(yīng)用于實(shí)習(xí)護(hù)生的應(yīng)急準(zhǔn)備情況的調(diào)查，但其中部分條目不太適合用于國內(nèi)護(hù)生和實(shí)習(xí)護(hù)生，有待進(jìn)一步修訂完善。

2.2 護(hù)理本科生災(zāi)害反應(yīng)自我效能量表(The Disaster Response Self-Efficacy Scale，DRSES) DRSES量表由Li等[13]于2017年編制，旨在評(píng)價(jià)中國護(hù)理本科生對(duì)災(zāi)害的應(yīng)對(duì)能力，并對(duì)其心理測量特性進(jìn)行測試。該量表以ICN勝任力框架為理論指導(dǎo)[14]，包含災(zāi)害評(píng)估能力、災(zāi)害應(yīng)急救援能力、災(zāi)害心理護(hù)理能力、災(zāi)害角色素質(zhì)和適應(yīng)能力4個(gè)維度，共22個(gè)條目。該量表采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從完全沒有自信到完全自信計(jì)1～5分，得分越高代表在災(zāi)難反應(yīng)中的自我效能感得分越高。整體量表的內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.91，總的Cronbach′s α系數(shù)為0.912，3個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.893，0.862，0.832，信效度較好[13]。該量表適用人群為我國護(hù)理本科生，部分國外學(xué)者使用該量表對(duì)其護(hù)理學(xué)生進(jìn)行調(diào)查研究，但在國內(nèi)尚未得到廣泛應(yīng)用，可能與該量表原文尚未有中文版有關(guān)。

2.3 護(hù)理本科生災(zāi)害護(hù)理能力問卷 護(hù)理本科生災(zāi)害護(hù)理能力問卷由楊美芳等[15]編制，旨在評(píng)價(jià)護(hù)理本科生災(zāi)害護(hù)理能力。該問卷包括知識(shí)體系、實(shí)踐技能、身心素質(zhì)3個(gè)維度，共47個(gè)條目。問卷采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，做到最差到做到最好計(jì)1～5分，得分越高表示災(zāi)害護(hù)理能力越高，反之越低。問卷總的Cronbach′s α系數(shù)為0.9649，3個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.924 2，0.945 8，0.889 6，信度較好。該問卷人群針對(duì)性強(qiáng)，主要適用于我國護(hù)理本科生，被廣泛應(yīng)用于我國護(hù)理學(xué)生的災(zāi)害護(hù)理能力和應(yīng)急能力的評(píng)價(jià)。但是該問卷在消毒隔離、自我防護(hù)、凈化去污及生物生化事件的緊急救護(hù)方面缺乏相關(guān)的評(píng)價(jià)條目，對(duì)目前頻發(fā)的災(zāi)害和緊急事件類型包含還不全面。

3 護(hù)生對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急準(zhǔn)備現(xiàn)狀研究

3.1 護(hù)生對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急準(zhǔn)備現(xiàn)狀 麥劍榮等[16]報(bào)道，護(hù)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知處于中等水平。陳霞等[17]對(duì)120名實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)行災(zāi)害急救認(rèn)知調(diào)查，發(fā)現(xiàn)98.3%的實(shí)習(xí)護(hù)生認(rèn)為災(zāi)害后果嚴(yán)重,65.8%認(rèn)為現(xiàn)場救護(hù)很需要心理護(hù)理，與曹瑩等[18]研究結(jié)果類似，72.5%的實(shí)習(xí)護(hù)生認(rèn)為自己現(xiàn)有的災(zāi)害救援知識(shí)只能勉強(qiáng)適應(yīng)現(xiàn)場救援的需要。Kamanyire等[19]對(duì)阿曼51名護(hù)生的調(diào)查結(jié)果顯示，有52.9%的護(hù)生不了解如何為災(zāi)害做好準(zhǔn)備，與Longo等[20]研究結(jié)果相似，56.9%的護(hù)生不明確自己在災(zāi)害發(fā)生時(shí)能擔(dān)任什么角色，只有17.6%的護(hù)生認(rèn)為自己可以擔(dān)任做檢傷分類的角色。同時(shí)該51名護(hù)生在知識(shí)、技能、災(zāi)后管理、勝任力、自我效能等各方面均處于中等水平,大多數(shù)(52.9%)護(hù)生不了解如何為災(zāi)難做好準(zhǔn)備。Liou等[21]的調(diào)查顯示，護(hù)生災(zāi)害護(hù)理能力處于較低水平，有13.3%的護(hù)生認(rèn)為自己非常熟悉災(zāi)害管理程序，42.2%的護(hù)生對(duì)災(zāi)害管理程序非常不熟悉。 Yoshida等[22]對(duì)287名日本國立大學(xué)護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護(hù)生對(duì)輻射知識(shí)的了解程度較低，與李敏杰等[23]的研究結(jié)果一致?？傊?，國內(nèi)外護(hù)生對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的認(rèn)知水平均不高，需要進(jìn)一步接受相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。華小倩等[24]對(duì)358護(hù)生進(jìn)行了新發(fā)傳染病防治知識(shí)的認(rèn)知調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護(hù)生對(duì)相關(guān)知識(shí)答題的正確率為78.0%，認(rèn)知程度處于中上等水平，這可能與COVID-19流行期間相關(guān)知識(shí)普及度較高有關(guān)，但同時(shí)也提醒我們需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)護(hù)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)能力培訓(xùn)。麥劍榮等[16，25-27]在對(duì)我國護(hù)生的應(yīng)急準(zhǔn)備能力進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在校本科護(hù)生和實(shí)習(xí)護(hù)生的應(yīng)急準(zhǔn)備水平均處于中等或偏下水平,急救技能得分較高，應(yīng)急知識(shí)得分較低，防災(zāi)知識(shí)及救災(zāi)儲(chǔ)備的能力不足，但救災(zāi)態(tài)度積極。

綜上所述，目前國內(nèi)外護(hù)理專業(yè)學(xué)生在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的應(yīng)急準(zhǔn)備情況不夠理想，尚需開展更多的研究，盡快提高護(hù)生對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和危急事件的準(zhǔn)備度。

3.2 護(hù)生參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的意愿研究現(xiàn)狀 護(hù)理人員的工作意愿和應(yīng)急態(tài)度直接影響其獲取知識(shí)的主動(dòng)性及開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急救援的能力。在COVID-19流行期間王君等[28]對(duì)我國107名實(shí)習(xí)護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)98.13%的實(shí)習(xí)生愿意參與臨床一線的抗疫活動(dòng)，這與Choe等[29]對(duì)日本和韓國的護(hù)生調(diào)查災(zāi)害救援意愿結(jié)果相近。Hung等[1]對(duì)157名我國香港護(hù)生的調(diào)查中顯示，自愿參加大流行事件的護(hù)生占77.4%，并表示如果具備相關(guān)的災(zāi)難知識(shí)和技能會(huì)更愿意上崗。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有90.0%的護(hù)生畢業(yè)后愿意從事護(hù)士工作，27.8%的護(hù)生表示愿意參與社區(qū)救災(zāi)[21]，這可能與大部分院校未開展災(zāi)害管理課程，護(hù)生對(duì)社區(qū)救災(zāi)了解不全面有關(guān)。Inal等[30]在對(duì)839名醫(yī)學(xué)生參與不同災(zāi)害類型災(zāi)害意愿調(diào)查中顯示，他們更愿意在地震(71.1%)和交通意外(66.2%)等災(zāi)害期間工作，在傳染病(35.1%)和氣體泄漏(33.5%)災(zāi)害期間工作的意愿相對(duì)低于前者。雖然不同國家和地區(qū)的護(hù)生對(duì)參與突發(fā)公共衛(wèi)生事件的意愿存在較大的差異，但整體上參與救援工作的意愿較高，同時(shí)對(duì)不同類型災(zāi)害和公共衛(wèi)生事件的參與意愿不盡相同，對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)高的災(zāi)害參與意愿較低。

4 影響護(hù)生對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急準(zhǔn)備的因素

4.1 自我效能感 根據(jù)Bandura提出的認(rèn)知理論，自我效能感是個(gè)體對(duì)實(shí)現(xiàn)某種行為目標(biāo)的能力的信心，它與個(gè)體的行為能力和行為結(jié)果呈正相關(guān)[13]。在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中個(gè)人的應(yīng)急準(zhǔn)備行為與自我效能感存在很強(qiáng)的關(guān)系，應(yīng)急準(zhǔn)備的自我效能感可能會(huì)提高應(yīng)急準(zhǔn)備行為能力[31]。自我效能感高的護(hù)生可能態(tài)度更積極，對(duì)環(huán)境的適應(yīng)能力也越強(qiáng)，更愿意參與救援工作。Kilic等[32]在對(duì)護(hù)生進(jìn)行心理急救培訓(xùn)的研究中顯示，經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)生自我效能感明顯提高，在應(yīng)對(duì)災(zāi)害的各個(gè)階段(準(zhǔn)備階段、干預(yù)階段、災(zāi)后階段)的平均得分均高于未培訓(xùn)的護(hù)生，與Jonson等[33]研究結(jié)果一致。因此，在災(zāi)害培訓(xùn)中注意增強(qiáng)護(hù)生的自我效能感，將有助于提高其應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。

4.2 教育與培訓(xùn)內(nèi)容 目前國內(nèi)外已有高校和實(shí)習(xí)醫(yī)院正在積極開展護(hù)理學(xué)生應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的培訓(xùn)和演練，以此來提高護(hù)生的應(yīng)急準(zhǔn)備能力，培訓(xùn)形式包括開展災(zāi)害護(hù)理課程、短期培訓(xùn)、微視頻、線上授課、跨專業(yè)模擬演練等。鄭偉等[34]采用情景模擬聯(lián)合視頻教學(xué)的方法對(duì)護(hù)生進(jìn)行急救演練教學(xué)，參加過培訓(xùn)的護(hù)生在知識(shí)、技能、綜合能力等方面均高于未參加培訓(xùn)的護(hù)生，這與尹靜等[35]研究結(jié)果相似。Currie等[36]研究顯示，大規(guī)模傷亡護(hù)理教育有利于發(fā)展其臨床分析思維能力，提高防災(zāi)知識(shí)和護(hù)理技能。在Koca等[37]對(duì)護(hù)生進(jìn)行災(zāi)害護(hù)理教育時(shí)，發(fā)現(xiàn)隨著知識(shí)水平的提高，護(hù)生對(duì)防災(zāi)準(zhǔn)備和應(yīng)對(duì)自我效能感的認(rèn)知也會(huì)增加，進(jìn)而提高了護(hù)生的應(yīng)急準(zhǔn)備能力和參與緊急救援意愿。在我國護(hù)生的應(yīng)急準(zhǔn)備能力評(píng)價(jià)中應(yīng)急知識(shí)得分最低，可能與災(zāi)害和應(yīng)急護(hù)理教育開展較晚有關(guān)[16,26]。Koca等[37-38]研究發(fā)現(xiàn)，通過應(yīng)急準(zhǔn)備培訓(xùn)可以增強(qiáng)護(hù)生對(duì)救援角色認(rèn)識(shí)，提高應(yīng)急知識(shí)儲(chǔ)備、護(hù)理技能以及參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件的信心，進(jìn)而提高自我效能感和參與救援意愿。也有學(xué)者認(rèn)為多學(xué)科跨專業(yè)模擬演練可以培養(yǎng)護(hù)生的應(yīng)急準(zhǔn)備能力，包括溝通、計(jì)劃、凈化和防護(hù)，以及對(duì)事故指揮系統(tǒng)的理解和災(zāi)難期間的道德規(guī)范[39]。我國目前對(duì)護(hù)生開展的應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)和應(yīng)急演練較少，各個(gè)院?？砷_展以學(xué)生為中心、線上線下相結(jié)合、跨專業(yè)合作的應(yīng)急演練，以全面提高護(hù)生的應(yīng)急知識(shí)、技能、團(tuán)隊(duì)合作能力等。

4.3 其他因素 另有研究顯示本科實(shí)習(xí)護(hù)生急救知識(shí)得分高于?？谱o(hù)生，可能與其接受教育時(shí)間長有關(guān)[17]。Li等[40-41]研究均顯示救災(zāi)經(jīng)歷使護(hù)生更有能力和心理準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)災(zāi)害，真實(shí)的救災(zāi)體驗(yàn)有助于提高其應(yīng)急準(zhǔn)備能力水平。護(hù)生參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件意愿較低，可能與疾病發(fā)展的不確定性、擔(dān)心自身健康、怕感染家人有關(guān)[1]。也有研究顯示男生的應(yīng)急能力高于女生，可能因?yàn)槟猩诰仍ぷ髦懈哂畜w力和思維優(yōu)勢，能更好地適應(yīng)救援艱苦、機(jī)動(dòng)的工作環(huán)境[27]。

5 啟示與展望

5.1 亟待構(gòu)建護(hù)生應(yīng)急準(zhǔn)備教育體系 目前，自然災(zāi)害、各種突發(fā)傳染病導(dǎo)致的公共衛(wèi)生事件不斷出現(xiàn)，護(hù)生須做好應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的知識(shí)、技能及心理準(zhǔn)備，才能應(yīng)對(duì)將來要面對(duì)的工作挑戰(zhàn)。因此，當(dāng)前的護(hù)理教育內(nèi)容體系需進(jìn)行根本性的變革。應(yīng)急準(zhǔn)備教育是提高護(hù)生應(yīng)急準(zhǔn)備和救援能力的關(guān)鍵途徑，包括提高災(zāi)害應(yīng)對(duì)能力、增加實(shí)踐和理論知識(shí)，減輕陌生環(huán)境對(duì)心理的影響等[42]。國外護(hù)生的應(yīng)急準(zhǔn)備教育發(fā)展比較成熟，美國護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)(AACN)在2001年提出所有護(hù)士都必須接受護(hù)理應(yīng)急準(zhǔn)備教育培訓(xùn)，2008年將疫情背景下護(hù)理應(yīng)急準(zhǔn)備教育納入護(hù)理本科教育中[43]。AACN于2021年發(fā)布的護(hù)理專業(yè)課程標(biāo)準(zhǔn)的修訂要點(diǎn)中包含了災(zāi)害應(yīng)對(duì)能力標(biāo)準(zhǔn)。我國自2003年的非典型肺炎(SARS)之后，加快了公共衛(wèi)生應(yīng)急體系的建設(shè),并在全國范圍內(nèi)開展了一系列護(hù)理應(yīng)急準(zhǔn)備培訓(xùn)活動(dòng)，但教育內(nèi)容的開發(fā)尚有待完善，目前尚未形成標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)體系[43]。

5.2 亟待發(fā)展更適合護(hù)生的應(yīng)急準(zhǔn)備評(píng)估工具 目前多數(shù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急準(zhǔn)備情況的評(píng)估工具適用于注冊(cè)護(hù)士和執(zhí)業(yè)護(hù)士，ICN-WHO framework 2.0版提出應(yīng)根據(jù)護(hù)士的個(gè)人職業(yè)經(jīng)歷和專業(yè)知識(shí)確定不同層級(jí)護(hù)士所應(yīng)具備的災(zāi)害準(zhǔn)備度和災(zāi)害護(hù)理能力[44]。目前適合護(hù)生的評(píng)估工具較少，部分工具在研制過程中缺乏理論依據(jù)，且沒有被廣泛應(yīng)用，需要更全面的評(píng)估工具來準(zhǔn)確評(píng)價(jià)護(hù)理學(xué)生對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急準(zhǔn)備情況。該評(píng)估工具的開發(fā)，將為構(gòu)建護(hù)生應(yīng)急準(zhǔn)備能力指標(biāo)體系，明確護(hù)生在應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)的態(tài)度、知識(shí)及能力準(zhǔn)備提供指引框架，也為有針對(duì)性地開展護(hù)生應(yīng)急準(zhǔn)備教育提供有價(jià)值的參考依據(jù)。