1例腎上腺皮質(zhì)癌伴Ⅳ級(jí)癌栓合并阿爾茲海默癥病人突發(fā)肺栓塞的護(hù)理

周 潔，鄭 霞，陳敏杰

腎上腺皮質(zhì)癌(adrenocortical carcinoma,ACC)是一種發(fā)病率為2/100萬、惡性程度高的腫瘤[1]。無癥狀腎上腺皮質(zhì)癌因缺少糖皮質(zhì)激素相關(guān)臨床特征,常被誤診，其通常表現(xiàn)為晚期轉(zhuǎn)移性疾病[2]，預(yù)后極差，病死率高。腎上腺皮質(zhì)癌膨脹性的生長(zhǎng)方式會(huì)對(duì)周圍的組織造成擠壓，因?yàn)檫@種擠壓的作用再加上腫瘤細(xì)胞誘發(fā)機(jī)體高凝狀態(tài)、血管壁損傷，易形成癌栓，其中Ⅳ級(jí)癌栓為最高級(jí)別[3],分級(jí)越高越會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加出血量及平均住院時(shí)間[4]。手術(shù)取栓過程可能破壞血管壁，術(shù)后極易形成下肢深靜脈血栓。阿爾茲海默癥是一種持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展的,表現(xiàn)為記憶受損、智力降低為主要癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾病[5],因大腦區(qū)域存在損傷，阿爾茲海默癥病人存在吞咽障礙的比率為50%～75%[6]。吞咽障礙可導(dǎo)致吸入性肺炎、感染、營(yíng)養(yǎng)不良、窒息死亡等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[7-8]。同時(shí)受疾病影響，病人對(duì)外界刺激的接受以及處理能力會(huì)出現(xiàn)非常明顯的下降，也會(huì)表現(xiàn)出感覺的部分缺失、軀體的不適癥狀以及語言功能逐漸喪失引起的多種激越行為。當(dāng)病人情緒激動(dòng)時(shí)，易導(dǎo)致栓子脫落，引起肺栓塞，肺栓塞的致死率和致殘率極高[9]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于此類型的病例少見報(bào)道，其手術(shù)過程復(fù)雜，損傷大，風(fēng)險(xiǎn)極高，因此病人的圍術(shù)期護(hù)理極其重要。本科2022年1月收治的1例腎上腺皮質(zhì)癌伴Ⅳ級(jí)癌栓合并阿爾茲海默癥突發(fā)肺栓塞的病人經(jīng)過積極的救治和用心的護(hù)理后病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例介紹 病人，男，68歲，5年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)高血壓后血壓逐漸增高，偶有頭暈頭痛，血壓最高240/130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),自服氨氯地平，血壓控制欠佳，阿爾茲海默癥3年，目前存在吞咽障礙，5個(gè)月前出現(xiàn)左腰部疼痛，1月前外院磁共振檢查(MR)示：左腎上腺外側(cè)支小結(jié)節(jié)，于2022年1月3日入住我院，入院診斷為左腎上腺腫瘤、阿爾茲海默癥、高血壓。查體：意識(shí)清楚，情緒急躁，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為16.3 kg/m2。實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體為3.28 μg/mL，白蛋白29.2 g/L，球蛋白15.01 g/L。CT提示左腎上腺區(qū)存在占位病變，大小為14.0 cm×8.5 cm，考慮為腎上腺腫瘤，正電子發(fā)射斷層-X線計(jì)算機(jī)斷層組合系統(tǒng)(PET-CT)提示左腎靜脈增粗，代謝輕度增高，可疑靜脈癌栓形成。

1.2 治療和轉(zhuǎn)歸 經(jīng)泌尿外科、麻醉手術(shù)科、影像科、營(yíng)養(yǎng)科、輸血科會(huì)診后，制定針對(duì)性的治療和護(hù)理方案，病人入院24 h血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估屬于高危狀態(tài)，立即啟動(dòng)血栓預(yù)防方案，2022年1月4日下肢靜脈彩超提示雙下肢未見明確血栓形成。病人1月6日在全身麻醉下行左腎上腺癌根治+靜脈癌栓取出術(shù)，手術(shù)時(shí)間8 h，術(shù)中出血4 000 mL，1月7日開始病人經(jīng)常情緒焦躁不安，心理專科護(hù)士持續(xù)施以蒙臺(tái)梭利法，減少病人激越行為，1月8日病人右下肢出現(xiàn)明顯腫脹，10:30抽血結(jié)果顯示：血紅蛋白84 g/L，纖維蛋白原5 g/L,D-二聚體20.29 μg/mL,纖維蛋白原降解產(chǎn)物37.2 μg/mL。11:00下肢彩超提示：右側(cè)髂外靜脈起始段栓子形成(栓塞率62%)，右下肢各屬靜脈血流緩慢。護(hù)士密切關(guān)注病人激越行為，安撫情緒，避免血栓脫落。16:00護(hù)士準(zhǔn)備為病人進(jìn)行氧氣霧化治療時(shí)，病人大聲喊叫，家屬協(xié)助時(shí)病人擊打家屬頭部后突然出現(xiàn)明顯氣促，伴大量出汗,立即通知醫(yī)生，醫(yī)生初步判斷為肺栓塞。16:05啟動(dòng)急性肺栓塞應(yīng)急預(yù)案，護(hù)士評(píng)估病人無氣道阻塞、無體表出血、意識(shí)清楚，協(xié)助醫(yī)生緊急完善床邊心電圖，提示不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，按照危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程運(yùn)送病人至CT室行CT血管造影(CTA)檢查，提示左右肺動(dòng)脈主干及分支少量栓塞，囑病人絕對(duì)臥床，予低分子肝素-克賽 6 000 IU皮下注射治療，持續(xù)監(jiān)測(cè)病人凝血6項(xiàng)(CB6)，密切觀察病人病情。1月10日病人腹腔引流液顏色鮮紅，1 h引流液250 mL,抽血結(jié)果顯示血紅蛋白64 g/L，腹部B超提示腹腔有積液，醫(yī)生判斷可能是輕度出血，低分子肝素-克賽改為 4 000 IU每天1次皮下注射。2022年1月11日抽血結(jié)果顯示血紅蛋白70 g/L，1月12日病人排氣、排便，因吞咽障礙，病人進(jìn)食情況差、容易嗆咳，吞咽?？谱o(hù)士對(duì)病人使用呼吸鍛煉結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練的方式改善病人吞咽困難的情況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。1月18日病人右下肢水腫基本消退，下肢靜脈彩超無異常，拔除尿管，下床活動(dòng)。1月28日病人血常規(guī)、生化、CB6結(jié)果無明顯異常，生命體征平穩(wěn)，辦理出院。出院后隨訪3個(gè)月，病人恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前制訂針對(duì)性治療方案

2.1.1 術(shù)前評(píng)估 在多學(xué)科會(huì)診會(huì)議上，醫(yī)護(hù)合作，根據(jù)病人目前的身心狀況，評(píng)估病人的手術(shù)耐受性，與病人家屬充分溝通，制訂完善的手術(shù)方案。各科室討論認(rèn)為病人手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)是通過CT檢查雖然可以發(fā)現(xiàn)下腔靜脈的癌栓，但是沒法確定癌栓是否浸潤(rùn)腔靜脈壁，因此可能會(huì)影響手術(shù)的順利進(jìn)行[4]。另外，癌栓取出時(shí)在阻斷腔靜脈上下端行靜脈切開取栓，游離匯入上下腔靜脈的各個(gè)屬支時(shí)，容易出現(xiàn)大出血，因此術(shù)前一定要準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤大小、位置、癌栓的具體類型，同時(shí)術(shù)中血管受到損壞，病人術(shù)后存在深靜脈血栓高風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.1.2 團(tuán)隊(duì)組建和干預(yù)描述 成立由1名副主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、泌尿?qū)？谱o(hù)士、手術(shù)?？谱o(hù)士、吞咽?？谱o(hù)士、腫瘤?？谱o(hù)士、心理?？谱o(hù)士、營(yíng)養(yǎng)專科護(hù)士組成的靜脈血栓栓塞防治管理小組，腫瘤?？谱o(hù)士為病人穿戴彈力襪、教會(huì)病人做踝泵運(yùn)動(dòng)、做好抗凝藥物使用過程中的監(jiān)測(cè)，預(yù)防靜脈血栓栓塞癥；手術(shù)?？谱o(hù)士術(shù)前為病人建立良好的靜脈通路；心理專科護(hù)士實(shí)施蒙臺(tái)梭利法減輕病人激越行為，預(yù)防血栓脫落；泌尿?qū)？谱o(hù)士指導(dǎo)做好肺栓塞的識(shí)別與急救護(hù)理；吞咽專科護(hù)士通過呼吸訓(xùn)練結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練改善病人吞咽障礙；營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士全程管理病人營(yíng)養(yǎng)支持，靜脈血栓栓塞防治管理小組利用自身專業(yè)特長(zhǎng)結(jié)合病人病情，完善術(shù)前準(zhǔn)備，明確術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，促使病人順利進(jìn)入手術(shù)診療路徑。

2.2 術(shù)前預(yù)防靜脈血栓栓塞癥 病人入院24 h Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)量表評(píng)分為9分，屬于靜脈血栓栓塞高危風(fēng)險(xiǎn)，防治管理小組立即啟動(dòng)預(yù)防方案。組長(zhǎng)副主任醫(yī)師，開立凝血四項(xiàng)、下肢靜脈彩超、測(cè)量腿圍醫(yī)囑；副組長(zhǎng)泌尿?qū)？谱o(hù)士指導(dǎo)病人穿戴彈力襪，告知病人每天穿戴時(shí)間應(yīng)該大于18 h，告知病人掃描宣教墻上預(yù)防血栓二維碼，觀看踝泵運(yùn)動(dòng)視頻；營(yíng)養(yǎng)?？谱o(hù)士向病人發(fā)放靜脈血栓栓塞預(yù)防手冊(cè)，告知病人需戒煙，控制血壓和血糖，每天飲水2 000 mL，改善血液黏稠度；質(zhì)量控制員腫瘤?？谱o(hù)士督促管床護(hù)士查看抽血和彩超結(jié)果并匯報(bào)給醫(yī)生，檢查床尾腿圍測(cè)量單記錄情況，要求病人演示踝泵運(yùn)動(dòng)掌握程度，病人術(shù)前雙下肢彩超結(jié)果無異常。

2.3 實(shí)施蒙臺(tái)梭利法減輕病人激越行為 病人手術(shù)回室后焦躁不安，激越行為明顯，加之病人術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)極高，當(dāng)情緒激動(dòng)時(shí)，易出現(xiàn)血栓脫落，導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)副主任醫(yī)生批準(zhǔn)，將病人轉(zhuǎn)入單間病房進(jìn)行治療，為病人創(chuàng)造安靜的病房環(huán)境，減少誘發(fā)激越行為的因素。研究顯示，蒙臺(tái)梭利法可以顯著降低阿爾茲海默癥病人激越行為的頻率和破壞程度[10]，蒙臺(tái)梭利法是通過對(duì)阿爾茲海默癥病人實(shí)行語言、感官或者相關(guān)的智力活動(dòng)進(jìn)行反復(fù)多次練習(xí)、鍛煉思維能力和動(dòng)手能力，使其重建信心，獲得自主生活的能力[11]。在家屬的協(xié)助下，由心理專科護(hù)士施以蒙臺(tái)梭利法減輕病人的激越行為。①智力及記憶訓(xùn)練：指導(dǎo)病人搭建積木，鍛煉其思維邏輯能力。②語言功能鍛煉：指導(dǎo)家屬為病人朗讀短篇詩(shī)歌，將常見的水果做成卡片，要求病人認(rèn)讀，提高病人的理解、聽寫、復(fù)述能力。③歸類能力鍛煉：指導(dǎo)病人將水果卡片進(jìn)行歸類和描述。④定向能力鍛煉：將病人病室內(nèi)的常用物品進(jìn)行標(biāo)識(shí)，實(shí)施定位方向訓(xùn)練。⑤注意力鍛煉：與病人一起閱讀其感興趣的書本。⑥協(xié)調(diào)能力鍛煉：與病人進(jìn)行氣球互相擲頭訓(xùn)練，鍛煉其協(xié)調(diào)能力。⑦懷舊療法：通過家屬協(xié)助，講述其所處年代經(jīng)歷的重大社會(huì)事件，勾起其之前的記憶。每次干預(yù)時(shí)間為16:00～17:00，每周進(jìn)行4次干預(yù)，采用Cohen-Mansfield激越行為量表進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)病人出現(xiàn)軀體攻擊行為15分、軀體非攻擊行為15分、語言激越行為16分，術(shù)后第15天病人出現(xiàn)軀體攻擊行為13分、軀體非攻擊行為12分、語言激越行為12分。通過蒙臺(tái)梭利法，病人激越發(fā)作行為明顯減少。

2.4 肺栓塞的識(shí)別與急救護(hù)理

2.4.1 肺栓塞的識(shí)別 ①護(hù)士根據(jù)抽血結(jié)果和病人活動(dòng)情況評(píng)估Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)量表，發(fā)現(xiàn)Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分由5分升至11分，防治管理小組啟動(dòng)血栓風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防方案。②責(zé)任護(hù)士每班測(cè)量記錄病人雙下肢腿圍，發(fā)現(xiàn)病人左小腿37 cm,右小腿39 cm，左大腿45 cm,右大腿48 cm。③病人術(shù)中有血管損傷，術(shù)后存在深靜脈血栓高危因素，護(hù)士遵醫(yī)囑每隔3 d抽血檢查血常規(guī)、CB6、生化常規(guī)，追蹤抽血結(jié)果，發(fā)現(xiàn)D-二聚體高于正常值40倍。④科室自制表格記錄病人預(yù)防深靜脈血栓相關(guān)情況，內(nèi)容包括D-二聚體結(jié)果、雙下肢腿圍數(shù)值、Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分，醫(yī)護(hù)查房時(shí)，可以直觀發(fā)現(xiàn)病人各項(xiàng)指標(biāo)變化。⑤護(hù)士立即將病人病情變化通知醫(yī)生，急查床邊雙下肢彩超，確診下肢深靜脈血栓。⑥考慮阿爾茲海默癥病人有多次激越行為，存在急性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，科室深靜脈血栓防治小組立即進(jìn)行急性肺栓塞急救流程演練，由主診教授任組長(zhǎng)、區(qū)護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)、主管醫(yī)生參與、責(zé)任護(hù)士配合操作，準(zhǔn)備好監(jiān)護(hù)儀、急救車、除顫儀，在科室學(xué)習(xí)室展開情景模擬。⑦強(qiáng)調(diào)密切觀察病人生命體征、意識(shí)情況，若病人出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀立即上報(bào)醫(yī)生，及時(shí)進(jìn)行處置，肺栓塞的早期識(shí)別是保證搶救有效的重要前提。

2.4.2 肺栓塞的搶救配合 病人在術(shù)后第2天下午出現(xiàn)激越行為后突發(fā)氣促，護(hù)士立即通知醫(yī)生，啟動(dòng)急性肺栓塞搶救，請(qǐng)心血管外科、ICU緊急會(huì)診，護(hù)士協(xié)助病人安靜臥床休息，有效制動(dòng)；給予高流量吸氧，床邊心電監(jiān)護(hù)；并備吸痰裝置，急救車來床邊；開通2條靜脈通道，遵醫(yī)囑予復(fù)方氯化鈉注射液500 mL靜脈輸注、去甲腎上腺素6 mg+5%葡萄糖47 mL微量泵入，多巴酚丁胺200 mg+5%葡萄糖30 mL微量泵入，隨血壓情況調(diào)節(jié)、低分子肝素-克賽6 000 IU皮下注射，阿替普酶50 mg微量泵入2 h；立即抽血急診化驗(yàn)血常規(guī)、生化18項(xiàng)、心力衰竭3項(xiàng)、凝血4項(xiàng)、D-二聚體；行床邊18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；主管醫(yī)生向家屬交代病情，下病危，溝通下一步治療計(jì)劃并簽字告病危；聯(lián)系CT室行急診CTA檢查，護(hù)士與主管醫(yī)生一起按照危重癥病人院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)流程護(hù)送病人行急診 CTA 檢查。17:50病人氣促狀況明顯好轉(zhuǎn)，生命體征趨于平穩(wěn)，心理?？谱o(hù)士安慰病人，緩解緊張、焦慮情緒，整個(gè)搶救過程有條不紊，處置措施及時(shí)有效。

2.5 預(yù)防繼發(fā)出血的護(hù)理 病人手術(shù)復(fù)雜、術(shù)中失血多，術(shù)后長(zhǎng)期使用抗凝藥物治療，存在出血高風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士每班都密切關(guān)注病人血流動(dòng)力學(xué)變化，評(píng)估凝血功能，關(guān)注血紅蛋白值，查看引流液顏色是否為鮮紅、量是否短時(shí)間內(nèi)激增，嚴(yán)防繼發(fā)性出血的發(fā)生。術(shù)后第4天病人翻身活動(dòng)后引流液顏色鮮紅，量增多，副主任醫(yī)生查看后，指示監(jiān)測(cè)血常規(guī)，查床邊腹部B超，調(diào)整低分子肝素使用劑量，要求病人臥床休息3 d，減少活動(dòng)幅度，靜脈輸血，使用氨甲苯酸。術(shù)后第6天病人引流液顏色偏淡紅，血紅蛋白值上升。

2.6 改善吞咽障礙，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 阿爾茨海默癥病人容易發(fā)生吞咽功能障礙,由此導(dǎo)致吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。病人排氣以后在進(jìn)食過程中多次發(fā)生嗆咳，吞咽?？谱o(hù)士采用日本洼田俊夫飲水試驗(yàn)[13]對(duì)病人吞咽情況進(jìn)行早期床旁評(píng)估，病人洼田飲水試驗(yàn)為Ⅳ級(jí)，電視透視吞咽功能檢查(VFSS)評(píng)分[14]評(píng)估吞咽困難分級(jí)量表評(píng)分為4分，為了使病人提高進(jìn)食能力，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，遂制訂呼吸訓(xùn)練結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練的計(jì)劃。呼吸訓(xùn)練包括：①腹式呼吸。病人采取舒適仰臥位，先自然呼吸，后吸氣，盡力向外鼓起腹部同時(shí)胸部不動(dòng)。呼氣時(shí)盡力向內(nèi)收縮腹部，使氣體從肺部呼出，每次練習(xí)10 min。②縮唇呼吸訓(xùn)練。病人取放松體位，用鼻深吸氣，呼氣時(shí)嘴唇收縮(類似于吹口哨的嘴型)，緩慢呼氣4～6 s，整個(gè)練習(xí)過程中保持呼吸比1︰2，5次為1組，每次練習(xí)10 min。③主動(dòng)循環(huán)呼吸訓(xùn)練。指導(dǎo)病人進(jìn)行輕柔的潮氣量呼吸，放松上胸部及肩部；指導(dǎo)病人深慢吸氣并保持?jǐn)?shù)秒，在呼氣相加入振動(dòng)；指導(dǎo)病人做1個(gè)或2個(gè)呵氣動(dòng)作，每次10 min。吞咽功能訓(xùn)練包括：①口部訓(xùn)練。指導(dǎo)病人嘴唇用力含住壓舌板，拉出壓舌板，讓嘴唇與壓舌板做抗阻訓(xùn)練，維持5 s，每組動(dòng)作反復(fù)做5～10次。②咽部刺激。用一次性醫(yī)用棉簽蘸取冰生理鹽水后，輕輕觸碰病人的舌根、軟腭及咽壁，囑病人做空吞咽動(dòng)作練習(xí)，每次5 min。③喉上抬練習(xí)。指導(dǎo)病人在做吞咽動(dòng)作時(shí)用舌頭抵住硬腭，呼吸屏住，將甲狀軟骨抬起數(shù)秒，每次5 min。④指導(dǎo)病人抿嘴，說“嗯”和“烏”，各維持5 s；然后說“衣”和“烏”，然后放松，反復(fù)做5～10次 。上述呼吸訓(xùn)練每周訓(xùn)練5 d，每次練習(xí)時(shí)間11:00～12:00。術(shù)后第7天病人洼田飲水試驗(yàn)為Ⅲ級(jí),行VFSS評(píng)估，吞咽困難分級(jí)量表評(píng)分為6分,術(shù)后第14天病人洼田飲水試驗(yàn)為Ⅰ級(jí),行VFSS評(píng)估，吞咽困難分級(jí)量表評(píng)分為9分。

除了吞咽障礙帶來的營(yíng)養(yǎng)不良問題，陳素虹等[15]發(fā)現(xiàn)92%的阿爾茲海默癥病人至少有一項(xiàng)精神行為癥狀,病人因活動(dòng)量相對(duì)增多而進(jìn)食減少，加劇了病人營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。病人術(shù)后第1天營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查簡(jiǎn)表2002(NRS-2002)為5分，BMI為16.0～16.9 kg/m2,屬于中度營(yíng)養(yǎng)不良。以Harris-Benedict方程為計(jì)算依據(jù)，得出病人每日能量基本需求，以每日能量基本需求×校正系數(shù)C(男×1.16,女×1.19),該病人每日需求能量9 620 kJ，為以此標(biāo)準(zhǔn)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，選用安素營(yíng)養(yǎng)粉，規(guī)格為400 g，能提供1.06 kcal/mL能量，它的熱量分配包括糖類54%、脂肪31.8%、蛋白14.2%，指導(dǎo)病人每日3次，每次6勺安素粉泡200 mL溫開水口服。病人術(shù)后留置有中心靜脈管道，每日遵醫(yī)囑予全合一” 形式,即將氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、脂溶性維生素、各種微量元素等1 440 mL預(yù)混合后靜脈輸注，輸注速度一般調(diào)為120～150 mL/h。術(shù)后第3天病人檢驗(yàn)結(jié)果提示蛋白偏低，遵醫(yī)囑予輸注白蛋白20g,繼續(xù)靜脈高營(yíng)養(yǎng)維持。術(shù)后第7天病人洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)，胃腸功能基本恢復(fù)后鼓勵(lì)病人經(jīng)口進(jìn)食，依據(jù)病人飲食習(xí)慣和口味喜好制定個(gè)性化飲食食譜，早期進(jìn)半流質(zhì)飲食，選擇軟爛面條，保持慢速進(jìn)食，進(jìn)食后進(jìn)行4次或5次空吞咽動(dòng)作，每次進(jìn)食后保持30 min半坐臥位;喂食時(shí)頭稍前屈，防止誤吸，進(jìn)食后清潔口腔。術(shù)后第10天病人NRS-2002為3分，白蛋白38g/L，球蛋白26.02g/L，總蛋白52.5 g/L，病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善。

3 小結(jié)

腎上腺皮質(zhì)癌伴Ⅳ級(jí)癌栓合并阿爾茲海默癥雖然不是絕對(duì)手術(shù)禁忌證，但是病人病情重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，術(shù)前術(shù)后易繼發(fā)深靜脈血栓；阿爾茲海默癥病人的激越行為更易引起血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，護(hù)士施以蒙臺(tái)梭利法降低病人激越行為，并及時(shí)識(shí)別肺栓塞的發(fā)生，提高搶救成功率；通過克服吞咽障礙降低營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，本案例通過多個(gè)科室會(huì)診，確定個(gè)性化的治療和護(hù)理方案；組建的靜脈血栓栓塞防治管理小組敏銳地觀察到病情變化，并及時(shí)搶救，提高病人生存概率；實(shí)施專業(yè)、細(xì)致的圍術(shù)期護(hù)理，最終使病人病情明顯好轉(zhuǎn)。