從風(fēng)論治冠狀動(dòng)脈痙攣

賀群慧 李治兵 王寧寧 張 萌 黃 斌

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)院心內(nèi)科，河南鄭州 450002

冠狀動(dòng)脈痙攣（coronary artery spasm，CAS）是指各種原因?qū)е碌墓跔顒?dòng)脈一過(guò)性收縮，引起部分或完全閉塞。因發(fā)生痙攣的冠狀動(dòng)脈部位、痙攣程度及有無(wú)側(cè)支循環(huán)等差異可表現(xiàn)出輕重不一的臨床癥狀，故統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征[1]。冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)病機(jī)制可能與血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂、血管平滑肌細(xì)胞收縮反應(yīng)性增高、自主神經(jīng)功能障礙、遺傳易感性相關(guān)[2]。此外，單核細(xì)胞計(jì)數(shù)（MO）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（PMN）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）亦是CAS的高危因素[3]。在診斷上，CAS具有以下特點(diǎn)：常于夜間及凌晨靜息性發(fā)作，運(yùn)動(dòng)耐量晝夜變化明顯，過(guò)度換氣可誘發(fā)，硝酸鹽制劑可緩解；發(fā)作時(shí)，至少連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)一過(guò)性缺血性心電圖改變；CAS激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性[1]。治療上，急性期以硝酸酯類、鈣通道阻滯劑、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、抗血小板藥為主要治療藥物，穩(wěn)定期主要采取控制誘發(fā)因素、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類藥物、鉀通道開(kāi)放劑、降脂藥、抗血小板藥治療，若合并中重度冠狀動(dòng)脈狹窄者可行介入治療，若有CAS誘發(fā)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)而致心搏驟停病史，病情反復(fù)者，可考慮使用埋藏式自動(dòng)除顫起搏器[2]。CAS患者影像學(xué)以冠狀動(dòng)脈管腔不規(guī)則、內(nèi)膜與中膜增厚及無(wú)鈣化斑塊為主[4]。根據(jù)中醫(yī)古籍，CAS可歸于“胸痹心痛”范疇，心脈生風(fēng)動(dòng)風(fēng)則攣急而縮，本文旨在探討從風(fēng)論治CAS的可行性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 從風(fēng)論治CAS理論依據(jù)

中醫(yī)學(xué)無(wú)與CAS直接對(duì)應(yīng)的病名記載，但據(jù)其主要臨床癥狀，可歸于“胸痹心痛”范疇?！靶乇浴币辉~最早見(jiàn)于馬王堆出土的《養(yǎng)生方》。張仲景正式提出“胸痹心痛”病名，并詳載其病因病機(jī)及治法方藥。風(fēng)邪引致胸痹心痛在古籍里早有記載?！帮L(fēng)行于地……心痛胃脘痛，厥逆膈不通”“夫心痛，多是風(fēng)邪痰飲，乘心之經(jīng)絡(luò)，邪氣搏于正氣，交結(jié)而痛也”，此外，巢元方亦認(rèn)為心痛是因風(fēng)冷邪氣乘于心所致：“心脈急甚者，為瘛疭；微急，為心痛引背”，風(fēng)邪客于心脈，心脈痹阻，不通則痛，發(fā)為胸痹[5]。

風(fēng)邪致病，溯源于《素問(wèn)·風(fēng)論》：“風(fēng)者百病之長(zhǎng)也?！庇捎诜峭飧辛鸬陌Y狀與風(fēng)邪相似，故取象比類為內(nèi)風(fēng)，內(nèi)風(fēng)因臟腑功能失調(diào)、氣血逆亂而為病?！端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》中記載心痛部位不定，可痛于胸中、脅下，可引及膺背肩胛、兩臂，甚者腰腹。此外，CAS起病急，病情輕重不一，“若傷心之支別脈絡(luò)而痛者，則乍間乍盛，休作有時(shí)也”，說(shuō)明本病具有風(fēng)邪“善行而數(shù)變”的特性，反映出本病與風(fēng)有內(nèi)在關(guān)聯(lián)。據(jù)中國(guó)社會(huì)科學(xué)院哲學(xué)所研究員王樹(shù)人教授所提的“象思維”，其“有諸內(nèi)，必行諸外”，從“象”出發(fā)尋找疾病突破口，故可將CAS病機(jī)歸于動(dòng)風(fēng)。

風(fēng)邪易犯于心，《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“傷于風(fēng)者，上先受之”。心為“陽(yáng)中之陽(yáng)”，故風(fēng)邪上犯，心先受之?！帮L(fēng)郁之癥，由皮毛而入……傳之心，筋脈相引為瘛”，《醫(yī)學(xué)啟源》言：“諸暴強(qiáng)直，支痛軟戾，里急筋縮，皆屬于風(fēng)”，指出CAS因風(fēng)所致。

2 從風(fēng)論治CAS病因病機(jī)

風(fēng)邪擾于心脈，“筋脈急而縮”，如動(dòng)風(fēng)之象稱為CAS。CAS以心脈損傷為基礎(chǔ)，病位在心脈，因素體虧虛，風(fēng)邪相干，乘虛入內(nèi)，或痰瘀濕、七情等郁而化熱成毒生風(fēng)，或久病氣血陰陽(yáng)虧損，心脈失養(yǎng)而生風(fēng)動(dòng)風(fēng)，或疾病遷延難愈，風(fēng)邪內(nèi)伏于心脈，致心脈拘急，血行痹阻，發(fā)為痙攣。由此，CAS病機(jī)可分為熱毒生風(fēng)、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)。

“濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”，脾失于運(yùn)化，易生痰留瘀，痰瘀久釀，化熱生風(fēng)[6]。血瘀與“風(fēng)”的關(guān)系主要體現(xiàn)在“血瘀生風(fēng)”[7]。血瘀則氣不得暢，氣血逆亂而成風(fēng)[8]。邪氣侵襲，“初可在經(jīng)，久病入絡(luò)入血”，CAS病情反復(fù)，易傷及氣血陰陽(yáng)，累及臟腑，而生痰、瘀等病理產(chǎn)物，痰瘀之邪蘊(yùn)久生熱，煎灼筋脈而生風(fēng)。駱龍吉云：“風(fēng)火相熾，則為瘛縱也”，火熱之邪可引發(fā)或加重心脈痙攣。陽(yáng)氣具有溫潤(rùn)、敷布精微之用，如《靈樞·經(jīng)筋》謂：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急”，陽(yáng)氣虧損，則生虛寒，日久筋急而攣痛。陰虛者，合陽(yáng)經(jīng)氣化成火，陰火耗血，筋脈失其養(yǎng)而拘急，脾虛則生風(fēng)，繆希雍在臨床辨證中談及從脾論治“內(nèi)風(fēng)”的重要性[9]?！把簜麡O，內(nèi)風(fēng)掀津”，血虛則脈絡(luò)失養(yǎng)，或血燥而生內(nèi)風(fēng)?！妒?jì)總錄·心痛總論》言：“從與外風(fēng)，中臟既傷，邪氣客之”，指出素體虛損為內(nèi)風(fēng)潛藏的基礎(chǔ)，外風(fēng)侵襲為誘因 。風(fēng)邪兼夾他邪內(nèi)犯于心，則心之絡(luò)脈拘急，血脈不通，發(fā)為胸痹心痛[10]?！妒?jì)總錄·補(bǔ)虛治風(fēng)》言“法宜于補(bǔ)藥中，加以治風(fēng)之劑”，表明外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)而致心脈攣痛者，治宜補(bǔ)中祛風(fēng)。

3 熄風(fēng)寧脈法治療CAS

風(fēng)擾心脈為CAS的核心病機(jī)，治之“必伏其所主，而先其所因”，故治療上應(yīng)重視熄風(fēng)寧脈，在辨證基礎(chǔ)上加用風(fēng)藥。張?jiān)負(fù)?jù)五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)，提出“藥類法象”理論，是為“風(fēng)升生”。劉中勇教授[11]認(rèn)為凡具“風(fēng)木”屬性，具條達(dá)氣機(jī)、暢達(dá)氣血、布散津液等作用的藥物均可歸屬于風(fēng)藥范疇?，F(xiàn)代藥理研究表明[12]，大多祛風(fēng)藥具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、緩解血管痙攣、促進(jìn)血液循環(huán)、降脂、抗炎等作用，為應(yīng)用風(fēng)藥治療CAS提供了理論支持?！稘?jì)陰綱目》言：“瘛者，筋脈急而縮也……若風(fēng)邪急搐，加全蝎、僵蠶?！毙拿}拘急攣縮，加用熄風(fēng)藥以止痙，可使心脈歸于和緩。張志遠(yuǎn)教授從風(fēng)論治胸痹，其組方羌威合劑效果顯著[13]。以上均提示從風(fēng)論治是治療CAS的有效方法。

風(fēng)藥的運(yùn)用需在辨證基礎(chǔ)上。因熱盛動(dòng)風(fēng)者，應(yīng)熄風(fēng)與清熱化痰相伍；脈虛失榮而生風(fēng)者，熄風(fēng)中寓補(bǔ)；外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)者，重用解表藥，令玄府開(kāi)，外邪得祛；病情久延，風(fēng)邪久伏者，當(dāng)以蟲(chóng)類風(fēng)藥治之，使痼疾清而痙攣平[14]。然《時(shí)方歌括》言：“風(fēng)動(dòng)則火升”“風(fēng)勝則液傷”，風(fēng)屬陽(yáng)邪，入絡(luò)化燥，久則必生火、傷津，“疏風(fēng)之物不可獨(dú)用，獨(dú)用則筋益燥而痙益堅(jiān)，此養(yǎng)血之品所必加也”，故在治療中需平調(diào)氣、血、津液。根據(jù)心風(fēng)來(lái)源，風(fēng)藥可分清熱熄風(fēng)藥、補(bǔ)虛熄風(fēng)藥、發(fā)散祛風(fēng)藥、搜風(fēng)通絡(luò)藥四類。

清熱熄風(fēng)藥主治熱毒生風(fēng)證，常用藥物有羚羊角、熊膽、鉤藤、天麻等。天麻中的天麻素可保護(hù)缺血心肌、舒張冠狀動(dòng)脈血管[15]；補(bǔ)虛熄風(fēng)藥具有扶正祛風(fēng)之功。血虛風(fēng)動(dòng)者需加養(yǎng)血祛風(fēng)之品，如熟地黃、阿膠、當(dāng)歸、白芍、麥冬等。白芍具有保護(hù)血管內(nèi)皮功能、改善血液流變學(xué)的作用[16]。麥冬皂苷可調(diào)節(jié)血管緊張素、抗炎、抗氧化和保護(hù)心肌[17]。當(dāng)歸能增加心肌供血、改善微循環(huán)[18]。氣虛生風(fēng)者加以黃芪、白術(shù)、紅景天等益氣熄風(fēng)?！侗静菥V目》稱黃芪可“治大風(fēng)癩疾”；發(fā)散祛風(fēng)藥可治療外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，此為心氣素虛，外風(fēng)內(nèi)乘，法當(dāng)除外以安內(nèi)。《本草匯言》載羌活為“風(fēng)藥之剛劑”，可通血脈，攻邪氣。《景岳全書(shū)》稱威靈仙“善逐諸風(fēng)”，可宣通五臟。柴胡多糖通過(guò)抗氧化應(yīng)激和抗炎作用治療心肌損傷[19]。羌活中香豆素類成分能發(fā)揮抗炎作用[20]。防風(fēng)具有明顯鎮(zhèn)靜及抗驚厥的作用[21]；搜風(fēng)通絡(luò)藥可驅(qū)除體內(nèi)隱匿伏藏之風(fēng)，通絡(luò)定痛。蟲(chóng)類藥物因其走竄之性而善疏經(jīng)通絡(luò)，能搜剔內(nèi)伏之邪風(fēng)，常用全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶、蟬蛻等。有研究[22]顯示，蜈蚣能鎮(zhèn)靜、抗驚厥。僵蠶可通過(guò)多靶點(diǎn)發(fā)揮抗驚厥作用[23]。凡陣發(fā)性疾病，多具宿患，與伏邪致病相通[24]?！斗顣r(shí)旨要·痙》曰：“治新病脈滿實(shí)者，搜滌風(fēng)痰為主；治久病，必補(bǔ)中寓搜”，搜風(fēng)祛痰中藥可通過(guò)抑制細(xì)胞凋亡對(duì)心肌缺血再灌注血管內(nèi)皮起保護(hù)作用[25]。病程較長(zhǎng)、病情頑固，風(fēng)邪內(nèi)伏于心脈，留而不去者，必予補(bǔ)正中輔以搜風(fēng)通絡(luò)之品，宣通周身氣機(jī)，令風(fēng)邪無(wú)所伏藏而痙攣?zhàn)园病?/p>

4 病案舉隅

張某，女，49歲，于2021年3月2日以“發(fā)作性胸痛1月余”為主訴就診，患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，期間發(fā)作2次，均于清晨發(fā)作，含服硝酸甘油后可緩解。癥見(jiàn)：神志清，精神一般，發(fā)作性胸痛，煩躁，善嘆息，口苦，納眠欠佳，二便正常，舌紅，苔黃厚，脈弦。查心電圖、心肌酶未見(jiàn)明顯異常。患者要求住院治療，門診醫(yī)師以“胸痹心痛；不穩(wěn)定型心絞痛”為診斷收住院。住院期間復(fù)查心電圖、心肌酶譜無(wú)異常，住院期間胸痛發(fā)作1次，急查心電圖：V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，緊急行冠狀動(dòng)脈造影，造影顯示：冠狀動(dòng)脈呈右優(yōu)勢(shì)分布，LM未見(jiàn)明顯狹窄和阻塞性病變，LAD中段管壁欠規(guī)則，未形成狹窄病變，對(duì)角支散在斑塊，未見(jiàn)狹窄病變，遠(yuǎn)端血流TIMI 3級(jí)；LCX未見(jiàn)明顯狹窄和阻塞性病變，遠(yuǎn)端血流TIMI 3級(jí)；RCA中段散在斑塊，未見(jiàn)明顯狹窄病變，遠(yuǎn)端血流TIMI 3級(jí)。結(jié)合相關(guān)檢查及臨床癥狀體征，診斷為“胸痹心痛；變異型心絞痛”。出院后予地爾硫卓、尼可地爾、阿司匹林、阿托伐他汀口服，并囑患者避免過(guò)度勞累及情緒波動(dòng)。2021年5月8日患者再診，訴期間胸痛再發(fā)1次，要求中西醫(yī)結(jié)合治療，癥見(jiàn)：神志清，精神一般，發(fā)作性胸痛，時(shí)有煩躁，口苦，偶有噯氣，納食一般，眠可，二便正常，舌紅，苔黃厚，脈弦。西醫(yī)診斷：變異型心絞痛，中醫(yī)診斷：胸痹心痛（肝郁氣滯證）。治以疏肝解郁、行氣止痛、熄風(fēng)寧脈。方以柴胡疏肝散加減：北柴胡 12g，炒白芍30 g，川芎12 g，醋香附12 g，麩炒枳殼12 g，陳皮10 g，焦梔子12 g，羌活15 g，威靈仙9 g，雞血藤6 g，絡(luò)石藤6 g，土元6 g，元胡15 g，全蝎6 g，地龍12 g，僵蠶9 g，炙甘草6 g。上方14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。2021年5月22日三診：患者訴諸癥減輕，大便溏，原方基礎(chǔ)上加麩炒白術(shù)12 g，茯苓12 g，蒼術(shù)9 g，繼服14劑。2021年6月5日四診：未出現(xiàn)胸痛癥狀，大便正常，去白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)，繼服30劑，2021年9月5日電話隨訪，期間胸痛未再發(fā)。

按：本案患者經(jīng)相關(guān)檢查西醫(yī)診斷為變異型心絞痛，中醫(yī)診斷為胸痹心痛，證屬肝郁氣滯。故以柴胡疏肝散加減治療，疏肝解郁、行氣止痛、熄風(fēng)寧脈，使心脈和則攣急不生。方中柴胡疏肝解郁，白芍養(yǎng)血柔肝、緩急止痛，一散一收，共為君藥；臣以香附、川芎開(kāi)郁行氣，活血止痛，二藥助柴胡疏肝理氣止痛；佐以枳殼疏肝行氣，陳皮理氣和胃，梔子清心除煩，羌活、威靈仙祛風(fēng)通絡(luò)，雞血藤、絡(luò)石藤活血通絡(luò)，土元、元胡活血止痛，全蝎、地龍、僵蠶清久伏之風(fēng)，搜風(fēng)解痙；炙甘草調(diào)和諸藥，兼為使藥。諸藥合用，共奏疏肝行氣，活血止痛，熄風(fēng)寧脈之效?；颊弑沅纾室喳煶窗仔g(shù)、茯苓、蒼術(shù)健脾止瀉。本方以柴胡疏肝散為主方加減，使肝氣得舒，伏風(fēng)得祛，終使心脈得和，痙攣得緩。

5 結(jié)語(yǔ)

《諸病源候論·心痛候》曰：“心脈急者，為心痛引背”，即言CAS所致的心絞痛。風(fēng)擾于心脈而作動(dòng)風(fēng)之象，是為CAS。因此，臨證遣方用藥，應(yīng)在辨證基礎(chǔ)上，兼顧熄風(fēng)寧脈之法。本文基于CAS發(fā)病病機(jī)，結(jié)合中醫(yī)藥理論及臨床經(jīng)驗(yàn)，論述從風(fēng)論治CAS的合理性，為其臨床治療提供一些參考。