前言
——關(guān)注老年透析病人，為生命保駕護(hù)航

王彬

終末期腎病(end stage renal disease， ESRD)已成為嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。1980～2009年，美國ESRD患病率增加了近600%，從290/百萬增至1738/百萬；發(fā)病率自1980年的80/百萬逐步增至2001年的350/百萬，我國ESRD患病率約為237.3/百萬[1]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是ESRD病人腎臟替代治療的主要選擇之一[2]。有文獻(xiàn)報(bào)道，2010年全球接受MHD的病人人數(shù)在261萬左右，截至2019年底，我國血液透析登記系統(tǒng)的在透病人數(shù)已達(dá)63萬余，有預(yù)測(cè)模型分析，到2030年，這一數(shù)字將至少增加1倍以上[3]。

隨著人口老齡化進(jìn)程的推進(jìn)，據(jù)美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)(United States renal data system，USRDS)2007年1月1日至2014年12月31日數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，60歲以上MHD人群的比例接近70%[4]，我國部分地區(qū)新接受MHD治療者近半數(shù)為老年人。然而，由于老年共患疾病的復(fù)雜性，目前的臨床研究多將老年人群排除在外，對(duì)老年血液透析人群的診療也缺少具體的臨床實(shí)踐指南；且隨著年齡的增長(zhǎng)，老年MHD人群本身可能面臨更大的心肌梗死、卒中等風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，老年MHD病人Charlson合并癥指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI)對(duì)其生存率影響巨大，70歲以上CCI<8的MHD人群，2年生存率為80%左右，4年生存率為60%～65%；而CCI>8的人群，2年生存率<60%，4年生存率約為30%[5]。同時(shí)，老年MHD病人由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的限制、身體機(jī)能的衰退，以及透析過程中出現(xiàn)的軀體癥狀帶來不同程度的不適、透析治療所需的高額費(fèi)用等，會(huì)導(dǎo)致老年MHD病人身心壓力過大，從而影響病人的生活質(zhì)量及存活率。因此，關(guān)注老年MHD病人的身心健康無疑是減少合并癥、改善生活質(zhì)量、提高生存率的重要舉措。

首先，要關(guān)注老年MHD病人的生活方式，它在病人預(yù)后中扮演著十分重要對(duì)角色，尤其是生活方式中不良的飲食結(jié)構(gòu)。眾所周知，MHD病人腎性貧血發(fā)生率高[6]，Ryusuke等[7]的研究結(jié)果顯示，低血紅蛋白濃度與出血性腦卒中的發(fā)生呈正相關(guān)，同時(shí)與較高的死亡率相關(guān)，提高血紅蛋白水平可降低病人的全因死亡率[8]。老年MHD病人隨著年齡的增加，食欲和食物攝入量隨之減少[9]，這可能意味著營養(yǎng)不良的發(fā)生。有研究結(jié)果顯示，白蛋白是老年MHD病人貧血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。營養(yǎng)不良不僅與貧血有關(guān)，同時(shí)也可降低機(jī)體免疫力，增加心腦血管疾病及各種感染的發(fā)生率，嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量。日本的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，觀察血清白蛋白和透析期間體質(zhì)量增長(zhǎng)對(duì)死亡的影響，結(jié)果顯示當(dāng)血清白蛋白<3.8 g/dL且2次透析期間體質(zhì)量增長(zhǎng)<2%時(shí)，病人的死亡率更高[11]。國內(nèi)長(zhǎng)達(dá)10年的隨訪研究也顯示,血清白蛋白低于4 g/dL與死亡率獨(dú)立相關(guān)[12]。

其次，要關(guān)注老年MHD病人的認(rèn)知功能。MHD病人的認(rèn)知功能障礙(congitive impairment，CI)患病率顯著高于一般人群，普通人群中CI的患病率為6%～25%，老年MHD病人患病率可能>30%[13]，其中較重和嚴(yán)重CI的發(fā)生率分別為23%和9%(每1000人年)。老年MHD病人CI以執(zhí)行功能和記憶功能損傷為主[14]，患有CI的MHD病人較認(rèn)知功能正常的MHD病人住院次數(shù)以及全因死亡率顯著增加[15]。隨著認(rèn)知域聯(lián)合損傷比例的增加，MHD病人全因死亡趨勢(shì)也隨之增加，聯(lián)合損傷大于2個(gè)認(rèn)知域?qū)θ蛩劳鼍哂蓄A(yù)測(cè)作用[16]。有研究顯示，年齡增長(zhǎng)、透析齡增加、糖尿病病史、腦卒中病史、血清甲狀旁腺激素水平升高、透析有效性指數(shù)(Kt/V)下降以及受教育程度低是MHD病人發(fā)生CI的獨(dú)立影響因素[17]。由此可見，老年MHD病人必然成為CI的高危人群，因此，對(duì)于老年MHD病人新近出現(xiàn)的注意力下降以及記憶力減退等癥狀應(yīng)加以重視，力爭(zhēng)做到CI的早期識(shí)別與診斷，減緩CI的進(jìn)展。

最后，關(guān)注老年MHD病人的心理健康也同樣重要。抑郁癥也是MHD病人最常見的精神疾病，約四分之一MHD病人受抑郁困擾。一項(xiàng)在30個(gè)月招募期內(nèi)完成2569例病人篩查的研究結(jié)果顯示，636例病人為重度抑郁[18]，這可能是由于透析時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高、社會(huì)價(jià)值感降低、家屬照顧負(fù)擔(dān)重等因素[19]，給病人和家庭都帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。老年MHD病人隨著年齡的增長(zhǎng)以及透析齡的延長(zhǎng)，抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，一旦發(fā)生抑郁，還可能進(jìn)一步導(dǎo)致其治療依從性差、住院率和死亡率增加。顯而易見的是，MHD病人治療效果的好壞很大程度上取決于病人的治療依從性，包括用藥、飲食和液體攝入等。社會(huì)支持是MHD病人依從性的重要影響因素[20]，包括家人對(duì)病人的陪伴、傾聽、溝通、尊重或直接與病人探討生存的價(jià)值，以及為病人提供安寧舒適的環(huán)境等。除了家庭支持的需求，醫(yī)務(wù)人員的支持也是行之有效的方法，有相當(dāng)比例的病人有參與訪談的意愿，醫(yī)務(wù)人員和他們交談、溝通疾病相關(guān)信息，以及傾聽他們的心聲可以給他們帶來希望[21]。

綜上所述，老年MHD病人數(shù)量與日俱增，其合并癥發(fā)生率高、預(yù)期壽命有限，但隨著血液凈化技術(shù)與診療水平的不斷發(fā)展，老年透析病人對(duì)生活質(zhì)量的需求和要求也日益增長(zhǎng)。因此，詳細(xì)評(píng)估生理狀況及心理狀況，加強(qiáng)病人、家庭和醫(yī)護(hù)人員三方的關(guān)注，跟進(jìn)醫(yī)院的多學(xué)科合作，可以更好地改善老年血液透析病人的預(yù)后，對(duì)提高老年血液透析病人生命質(zhì)量，降低死亡率，延長(zhǎng)生存時(shí)間有很大幫助。