敘事醫(yī)學在腫瘤病教學實踐中的應用思考

田莎，陳夢帆，胡雨婷，袁慧玲，李秋，符嘉駿，田雪飛

1.湖南中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合學院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，湖南 長沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學醫(yī)學院，湖南 長沙 410208；4.湖南中醫(yī)藥大學人文與管理學院，湖南 長沙 410208

根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(gòu)（International Agency for Research，IARC）2020年最新統(tǒng)計的全球1 929萬例癌癥病例數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)全球惡性腫瘤的患者的發(fā)病率和死亡率與過去幾年比較正成逐年上升的趨勢。因此，科學性地研究有效可行的惡性腫瘤治療愈后方案，并在醫(yī)學院校開展腫瘤疾病教學以培養(yǎng)腫瘤學科醫(yī)學人才至關重要。

目前為止，腫瘤治療主要是利用外科手術、化療、放療及免疫療法等現(xiàn)代西醫(yī)治療法。這些西醫(yī)治療手段大大提高了惡性腫瘤的治愈率和患者的生存率，但術后并發(fā)癥及早期治療副作用等問題卻嚴重影響著患者的日常工作和生活質(zhì)量。中醫(yī)藥的使用在我國擁有著悠久的歷史，其在腫瘤的防治方面也有相關記載，研究表明[1]，中醫(yī)藥物的使用在改善患者早期臨床生理癥狀、延長生存周期、提高患者生活質(zhì)量和降低放化療毒副作用等方面較西醫(yī)治療更優(yōu)。在中醫(yī)整體觀念的指導下，中醫(yī)理論與現(xiàn)代醫(yī)學治療技術的結(jié)合，也正逐步推廣應用于腫瘤診斷和防治[2]。

“敘事醫(yī)學”這個名詞誕生于2001年，由美國哥倫比亞大學醫(yī)學院著名的內(nèi)科學教授麗塔·卡倫首先提出[3]。敘事醫(yī)學的本質(zhì)是將敘事文學與醫(yī)學結(jié)合，通過文學敘事醫(yī)學認知生命、疾苦、死亡的意義。在傳統(tǒng)的腫瘤病教學模式下，培養(yǎng)學生對患者的人文關懷和同理心方面存在短板，因此將敘事醫(yī)學引入日常腫瘤病教學對于培養(yǎng)醫(yī)學知識淵博、治療技術過硬和人文關懷深切的腫瘤病學人才具有積極的指導意義和實踐價值。

1 國內(nèi)外敘事醫(yī)學研究現(xiàn)狀

1.1 國外敘事醫(yī)學研究現(xiàn)狀

國外相關研究人員將敘事醫(yī)學的發(fā)展階段劃分為敘事醫(yī)學教育萌芽時期和敘事醫(yī)學時期[4]。敘事醫(yī)學的萌芽時期是1972年至2000年期間，在多重國際政治背景下，美國部分醫(yī)學高校學者致力于提高醫(yī)學生的共情能力及培養(yǎng)其人文素養(yǎng)，隨著學者們對敘事醫(yī)學教育理論研究的不斷深入，敘事醫(yī)學正逐漸應用于現(xiàn)實臨床教學。麗塔·卡倫于2006年出版的專著《敘事醫(yī)學：尊重疾病的故事》是研究該學科領域的奠基之作，此書不僅從理論層面解釋了何為敘事醫(yī)學，為什么要學習和教授敘事醫(yī)學，也為研究敘事醫(yī)學理論夯實了基礎。2009年，哥倫比亞大學宣布設立敘事醫(yī)學碩士學位，這標志著學生將首次系統(tǒng)學習敘事醫(yī)學理論，敘事醫(yī)學教學體系逐漸完善。2010年9月，以醫(yī)學史和人文學為主題的課程被英國倫敦國王學院設為醫(yī)學生的必修課程，以該課程為契機來培養(yǎng)加強醫(yī)學生的心理反思、移情、共情等與敘事醫(yī)學有關的能力。

1.2 國內(nèi)敘事醫(yī)學研究現(xiàn)狀

近年來，隨著國外敘事醫(yī)學教育的快速發(fā)展，國內(nèi)部分學者也開始致力于研究適合我國現(xiàn)階段醫(yī)學院教學的敘事醫(yī)學教育。國內(nèi)首批布局敘事醫(yī)學教育的醫(yī)學院校通過不斷強化敘事醫(yī)學教育的核心意識和形態(tài)理念，完善本校敘事醫(yī)學及其附屬專業(yè)學科的建設，加強學校敘事醫(yī)學教育學科師資隊伍培訓，促進敘事醫(yī)學教育與臨床實踐技能、技術、技巧等各個方面相互滲透的多種學科教育手段，多層面、全方位、有重點地逐步提高我國敘事醫(yī)學教育水平，開拓出屬于我國現(xiàn)行醫(yī)學教育下的“新道路”。醫(yī)療機構(gòu)方面，提高醫(yī)護人員本能的人文關懷能力、醫(yī)患對診療方案共同的協(xié)商決策能力、將病情告知病患或其家屬表達能力、病史詢問和采集技巧思維上的邏輯能力、醫(yī)務團隊協(xié)作協(xié)商處理診療問題的能力。在社會層面，以成立醫(yī)患俱樂部，開展敘事醫(yī)學論壇等多種形式來促進醫(yī)學人文與醫(yī)學臨床工作的有機融合，使其在醫(yī)生群體中逐步推廣[5]。我國應該以醫(yī)學院校及醫(yī)療機構(gòu)為重要主體推廣進行醫(yī)學人文實踐的教育。除此之外，醫(yī)學人文教育和人文關懷也要被作為另一個側(cè)重點參與組建我國高等醫(yī)學院校思想教育。我國醫(yī)學類院校學生自身道德修養(yǎng)和政治教育將成為醫(yī)學生德育的一個環(huán)節(jié)，這將在我國醫(yī)療體系改革和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展中占據(jù)一席之地[6]。

上海癌癥康復俱樂部是于1989年成立的首個全國癌癥患者自救互助的公益組織，其極具人文關懷的組織管理和運營模式，為我國醫(yī)療俱樂部的建立和發(fā)展提供了寶貴的可行性經(jīng)驗。敘事醫(yī)學作為極具臨床參考價值和現(xiàn)實意義的人文醫(yī)學課程，為我國醫(yī)學院校人文教育的“扎根落地”提供了從理論到實踐的契機。2018年9月，國家衛(wèi)生健康委正式確定“十三五”臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教材《敘事醫(yī)學》被成功立項，這也標志著敘事醫(yī)學課程的教育教學邁出了階段性的一步。目前，人文醫(yī)學教學實踐應用方面越來越被國內(nèi)高等教育科研機構(gòu)及各類醫(yī)療機構(gòu)承認和高度重視。

2011年11月4日，北京大學醫(yī)學人文研究院首次召開敘事醫(yī)學的座談會。2012年，北京大學腫瘤醫(yī)院首次召開了有關敘事醫(yī)學問題研究的小組專題會議，此次小組會議主要解決了對敘事醫(yī)學實質(zhì)理解上的問題，并且特別強調(diào)開展敘事醫(yī)學的有效途徑之一是加強醫(yī)患雙方溝通和相互理解。此次會議更提出敘事能力培養(yǎng)應成為醫(yī)學教育的一個重要的組成環(huán)節(jié)。此外，國內(nèi)多家高等醫(yī)學院校已經(jīng)開始將敘事醫(yī)學理論結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)學教學進行教改實踐，并逐步在醫(yī)生群體中推廣應用[7]。

2 敘事醫(yī)學與腫瘤病教學實踐的聯(lián)系

2.1 腫瘤病學蘊含敘事醫(yī)學理念

在悠久的中醫(yī)藥文化發(fā)展歷程中，敘事醫(yī)學的理念始終貫穿其中。中醫(yī)學以人——自然——社會為醫(yī)學模式，以自然科學為主體，與人文社會科學等多種學科相交融，強調(diào)不管是個體自身，還是人與自然、人與社會都同樣是一個不可分割的自然性有機整體，治療中強調(diào)身心同治、形神共調(diào)，符合敘事醫(yī)學中所蘊含的生物-心理-醫(yī)學模式。再者，縱觀歷代名醫(yī)名家現(xiàn)存于世的醫(yī)案醫(yī)話，都充滿著深厚的人文特色和對醫(yī)生品德修養(yǎng)及醫(yī)患關系的思考，注重個體化和反思性[8]。有文獻記載明代醫(yī)家羅知悌病案，四川一僧人因念母而情志郁結(jié)，遂成癥積，羅知悌診病后初未開藥，囑其回家探母并飲食休養(yǎng)，歸來后以桃仁承氣湯峻下，病得愈[9]。癥積類似于現(xiàn)代醫(yī)學的腫瘤相關性疾病，宋末元初醫(yī)學家羅知悌運用身心并治的方法來治療癥積，這充分體現(xiàn)了敘事醫(yī)學其所蘊含的以人為本的核心理念。從例子中可以知曉，敘事醫(yī)學理念本就存在于腫瘤病學當中，腫瘤病學并不僅僅是一門教導如何解決腫瘤病的學科，其中還有著敘事醫(yī)學內(nèi)涵，在教學中，腫瘤病學的敘事醫(yī)學理念也會潛移默化地改變學生觀念。

2.2 敘事醫(yī)學在腫瘤病教學的體現(xiàn)

我國現(xiàn)階段醫(yī)生培養(yǎng)和臨床工作模式都存在著重理論技能而輕人文關懷的不足，剛進入醫(yī)療崗位的醫(yī)生在臨床工作中往往會忽視醫(yī)患溝通和人文關懷的重要性[10]，雖然在現(xiàn)代腫瘤病學的相關教科書中并未蘊含已成系統(tǒng)的敘事醫(yī)學內(nèi)涵，但敘事醫(yī)學理念慢慢在課堂中得以體現(xiàn)。中醫(yī)重視“望、聞、問、切”四診，在本科的教學中強調(diào)醫(yī)生與患者的交流，尤其是問診中的交流。問診能夠幫助醫(yī)生有效地了解到患者的整體狀況，同時獲得能夠有助于病情診斷的相關資料。在問診過程中，醫(yī)生對患者的人文關懷能夠使患者情緒更為平靜，使身體臟腑氣機不受情緒波動的影響，更利于醫(yī)生對病情的診治。隨著醫(yī)學進步，社會對醫(yī)學人才提出更高要求，傳統(tǒng)的“以教師講授為主”“教師為中心”的課堂教學方式正面臨改革，課堂核心以學生為中心，更好地激發(fā)學生主動學習的學習動力。敘事醫(yī)學在課堂中采取學習基礎理論、分享敘事醫(yī)學代表性故事、敘事技巧訓練的方式，充分體現(xiàn)“因材施教”的教育原則。課程教授的內(nèi)容也有敘事學相關知識，運用啟發(fā)式、討論式、探究式、辯論式、情景模擬等側(cè)重師生互動、生生互動的形式，突出學生的主體地位，提高其參與度[11]。

2.3 敘事醫(yī)學對中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學發(fā)展的推動作用

我國現(xiàn)階段對醫(yī)患溝通和人文關懷的忽視也將降低患者對醫(yī)院治療的心理依從性，增加對醫(yī)生工作的不信任感，從而直接影響患者的治療效果和后期治療、預后康復效果。在敘事醫(yī)學理念的指導下，醫(yī)生認真傾聽患者的困苦和憂慮，使患者充分感受關懷和尊重，拉近了醫(yī)生和患者精神情感上的距離，有利于構(gòu)建和諧融洽的“綠色”醫(yī)患關系。崔文偉等[11]研究表明，敘事醫(yī)學能夠顯著促進患者對疾病和知識的掌握，降低患者疼痛率，并有效改善患者內(nèi)心焦慮，提高患者后期生活質(zhì)量。曹敏等[12]研究顯示，乳腺癌根治術的患者，在患程中加入敘事醫(yī)學干預的科學方法來宣泄不良情緒，隨著療程的推進，患者身心狀況和生活質(zhì)量都有所改善和提升。

中醫(yī)在內(nèi)傷病因中有對七情內(nèi)傷的描述，七情內(nèi)傷是指七情過激引起的內(nèi)在臟腑功能失調(diào)，從而引起機體產(chǎn)生疾病。《素問·陰陽應象大論》有云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。”中醫(yī)認為人的七情與臟腑精氣相關，過度的情志變化會引起臟腑的氣機升降失常，從而影響到腫瘤病的愈后效果，在腫瘤病的治療過程中患者的情緒會有很大的波動，因此合理調(diào)控患者情緒也能夠更好地輔助腫瘤病的治療。中醫(yī)重視七情在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用，因此也十分重視對患者的人文關懷，患者的心理狀態(tài)會影響到腫瘤的治療效果，中醫(yī)從七情角度切入對腫瘤病進行輔助治療，對腫瘤的愈后也有一定的積極作用。

中西醫(yī)結(jié)合腫瘤學已經(jīng)通過中西醫(yī)的優(yōu)勢互補在腫瘤診治上取得了突破性進展，在多項研究顯示出敘事醫(yī)學重要作用的同時使敘事醫(yī)學加入中西醫(yī)結(jié)合腫瘤病學領域，能夠證明敘事醫(yī)學在中西醫(yī)結(jié)合腫瘤發(fā)展具有巨大的推動作用。

3 腫瘤病教學中引入敘事醫(yī)學的積極作用

3.1 在醫(yī)學教育和實踐中尊重人性

Charon教授指出，醫(yī)生在臨床工作中除了了解患者的疾病之外，還應該充分了解疾病所承載的故事，倡導醫(yī)學向人性化方向發(fā)展。我國敘事醫(yī)學的本土化發(fā)展，要以培養(yǎng)醫(yī)生傾聽、反思、共情的敘事能力為目標，最終引導學生在臨床上將理論與實踐有機結(jié)合[13]。教師在中西醫(yī)結(jié)合腫瘤病學的課程教學過程中貫穿“以患者為中心”的主線，可以引導學生走進腫瘤患者的內(nèi)心世界，探究其真實的生理、心理和社會狀態(tài)，同時培養(yǎng)學生善意、共情和傾聽等人格特質(zhì)，并加強對學生的醫(yī)學倫理學教育和正確精神價值觀的引導[14]。中醫(yī)學強調(diào)“以人文本”，重視人的主體作用，同時也重視人的自然屬性和社會屬性，在心理特征方面也尤為關注。患者心理狀態(tài)的變化會影響疾病的發(fā)展趨勢，好的情緒會使疾病向好的方向發(fā)展，更有利于疾病的愈合，疾病好的趨向更能使患者保持良好的情緒，進而形成一個良性循環(huán)。中醫(yī)對患者情緒的重視，能夠使學生在本科教育期間就開始重視患者心理，更好地與患者共情，并給予患者適宜的心理疏導，找到適合患者的治療方案。中醫(yī)主張將人作為一個整體進行研究，在辨證論治的過程中需要對患者有充分的了解，通過“望、聞、問、切”四診合參判斷病位、病性、病勢。其中，中醫(yī)重視主訴在辨證論治中的作用，通過患者的主觀描述來得出客觀的結(jié)論，這樣能讓患者得到最合適的治療。

3.2 培養(yǎng)學生的敘事理念和敘事能力

有相關研究表明，敘事醫(yī)學的應用對提高醫(yī)學生和醫(yī)生的醫(yī)患溝通技巧、共情能力、形成反思性思維和鍛煉寫作能力具有一定的積極作用[15]。通過敘事醫(yī)學的相關教育能夠讓醫(yī)學生正視生命和死亡，加深其在人生感知層面和對晚期腫瘤患者臨終關懷及姑息治療的理解。若在本科教育階段就已在腫瘤病學課程間接受了系統(tǒng)的敘事醫(yī)學教育，那么學生在未來長期的臨床工作中就能密切關注患者的心理感性訴求和情感變換表達，在適宜時刻主動給予患者安慰和鼓勵，在各個角度和患者深度共情，建立互相理解、互相信任、互相幫助的和諧醫(yī)患關系[16]。

敘事醫(yī)學在中醫(yī)學的問診中有較為明顯的體現(xiàn)。明代醫(yī)家張介賓在《景岳全書》中將問診的內(nèi)容歸納為“十問篇”，經(jīng)后世清代陳修園改為“十問歌”，通過對患者寒熱、汗出、飲食、排泄等方面的詢問對患者所患疾病做出判斷。掌握正確的問診技巧能夠使學生了解到患者的一般情況、現(xiàn)病史、既往病史以及個人生活情況，也能從詢問中感受到患者的心理狀態(tài)，最后通過本科時期的基礎知識積累來選擇合適的診治方式。

3.3 有利于提高教師的綜合水平

敘事醫(yī)學相關教育在高校中的逐步發(fā)展，也對教師提出了更高的要求。這表明教師不僅需要具備扎實的腫瘤病學預防及診治等專業(yè)知識，也要具備深入理解敘事醫(yī)學的內(nèi)涵和引導學生將敘事醫(yī)學應用于臨床的能力。在中醫(yī)學的本科教學中也對教師的臨床問診經(jīng)驗提出了較高的要求。擁有豐富的臨床經(jīng)驗才能在眾多的病例中找到能夠引起學生共鳴的案例，并根據(jù)學生的反饋及時調(diào)整教學方式。

4 敘事醫(yī)學引入腫瘤病教學的實現(xiàn)路徑

4.1 構(gòu)建“敘事-循證”相結(jié)合的教學模式

循證醫(yī)學自20世紀90年代引入我國后被廣泛應用于臨床診療和科學研究中[17]，循證醫(yī)學強調(diào)運用調(diào)查研究結(jié)果結(jié)合醫(yī)生臨床工作所積累的專業(yè)技能和實踐經(jīng)驗，從實際出發(fā)，做出最佳的臨床決策和制定最優(yōu)的恢復方案[18]。在腫瘤學教學的過程中，將敘事醫(yī)學的概念和循證醫(yī)學的方法進行互補結(jié)合，既能夠促進學生對腫瘤學前沿科學領域和研究進展方向的了解，也能提高學生在臨床中解決問題的能力，用客觀、清晰的數(shù)據(jù)評選出中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤的最佳診療方案，進一步提升學生對腫瘤治療療效可信賴度和學科自信度。

敘事醫(yī)學主要接納循證和敘事。從敘事醫(yī)學角度來看，客觀證據(jù)的豐富度不能代替主體情感意志的支撐。敘事醫(yī)學開辟了療身與療靈，療人與療親，救助與陪伴，技術決策與人文決策的雙軌臨床路徑。

敘事醫(yī)學的本質(zhì)訴求是建構(gòu)醫(yī)生與患者之間的“情感－道德共同體”。由此可見，腫瘤研究的“天花板”是“身－心－靈”，這無法以客體化、大數(shù)據(jù)、數(shù)學模型的思維包攬一切，只有個體化的故事、隱喻、哲思等敘事醫(yī)學方法的介入才能抵達“靈性”的高度。因此，在腫瘤這一特區(qū)里，無法簡化單純用臨床流行病的大數(shù)（群體）原則來從單方面歸納和總結(jié)，這就為敘事醫(yī)學與循證醫(yī)學的“一體化”提供了互相融合的空間。但是如何在臨床路徑上將兩者整合，甚至融合，還需要腫瘤科醫(yī)生在循證醫(yī)學與敘事醫(yī)學的多個方面開展進行雙向的研究和探索。

4.2 建設高敘事能力的師資團隊

醫(yī)學生在高校的學習以教師授課為主，老師的水平、授課方式對學生的專業(yè)素養(yǎng)以及實踐能力都有著巨大影響，因此，想提高學生敘事能力就必須有一支具有高敘事能力的師資團隊，而建設這樣一支團隊首先要改變老師的教育理念，使其認識到敘事醫(yī)學在該學科的重要性。敘事醫(yī)學是可以影響到醫(yī)患關系甚至是醫(yī)療效果的，是醫(yī)學倫理關系的重要體現(xiàn)，學校開展相關的敘事醫(yī)學講座，加強教師與前端敘事醫(yī)學高素質(zhì)人才的交流，不斷提升教師的敘事能力，讓教師將敘事醫(yī)學融入教育實踐，培養(yǎng)高敘事能力醫(yī)學人才。

4.3 豐富教學內(nèi)容，提高學生敘事能力

4.3.1 強化學生人文關懷的培養(yǎng)

腫瘤因其疾病的特殊性，患者大多伴有身心的創(chuàng)傷?？謶?、焦慮、后悔和抑郁都是惡性腫瘤患者常見的負性情緒[19]，其負性情緒的產(chǎn)生主要來源于諸如疼痛、消瘦、乏力等腫瘤本身所導致的軀體痛苦，化療、放療等治療手段所帶來的副反應以及因治療費用而產(chǎn)生的沉重經(jīng)濟壓力和因社會支持體系不完善所造成的孤獨及對死亡的恐懼和憂慮。在中醫(yī)的七情內(nèi)傷的病因中，過度恐懼傷腎，過度憂思傷脾，脾為后天之本，氣血生化之源，《脾胃論·脾胃盛衰論》有云：“百病皆由脾胃衰而生也”，腎為先天之本，也是五臟六腑之本，脾氣的虛衰會使運化能力失調(diào)，腎氣不足也會影響到機體的氣機協(xié)調(diào)，所以在腫瘤的診治過程中調(diào)節(jié)患者的負面情緒也尤為重要，患者保持積極的態(tài)度能使身體氣機維持相對穩(wěn)定，從而促進機體臟腑功能恢復，使腫瘤愈后更佳。因此，將敘事醫(yī)學加入到腫瘤病學的課程教學中對于以后學生緩解患者以上心理具有重要作用，所以在逐步提高腫瘤認知領域和診治技術的基礎上，應伴隨不斷強化對醫(yī)學生健康人文關懷精神的培養(yǎng)。學校應在科學統(tǒng)籌醫(yī)學基礎課程的同時樹立以學生為本，為志愿服務團隊配備老師和臨床一線醫(yī)護人員，運用現(xiàn)階段的新型教學手段進行理論知識和實操技能結(jié)合的創(chuàng)新型訓練，并運用當代心理學理論和中醫(yī)情志療法對腫瘤患者進行積極可行的溝通交流和心理疏導，讓學生在志愿服務過程中陶冶敘事醫(yī)學中所蘊含的人文情操、醫(yī)者情懷和生命關懷。

4.3.2 開展平行病歷的寫作和交流

平行病歷是指由醫(yī)生或醫(yī)學生共同撰寫的一種病歷形式。它不同于現(xiàn)行規(guī)定下的標準化病歷，更重視運用非技術化且更具口語化的語言記錄醫(yī)患之間在治療疾病過程中的故事以及其背后的人文觀察和反思[20]。鼓勵學生將臨床所見所聞的真實案例通過撰寫平行病歷的形式將展現(xiàn)，定期組織開展班級病例分享和討論，通過了解腫瘤患者的故事與經(jīng)歷，激發(fā)學生參與臨床工作的積極性，提高個人成長的成就感，促進學生向醫(yī)生角色方向更好地轉(zhuǎn)變。

4.4 開展多元化的教學活動，強化學習效果

4.4.1 建設敘事醫(yī)學指導下的臨床帶教模式

在筆者平常的臨床帶教過程中發(fā)現(xiàn)，學生可以近距離地觀察和學習優(yōu)秀臨床醫(yī)生對于惡性腫瘤患者制定的中西醫(yī)治療方案和運用的醫(yī)患溝通技巧，這能讓學生更便捷有效地學習西醫(yī)對于腫瘤領域前沿先進的檢查治療技術，以及中醫(yī)調(diào)變理念及辨證論治的思想。在腫瘤病學的敘事醫(yī)學教育中可以高度運用帶教模式，由運用敘事醫(yī)學于臨床的優(yōu)秀醫(yī)生帶教，讓學生在觀察中汲取經(jīng)驗，通過和患者的交流和溝通深入地理解患者的生理、心理狀態(tài)和精神世界，通過撰寫平行病歷、精細閱讀、分享討論和自我反思，重視自我臨床技能水準和醫(yī)德醫(yī)風的“樹人”培養(yǎng)，最終形成在敘事醫(yī)學指導下的腫瘤診療思維。

4.4.2 構(gòu)建敘事醫(yī)學讀書分享會

精細閱讀，又稱敘事情境理解力，是指醫(yī)生在臨床工作中傾聽、解釋、回應故事的能力。麗塔·卡倫將文學敘事學基礎理論中如何對故事進行構(gòu)建、講述、理解的方法應用于精細閱讀，提出框架、形式、時間、情節(jié)和意愿為精細閱讀五要素，為精細閱讀材料的主體內(nèi)容和主題分類選定了明確方向。對于缺乏臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)學生來說，文學創(chuàng)作可以讓學生更好地近距離感受到現(xiàn)實工作和生活中遇到的人的情緒起伏，塑造自己的價值觀，模擬真實的外部世界所表達出的可感、可見的真實人際關系[21]?；跀⑹箩t(yī)學基本情感價值理論體系，筆者在2017-2021學年間開展敘事醫(yī)學實驗課程，并在學校大學生活動中心設立了有關醫(yī)學人文的公共書柜供學生閱讀，在柜書籍有《大流感：最致命瘟疫的史詩》《偉大的醫(yī)生》《尊重疾病的故事》等國內(nèi)外約185本醫(yī)學類人文書籍。通過精細閱讀與生、老、病、死等不同文學情節(jié)、體裁有關的文學作品，使學生從課外閱讀中，間接體會人類生命周期中給人所帶來的真切的痛苦和恐懼的真人真事。參與課程的學生通過每兩周一次的讀書分享會，與同學們齊集一起各自分享、表達自己日常閱讀過程中的所思所感，會后總結(jié)閱讀記錄集。這些活動將支持和鼓勵即將走向臨床崗位的醫(yī)學生對分享的案例進行批評，從而更好地將真情實感融入進以后的工作日常中，幫助患者尋找積極生存的現(xiàn)實意義[22]。

4.4.3 成立敘事醫(yī)學實驗課程的開展俱樂部

隨著人文醫(yī)學的不斷發(fā)展，敘事醫(yī)學讀書分享會不應該簡簡單單囿于校內(nèi)，應該使教學活動與課外實踐相結(jié)合，將敘事醫(yī)學理念融入中西醫(yī)結(jié)合俱樂部，學校、醫(yī)院、俱樂部三位一體。這是一個服務性、互助性和公益性的組織，吸引患者來俱樂部分享交流，尋求幫助，開展主題講座。學生在俱樂部中充當服務的角色，能真正地接觸到患者群體，聆聽患者心音得以從另一個角度去洞察、思考和理解患者的疾病故事和內(nèi)心世界，潛移默化地將敘事醫(yī)學落于實踐。俱樂部還可以開展相關敘事醫(yī)學講座，以學生為主要參與對象，讓學生能了解敘事醫(yī)學的重要性。通過俱樂部平臺讓每一位患者從中獲益，讓社會了解病友的心聲及康復的重要性，讓人文醫(yī)學系統(tǒng)化、專業(yè)化并滲透到腫瘤診療的全程管理之中，同時，學生在俱樂部實踐時也能充分了解到敘事醫(yī)學理念，掌握敘事醫(yī)學內(nèi)涵[23]。

4.5 成立敘事醫(yī)學俱樂部

敘事醫(yī)學引入中西醫(yī)結(jié)合腫瘤病教學也可通過課外教學活動，使學生能接觸到并且能讓其在這種活動的參與過程中理解到敘事醫(yī)學內(nèi)涵。

學校附屬醫(yī)院現(xiàn)已與俱樂部密切合作，邀請各科室醫(yī)生為自愿參加的患者、患者家屬以及會員每兩個月提供一次醫(yī)學知識科普講座，2020年來已累計開展30余次。講座內(nèi)容主要圍繞兩部分：一是關于腫瘤的基本理論知識。講座醫(yī)生通過通俗易懂的語言，為會員講述腫瘤的生發(fā)過程、治療方法、康復、預防事項等有關內(nèi)容。二是患者及其家屬的心理咨詢疏導等人文關懷。授課的醫(yī)務人員以腫瘤學理論為立足點，為患者及其家屬解答腫瘤求醫(yī)過程中會遇到的問題，從而更好地尋求幫助，解決與自己和解的問題，勇敢面對現(xiàn)狀，積極接受治療。

我院許多患者見證了抗癌俱樂部從無到有甚至不斷壯大的歷程。許多抗癌明星患者還積極地獻言獻策，給予俱樂部很多寶貴的建議。這些建議，不僅為各俱樂部提供了進步的空間，也為后來的患者傳達了更好的治療信念。

這種醫(yī)療模式的成功主要取決于三方面原因：第一是高度重視患者及其家屬的心理進程，使生命存在的價值意義更好地扎根在患者心中；第二是積極部署將敘事醫(yī)學融入臨床治療的模式，在促進疾病治療的同時，也堅定了患者積極治療的意志；第三是俱樂部、學校、醫(yī)院三方開展緊密合作，投入足夠的治療成本，并將成本轉(zhuǎn)化為成果，為患者提供治療的基本保障。

但是目前，俱樂部只是初具模型，要想長期有效地在現(xiàn)行社會環(huán)境下發(fā)展，就必須不斷探索、完善和進步[23]。

5 結(jié)語

目前，我國現(xiàn)行敘事醫(yī)學教育尚處于起步和探索的階段，雖然有部分前端院校已經(jīng)開始了敘事醫(yī)學教育的實踐，但我國還未完全將敘事醫(yī)學教育落于實地。在醫(yī)學教科書中，沒有系統(tǒng)的敘事醫(yī)學內(nèi)容，在醫(yī)學院校的教育模式中也仍保持著“重學業(yè)，輕人文”的烙印，人文課程也缺少統(tǒng)一的布局規(guī)劃。醫(yī)學人文教育與基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學教育嚴重脫節(jié)。缺少以培養(yǎng)學生敘事醫(yī)學理念為目的的人文醫(yī)學課程，可能會導致醫(yī)學生在未來臨床工作中面對醫(yī)患關系時缺乏處理經(jīng)驗，使他們難以精準地把握醫(yī)學專業(yè)實踐與人文的聯(lián)系，最終也導致他們難以適應“生物心理-社會醫(yī)學”模式。不難發(fā)現(xiàn)現(xiàn)如今我國醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力和醫(yī)學敘事能力亟待提高，現(xiàn)狀堪憂。筆者期望：第一，加強培養(yǎng)高校醫(yī)學生敘事醫(yī)學的能力，既要強調(diào)廣義上的人文醫(yī)學熏陶，又要使人文關懷和人文臨床技能“并駕齊驅(qū)”。第二，豐富教學內(nèi)容，培養(yǎng)學生將病例轉(zhuǎn)化為敘事的能力，學會傾聽患者內(nèi)心的想法、記錄患者治療過程、分享自己疾病的感受，學會共情，學會關懷，學會善于感染。建立新的臨床診療模式，進一步反饋于臨床實踐。第三，開展多元化的教學活動，克服敘事醫(yī)學理論和實踐環(huán)節(jié)的脫離的弊端，以附屬醫(yī)院、俱樂部、志愿服務等為依托平臺，提高醫(yī)學人文上的張力，延續(xù)我國人文情懷的生命力。