崔應(yīng)民辨治食管癌臨床經(jīng)驗(yàn)舉隅

白楊，曹珊，何航，張藝嘉，樊珂，趙敏

河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

崔應(yīng)民，河南中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作（第六批）指導(dǎo)老師，河南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論專業(yè)委員會(huì)主任委員。從事教學(xué)、臨床工作40多年，在消化系統(tǒng)疾病、心血管疾病等方面的治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將崔應(yīng)民教授治療食管癌的臨床心得進(jìn)行總結(jié)，以饗同道。

食管癌是指原發(fā)于食管上皮的惡性腫瘤，惡性程度高、預(yù)后差，屬于中醫(yī)“噎膈”等范疇。我國的食管癌發(fā)病率和死亡率均較高，且以食管鱗狀細(xì)胞癌為多發(fā)[1]，發(fā)病原因不明確，與地域、熱飲、香煙等因素相關(guān)，具有家族遺傳性。臨床早期多無明顯的陽性癥狀及體征，以進(jìn)行性加重的吞咽困難、下咽時(shí)疼痛等為特征表現(xiàn)。目前，食管癌的治療以手術(shù)治療為主，結(jié)合放化療、靶向治療等綜合療法[2]，顯著抑制腫瘤生長(zhǎng)，但其遠(yuǎn)期療效難以令人滿意。中晚期患者往往不能耐受其嚴(yán)重的毒副作用而中斷治療，或引起耐藥，使得正常組織受損，嚴(yán)重降低機(jī)體免疫力。中醫(yī)藥立足整體，全面調(diào)節(jié)身體機(jī)能，強(qiáng)調(diào)辨證論治，且中藥具有多途徑、多環(huán)節(jié)干預(yù)的綜合優(yōu)勢(shì)[3]，在抑瘤抗癌的同時(shí)，又能提高免疫力，減輕患者臨床癥狀與放化療的不良反應(yīng)，改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。

1 定病位，明病性，顧整體，辨病機(jī)

崔應(yīng)民教授認(rèn)為該病病位于食管，屬胃，與肝、脾、腎密切相關(guān)，病性虛實(shí)夾雜，本病病機(jī)以氣機(jī)不暢為根本，臨證以肝氣郁結(jié)、痰瘀互結(jié)、胃陰不足證等最為常見。解剖學(xué)上食管緊連胃之賁門，乃胃之上口，是食物進(jìn)入胃的必經(jīng)通道。胃氣以通降為主要活動(dòng)，脾為胃之相表里之臟，脾胃為一身之氣運(yùn)轉(zhuǎn)的樞紐，三焦行而不滯，氣機(jī)通暢病無所生。肝喜條達(dá)而惡抑郁，對(duì)于氣機(jī)調(diào)節(jié)起到?jīng)Q定性作用，若肝氣較盛易橫犯中焦，胃失通降，無以受納?！叭耸忌竞蹙?，人之既生，由乎水谷之養(yǎng)”（《景岳全書》），腎為先天之本，與滋養(yǎng)后天的脾臟相互充養(yǎng)，一臟受損則另一臟也會(huì)受到影響，臟腑相關(guān)論是中醫(yī)診斷及治療疾病的一個(gè)重要切入點(diǎn)，“氣反者，病在上，取之下”，面對(duì)患者咽部干澀、無以下咽、甚至胸骨后疼痛者，診療僅著眼于咽喉、食管、氣管等是片面的，脾胃化生不足、腎氣虧虛不能上榮才是病之根本。故本病的發(fā)生與胃、肝、脾、腎相關(guān)。

中醫(yī)認(rèn)為該病由情志、酒食所傷。歷代醫(yī)家皆有己見，隋代醫(yī)家巢元方言“氣塞不調(diào)，是以成噎……憂恚則氣結(jié)”，將噎之病因歸為氣滯。宋代嚴(yán)用和將其病因歸于痰飲，并提出“五膈”之說，提示醫(yī)者重視七情傷身。金元“滋陰學(xué)派”醫(yī)家朱丹溪認(rèn)為“臟腑之火熾……陰血不生”為其病因，從其病案中也可窺見“以飲熱酒所致”的明確記載，癥見燥熱，亦有氣血兩虛之本因。明代張景岳從脾腎入手，同樣重視滋陰潤(rùn)燥之法。時(shí)至清代，《證治匯補(bǔ)》中李用粹提出噎膈由血瘀、食積等原因所致。此外張景岳也提出“不治者”多為“血?dú)馓摂　薄捌鈹　彼?。崔?yīng)民教授認(rèn)為該病由氣機(jī)不暢所致，悲怒憂思，肝胃不和，胃氣不降，脾胃運(yùn)化失常，水濕停聚而生痰，有礙陰血化生，日久入絡(luò)瘀血阻滯；或由酒食失?；蚱⑽副咎撍拢倒δ墚惓?，津液無以輸布，胃失所養(yǎng)，“胃脘干槁”而生噎癥。

噎食不下出現(xiàn)多已進(jìn)入疾病中晚期，辨治時(shí)整體觀念非常重要。著眼于人體之臟腑一體觀，重視肝胃、脾胃、脾腎的密切聯(lián)系，上面提到的上病下治便是如此，亦屬于標(biāo)本理論內(nèi)容；著眼于氣血津液的關(guān)系，氣行于周身，氣與血并行，氣虛則血虛，氣滯則血瘀，津液與營氣相和化生血液，氣、痰、瘀互相影響，致病過程較為復(fù)雜，痰瘀凝結(jié)而成癌毒；著眼于病情進(jìn)程，根據(jù)患者現(xiàn)階段表現(xiàn)選方配藥，多標(biāo)本不一，“知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)”（《素問》），病性虛實(shí)夾雜，“形恃神以立，神須形以存”，隨著疾病逐漸深入并且患者年老、多病纏身，對(duì)于正氣的扶持更為重要，益氣養(yǎng)陰也是于放化療期間、術(shù)后患者常用的療法，正如張?jiān)厮f“養(yǎng)正則積自消”。

2 治宜攻補(bǔ)兼施，氣血并調(diào)，重視滋陰

崔應(yīng)民教授臨床四十余載發(fā)現(xiàn)已出現(xiàn)吞咽困難甚至咽下疼痛的患者，中醫(yī)辨證多歸為痰氣交阻證、痰濁瘀阻證，且本虛標(biāo)實(shí)?；颊叱刑卣餍赃M(jìn)行吞咽困難、無法進(jìn)食的臨床表現(xiàn)外，兼有惡心嘔吐、反酸、心情抑郁，舌質(zhì)偏紫黯或?yàn)榍嘧仙?，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或細(xì)滑。治療在扶助正氣的基礎(chǔ)上，以調(diào)氣活血為主。半夏厚樸湯為《金匱要略》中氣滯痰凝證之代表方，半夏、厚樸苦辛，可降氣和胃化痰，佐辛溫之生姜散結(jié)止嘔，茯苓健脾協(xié)半夏化痰，蘇葉芳香，疏肝理脾，加強(qiáng)厚樸行氣之力。除外對(duì)梅核氣的治療，崔應(yīng)民教授常應(yīng)用半夏配厚樸、半夏配生姜等經(jīng)典藥對(duì)應(yīng)用于郁證、痞滿不適、嘔吐等病癥。旋覆代赭湯出自《傷寒論》，同為仲景經(jīng)方，治療胃虛痰阻證，臨床常應(yīng)用于胃食管反流病、食管癌、胃癌及腫瘤術(shù)后的調(diào)理，旋覆花為君，性溫而能下氣祛痰，降逆止嘔，代赭石入心肝兩經(jīng)，氣血并調(diào)，質(zhì)重以“降虛逆”，助旋覆花降氣消痰，另有涼血解毒之功，原方兩味藥量比例為3:1，但崔應(yīng)民教授臨床經(jīng)驗(yàn)證明代赭石用量倍于旋覆花療效更佳；重用生姜且配半夏入脾胃經(jīng)，辛而散痞，和胃止嘔，人參、大棗和甘草可補(bǔ)中益氣助除噫氣，諸藥共調(diào)中焦樞機(jī)，有健脾和胃、降逆止嘔之功效。丹參飲一方出自《時(shí)方歌括》，由丹參一兩，檀香、砂仁一錢組成，丹參消瘀止痛，既活血又養(yǎng)血不傷正，檀香砂仁合用理氣溫中，《本草綱目》言明檀香可“治噎膈吐食”，砂仁化濕止嘔開胃，又能“養(yǎng)胃益腎”，與百合湯（百合一兩、烏藥三錢）共通降胃氣、溫中止痛，理氣活血止痛效果更佳，為治療心胃諸痛之妙方。崔應(yīng)民教授常用上述復(fù)方加減藥物治療噎膈之脾胃虛弱、痰濁瘀阻證，治宜氣血并調(diào)，化痰消瘀，收效甚佳。

在出現(xiàn)食管癌前病變（如局灶鱗狀上皮不典型增生等）的患者處方中除丹參、厚樸、莪術(shù)、守宮類調(diào)氣活血之藥，更有主入心胃兩經(jīng)的半夏、干姜、黃連等半夏瀉心湯之意的配伍，用量多在12～15 g；病位主要在胃，胃喜潤(rùn)而惡燥，“胃為陽土，得陰自安”，故崔應(yīng)民教授善用麥冬、石斛、川貝、白芍、天花粉等中藥滋陰潤(rùn)燥，尤其食管癌術(shù)后的患者，咽干癥狀尤為突出，食管癌臨床常用方劑啟膈散、沙參麥冬湯等方中藥對(duì)亦在崔應(yīng)民教授門診處方中可窺見一二。

3 治癌常用中藥特性及現(xiàn)代研究

在崔應(yīng)民教授治療食管癌的處方中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，常于經(jīng)方基礎(chǔ)上加用藤梨根、蒲公英、丹參、莪術(shù)、旋覆花、黃芪、人參、白花蛇舌草等藥物。藤梨根味酸澀，性平，可清熱解毒、活血散結(jié)，對(duì)消化性癌腫的治療有獨(dú)特的療效；《藥性解》中記載蒲公英味甘專入脾、胃兩經(jīng)，化熱毒消惡腫，煎劑可激發(fā)機(jī)體免疫功能抑制胃酸分泌從而具有抗胃潰瘍的作用；莪術(shù)、丹參為理血要藥，一溫一涼，味苦入心，通瘀血治心膈痛，丹參又可“補(bǔ)新生血”（《日華子本草》）去瘀而不傷正；旋覆花，消痰導(dǎo)飲、散結(jié)利氣，《本草綱目》言其“所治諸病，其功只在行水下氣，通血脈爾”，常聯(lián)合代赭石、半夏除氣痞之疾；黃芪、人參善能益氣扶正祛邪，具有較強(qiáng)的抗腫瘤作用，正向調(diào)節(jié)免疫機(jī)能[4-5]。通過查閱文獻(xiàn)可知這些中藥在抑制食管癌細(xì)胞增殖與遷移、促進(jìn)細(xì)胞凋亡、影響腫瘤微環(huán)境、減輕化療藥物不良反應(yīng)、增敏增效等不同方面可發(fā)揮抗腫瘤作用[6-17]，研究人員將中藥及所含成分抗食管癌的研究不斷深化，為促進(jìn)臨床應(yīng)用提供有力依據(jù)。治療癌毒類疾病，崔應(yīng)民教授常多方合用，丹參、黃芪、藤梨根等中藥劑量多達(dá)30 g，并善用動(dòng)物藥全蝎、蜈蚣、守宮、九香蟲等活血祛瘀、解毒散結(jié)[18]。

4 病案舉隅

患者宋某，男，66歲。主訴：進(jìn)食困難8天，于2021年3月2日至河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院國醫(yī)堂就診。現(xiàn)病史：患者于8天前出現(xiàn)進(jìn)食困難，食入嘔吐粘條狀物，納減，現(xiàn)僅可進(jìn)流食，進(jìn)食伴有胃脘部疼痛不舒、反酸，無聲音嘶啞。大便每日一行，便質(zhì)偏干，余無不適。舌紫，舌尖紅，苔白厚膩，脈沉細(xì)滑。既往有腦梗病史，無手術(shù)史。中醫(yī)診斷：噎膈，痰濁瘀阻證。西醫(yī)診斷：食管占位待排。建議患者進(jìn)行胃鏡、組織病理等進(jìn)一步檢查。治以降逆化痰、祛瘀解毒為主，方擬：生半夏15 g（先煎1 h），川厚樸15 g，茯苓30 g，川貝母15 g，蘇梗30 g，旋覆花15 g（包煎），代赭石30 g（先煎），壁虎15 g，丹參30 g，廣木香15 g（后下），砂仁15 g（后下），九香蟲15 g，制香附15 g，制乳香15 g，制沒藥15 g，蒲公英30 g，重樓12 g，虎杖15 g，藤梨根30 g，白芍15 g，赤芍15 g，甘草10 g。7劑，水煎，早晚溫服。

2021年3月27日二診：患者于本院3月5日的檢查結(jié)果示：①電子胃鏡提示慢性萎縮性胃炎（C2型）；胃潰瘍（H1期）；食管癌黏膜改變。②病理學(xué)診斷為食管鱗狀細(xì)胞癌；胃角處黏膜慢性炎癥伴糜爛。③心臟彩超示：二、三尖瓣有少量反流；左心室肌松弛能力降低。西醫(yī)補(bǔ)充診斷：①食管鱗癌；②慢性萎縮性胃炎（C2型）；③胃潰瘍（H1期）。家屬代述：患者本人并不了解病情，家屬拒絕手術(shù)，要求中醫(yī)藥治療。服藥后無不適癥狀，現(xiàn)進(jìn)食改善，無反酸，大便正常，一日一行，眠可。舌紫，舌中部苔白厚，脈沉弦滑。上方加生黃芪30 g，白花蛇舌草30 g，百合30 g，烏藥30 g。15劑，水煎服。

2021年4月27日三診：患者服上方感覺效佳，自行到藥店抓藥，共服用一月。進(jìn)食困難明顯改善，精神狀態(tài)較好，二便正常，舌偏紫，苔白膩。調(diào)方如下：加黃精30 g，石斛30 g，天花粉30 g，莪術(shù)15 g。15劑，水煎服。

患者堅(jiān)持服用中藥近半年，期間采用放射、化學(xué)療法，進(jìn)食困難、嘔吐反酸等癥狀明顯改善，可進(jìn)面條、面包等軟食，體重未有明顯下降，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，服用中藥期間生活質(zhì)量得以提高。

按語：根據(jù)“舌紫，舌尖紅，苔白厚膩，脈沉細(xì)滑”之舌脈，辨證為痰瘀互結(jié)，其病機(jī)根本在于氣機(jī)不暢，氣滯則水停痰凝、血行不暢，肝郁犯胃，升降失調(diào)，食入則吐。治以降逆化痰、祛瘀解毒為主，方用半夏厚樸湯、旋覆代赭湯加減，有降氣化痰和胃之功，半夏、厚樸降逆化痰，茯苓健脾燥濕可助半夏化痰，加用蘇梗行氣寬中之功較原方蘇葉更強(qiáng)，可醒脾助食；旋覆花與代赭石配伍主要調(diào)節(jié)肝胃不和所致的氣逆嘔吐；加丹參、廣木香、砂仁有復(fù)方“丹參飲”之義，氣血并調(diào)，活血化瘀止痛效佳，本為心胃諸痛之驗(yàn)方；九香蟲理氣止痛“氣血雙宣”（《本草便讀》），壁虎活絡(luò)解毒、破血散結(jié)；赤白芍同用，崔應(yīng)民教授認(rèn)為“白芍入氣，赤芍入血”，疏肝又養(yǎng)肝，又是氣血同治之藥對(duì)；制香附可調(diào)血中之氣，“利三焦，解六郁”（《本草綱目》），乳香、沒藥、莪術(shù)活血定痛；另配伍現(xiàn)代藥理研究有抗腫瘤作用的藤梨根、虎杖、重樓、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒；并始終重視滋養(yǎng)陰津，佐川貝、白芍、石斛、天花粉等，潤(rùn)其“燥癥”（《醫(yī)學(xué)心悟》）。諸藥合用攻補(bǔ)兼施，體現(xiàn)了中醫(yī)治療腫瘤的基本大法即扶正祛邪，以氣血并調(diào)、生津潤(rùn)燥之法貫穿對(duì)癌毒的治療，并結(jié)合現(xiàn)代病理藥理研究成果，靶向病所，提高療效。

5 小結(jié)

食管癌是一種發(fā)現(xiàn)晚、預(yù)后極差的惡性消化道腫瘤疾病，進(jìn)行性的下咽困難、無法飲食，導(dǎo)致人體逐漸消瘦，使得患者身體虛弱且精神痛苦。早發(fā)現(xiàn)、早診斷是十分重要的，建議有家族遺傳的人員定期進(jìn)行內(nèi)窺鏡觀察。崔應(yīng)民教授臨床多年認(rèn)為“噎膈”病多屬肝郁氣滯、痰濁瘀阻、胃陰不足等證型，中晚期患者病機(jī)以痰濁瘀阻較多，本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)多方合用攻補(bǔ)兼施，以氣血并調(diào)、化痰消瘀、重視滋陰為核心，常以半夏厚樸湯、旋覆代赭湯、丹參飲、百合湯等為基礎(chǔ)方，應(yīng)用藤梨根、莪術(shù)、守宮、全蟲、黃芪、天花粉等中藥加減。