現(xiàn)代醫(yī)院管理制度框架下公立醫(yī)院改革與發(fā)展的思考

張 琰 馬新星 許 薔 宗健陽

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院院長辦公室，江蘇蘇州 215025

黨的十八屆三中全會提出，我國全面深化改革的總目標(biāo)是要完善和發(fā)展中國特色社會主義制度，推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化。2017年7月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕67 號，下稱國辦67 號文），確立了中國特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的政策框架，成為我們國家的一項(xiàng)偉大創(chuàng)造[1]。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，是要將公立醫(yī)院綜合改革的成果以制度的形式固定下來，結(jié)合現(xiàn)代社會新的發(fā)展理念和管理方式，建立起一整套科學(xué)規(guī)范、可持續(xù)的醫(yī)院管理制度，最大限度激發(fā)醫(yī)院活力，解決公立醫(yī)院公益性淡化和管理效率低的問題[2]，通過建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，將外部改革的宏觀政策壓力轉(zhuǎn)化為醫(yī)院內(nèi)生發(fā)展動力，向人民群眾提供安全優(yōu)質(zhì)低價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[3]，這符合公立醫(yī)院改革發(fā)展的必然要求，也是助推衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的必要選擇。按照新時(shí)代黨的建設(shè)總要求，當(dāng)前公立醫(yī)院黨的領(lǐng)導(dǎo)體制機(jī)制同全面加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)、全面從嚴(yán)治黨的要求還不完全適應(yīng)[4]，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度加強(qiáng)醫(yī)院黨建工作提出明確要求，為堅(jiān)持黨對公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)奠定了重要政策基礎(chǔ)，2018年6月，中共中央辦公廳出臺了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》（中辦發(fā)〔2018〕35 號，下稱中辦35 號文），明確了公立醫(yī)院的黨委職責(zé)，是對國辦67 號文關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院黨建工作的重要補(bǔ)充[1]。建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，理順政府、公立醫(yī)院、社會等多方關(guān)系，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制，落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位和自主經(jīng)營管理權(quán)，提升公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、工作效率與社會效益具有重要意義[5]。由于篇幅限制，本文討論的醫(yī)院范圍僅限于公立醫(yī)院。

1 中國特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的內(nèi)涵與框架

1.1 制度內(nèi)涵

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是公立醫(yī)院改革中的一項(xiàng)重要探索與成果創(chuàng)新，當(dāng)前國內(nèi)學(xué)術(shù)界尚未形成對現(xiàn)代醫(yī)院管理制度內(nèi)涵的統(tǒng)一界定。華中科技大學(xué)方鵬騫定義了“中國特色現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”的概念，指在我國社會、政治、經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的新時(shí)期，以構(gòu)建分級診療服務(wù)體系，形成合理就醫(yī)格局為目標(biāo)，明晰政府與醫(yī)院的權(quán)責(zé)邊界，責(zé)權(quán)劃分，合理、合法規(guī)范醫(yī)院法人治理，醫(yī)院的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制等內(nèi)容，最終形成符合國家發(fā)展需要的系統(tǒng)化制度設(shè)計(jì)和體系建設(shè)[6]。中國研究型醫(yī)院協(xié)會王發(fā)強(qiáng)概括了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的兩大要素：一是在新型的公共治理框架下形成政府、所有者代表與醫(yī)院之間責(zé)任和權(quán)力關(guān)系；二是能有效改進(jìn)醫(yī)院管理，提高醫(yī)院運(yùn)行效率、保障醫(yī)院公益性質(zhì)符合行業(yè)發(fā)展規(guī)律[7]。中華醫(yī)學(xué)會饒克勤認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度包括三個(gè)層面的邏輯架構(gòu)：宏觀層面的政府治理機(jī)制、中觀層面的法人治理結(jié)構(gòu)和微觀層面的醫(yī)院內(nèi)部管理制度[8]。2018年，中辦35 號文把切實(shí)加強(qiáng)黨對公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)納入健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度體系中，突出了推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)過程中黨委領(lǐng)導(dǎo)、人才隊(duì)伍建設(shè)和黨建工作的重要性[9]。筆者將現(xiàn)代醫(yī)院管理制度歸納為：宏觀層面界定政府對醫(yī)院管理責(zé)任和權(quán)力；中觀層面規(guī)范醫(yī)院法人與所有者代表的關(guān)系和責(zé)權(quán)；微觀層面建立健全醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行管理制度，確保醫(yī)院在內(nèi)部黨委領(lǐng)導(dǎo)和外部政府監(jiān)管下最大限度地落實(shí)經(jīng)營管理自主權(quán)，發(fā)揮專家治院作用的醫(yī)院管理系列制度體系。

1.2 制度框架

現(xiàn)代醫(yī)院管理制度三層邏輯架構(gòu)分別對應(yīng)了外部治理、法人治理和內(nèi)部治理三大體系。外部治理的主體是政府和社會，其中衛(wèi)生行政部門主要解決區(qū)域衛(wèi)生資源規(guī)劃、區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展統(tǒng)籌、地區(qū)衛(wèi)生政策制定與服務(wù)監(jiān)管等問題；社會、行業(yè)組織等主要解決社會監(jiān)督、行業(yè)規(guī)范制定、行業(yè)評價(jià)等問題。法人治理和內(nèi)部治理的主體是醫(yī)院，包括醫(yī)院的所有者、管理層和業(yè)務(wù)人員，主要解決各方責(zé)權(quán)利協(xié)調(diào)與醫(yī)院運(yùn)營管理等基本問題。法人治理體系主要明確所有者與醫(yī)院的責(zé)權(quán)利邊界，確保醫(yī)院經(jīng)營管理的自主權(quán)。內(nèi)部治理制度包括醫(yī)院章程、運(yùn)行管理制度、黨的建設(shè)、文化制度等。其中，醫(yī)院章程是醫(yī)院長期發(fā)展的基本綱領(lǐng)和行動準(zhǔn)則[10]，是所有其他醫(yī)院制度規(guī)章的基礎(chǔ)。黨的領(lǐng)導(dǎo)是承接中國特色社會主義制度的核心內(nèi)容，確保醫(yī)院充分發(fā)揮黨委把方向、管大局、作決策、促改革、保落實(shí)的領(lǐng)導(dǎo)作用，踐行為人民服務(wù)的宗旨，增進(jìn)人民健康福祉。內(nèi)部治理還要重視精神文明建設(shè)，以文化制度弘揚(yáng)新時(shí)代醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神，持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)。

2 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度框架下公立醫(yī)院改革發(fā)展的難點(diǎn)與障礙

國辦67 號文和中辦35 號文相繼出臺后，全國各地開始推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，部分地區(qū)取得了顯著的階段成果。上海申康醫(yī)院發(fā)展中心在行業(yè)內(nèi)率先進(jìn)行管辦分離、全面預(yù)算管理、院長績效考核等探索，建立起醫(yī)院院長績效考核指標(biāo)體系[11]；北京協(xié)和醫(yī)院以章程為統(tǒng)領(lǐng)，在建立健全醫(yī)院管理制度體系，加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)和黨的建設(shè)等方面進(jìn)行了頗有成效的探索[12]。但是總體而言，中國特色的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)過程中面臨著諸多難點(diǎn)與障礙，這也是改革和發(fā)展所必要承受的陣痛。

2.1 外部治理體系難以厘清

傳統(tǒng)的政府治理是其自上而下地對社會公共事務(wù)實(shí)行單一向度管理，容易形成對經(jīng)濟(jì)社會事務(wù)的“大包大攬”，造成服務(wù)效用低下。雖然醫(yī)療服務(wù)是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，但因醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域具有較強(qiáng)的專業(yè)性，需要由精通醫(yī)院管理的人員和團(tuán)隊(duì)進(jìn)行專業(yè)化的管理。當(dāng)前部分地區(qū)探索建立醫(yī)院管理委員會或醫(yī)管中心，但在實(shí)際過程中存在機(jī)構(gòu)虛設(shè)、形式主義等問題，難以真正做到“管辦分開”。政府部門一方面在公立醫(yī)院財(cái)政投入、衛(wèi)生法治建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等方面存在缺位，導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性弱化；另一方面在醫(yī)院人事、財(cái)務(wù)、薪酬等內(nèi)部管理中存在越位，政策制定上經(jīng)常采取“一刀切”的方式，形成對醫(yī)院經(jīng)營管理的過分干涉。此外，關(guān)于醫(yī)院的舉辦權(quán)、發(fā)展權(quán)、資產(chǎn)收益權(quán)等職能分散在不同的政府部門，政府監(jiān)管機(jī)制不健全，監(jiān)管部門間權(quán)責(zé)不明晰，缺乏有效溝通，監(jiān)管效率低下[13]，導(dǎo)致醫(yī)院發(fā)展積極性和創(chuàng)造性也大受影響。

2.2 法人治理體系尚未健全

法人化的治理是政府治理和醫(yī)院管理二者之間有效銜接的橋梁。近年來各地持續(xù)推進(jìn)公立醫(yī)院法人制度的探索，部分地區(qū)制定了關(guān)于公立醫(yī)院法人制度的實(shí)施方案，實(shí)現(xiàn)了法人治理形式上的突破，但是在具體實(shí)踐過程中有其形而無其實(shí)，其根本原因不僅在于政府本身的主體利益和部門利益的約束，還在于公立醫(yī)院對于政府的慣性依賴和法治環(huán)境的不確定性[14]。當(dāng)前政府對醫(yī)院的大包大攬和醫(yī)院所有者的缺位，導(dǎo)致了醫(yī)院產(chǎn)權(quán)和經(jīng)營權(quán)難以剝離，醫(yī)院難以掌握對內(nèi)部運(yùn)營中所涉及的人財(cái)物等事務(wù)的實(shí)際管理權(quán)[15]。建立公立醫(yī)院內(nèi)部決策機(jī)制，如何既能保障公立醫(yī)院的自主運(yùn)營管理權(quán)，又能體現(xiàn)醫(yī)院所有者的辦院意圖；既能融合現(xiàn)代法人治理的科學(xué)理念，又能突出黨委領(lǐng)導(dǎo)發(fā)揮集體作用？這是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度過程中需要解決的一大難題。

2.3 內(nèi)部治理體系有待完善

目前全國各地正在有序推進(jìn)醫(yī)院章程制定工作，以筆者所在的江蘇省為例，截至2020年5月31日全省已有91.55%醫(yī)院完成醫(yī)院章程制定工作，有待繼續(xù)深入推進(jìn)并優(yōu)化章程建設(shè)。此外，當(dāng)前醫(yī)院在內(nèi)部運(yùn)行制度建設(shè)方面還存在諸多不足。一是多數(shù)醫(yī)院內(nèi)部管理制度、流程不完善，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度尚不到位，醫(yī)教研協(xié)同推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展作用有限，后勤管理服務(wù)水平參差不齊，利用信息化技術(shù)優(yōu)化醫(yī)院管理和服務(wù)流程不夠深入。二是當(dāng)前醫(yī)院人事薪酬、績效考核、財(cái)務(wù)資產(chǎn)等制度與現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求存在較大差距。公立醫(yī)院人事編制為人才自由流動豎起屏障，一定程度上影響醫(yī)務(wù)人員的工作積極性；績效考核指標(biāo)制定傾向于將科室和員工業(yè)務(wù)量與收入掛鉤，易導(dǎo)致公益性流失；醫(yī)院全面預(yù)算管理、全成本管理等制度落實(shí)不到位，導(dǎo)致其運(yùn)營效率在醫(yī)療服務(wù)市場上整體缺乏競爭力。三是公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作有待深入推進(jìn)落實(shí)。黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制建立起來后，如何有效地平衡黨委領(lǐng)導(dǎo)以及院長全面負(fù)責(zé)院內(nèi)各項(xiàng)事務(wù)之間的關(guān)系，需要進(jìn)一步思考。四是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)對醫(yī)院管理者的綜合素質(zhì)提出了很高的要求，很多醫(yī)院管理者缺乏專業(yè)化的醫(yī)院管理能力，導(dǎo)致管理效益低下。五是當(dāng)前群眾“看病難看病貴”的問題仍然存在，群眾在醫(yī)療服務(wù)中的滿意感、獲得感還有待進(jìn)一步提升。

3 當(dāng)前現(xiàn)代醫(yī)院管理制度框架下公立醫(yī)院改革發(fā)展的思考

3.1 厘清醫(yī)院外部治理關(guān)系

醫(yī)院外部治理迫切需要解決的兩大問題是“管辦不分”“九龍治水”，要明確界定政府對公立醫(yī)院的舉辦和監(jiān)管職責(zé)。一是明確政府對公立醫(yī)院的舉辦、發(fā)展和資產(chǎn)收益職權(quán)，包括公立醫(yī)院資源配置、組織結(jié)構(gòu)和功能定位、醫(yī)院章程審批、績效考核評價(jià)等，加強(qiáng)法規(guī)政策頂層設(shè)計(jì)。完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，加大對醫(yī)院的財(cái)政投入，幫助醫(yī)院化債減負(fù)，保障醫(yī)院的基礎(chǔ)運(yùn)行管理，尤其是新冠肺炎疫情下，醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)營受到巨大影響，業(yè)務(wù)成本不減反增，需加大對公立醫(yī)院的合理補(bǔ)償，保障醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。要打破人事編制，推行醫(yī)學(xué)人才管理市場化，盤活區(qū)域醫(yī)學(xué)人力資源；建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整和醫(yī)保付費(fèi)談判機(jī)制，目前國內(nèi)已有30 個(gè)城市開展DRG 付費(fèi)方式改革試點(diǎn)，71 個(gè)城市開展按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)[16]，通過這種方式體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動價(jià)值，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。二是要加快形成機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督相結(jié)合的多元治理格局，從事前、事中和事后全過程入手，對醫(yī)療服務(wù)準(zhǔn)入、醫(yī)療質(zhì)量與安全、資產(chǎn)與運(yùn)行、履行公益性責(zé)任、行業(yè)秩序等方面實(shí)行監(jiān)管[17]，確保醫(yī)院依法依規(guī)運(yùn)行；同時(shí)注重發(fā)揮績效考核結(jié)果的指揮棒作用，可以根據(jù)國家公立醫(yī)院績效考核結(jié)果等落實(shí)財(cái)政補(bǔ)償，倒逼醫(yī)院進(jìn)一步提升醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。

3.2 健全醫(yī)院法人治理體系

建立醫(yī)院法人治理是要明確醫(yī)院作為法人實(shí)體擁有經(jīng)營管理自主權(quán)，包括內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置、中層干部聘任、人員招聘、人事管理、績效分配、預(yù)決算執(zhí)行等；設(shè)立醫(yī)院理事會或管理委員會，負(fù)責(zé)國有資產(chǎn)安全完整、把握醫(yī)院發(fā)展方向、確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、行使重大決策、決定院長人選、評價(jià)考核院長工作績效、監(jiān)督檢查醫(yī)院財(cái)務(wù)活動等[18]，并在醫(yī)院章程中加以明確。2019年國家衛(wèi)健委和中國醫(yī)院協(xié)會分別制定發(fā)布了《公立醫(yī)院章程范本》，可以作為醫(yī)院章程制定的重要參考。要完善醫(yī)院議事決策機(jī)制，制定醫(yī)院黨委會、院長辦公會、院長書記溝通會等議事規(guī)則，完善職工代表大會等民主決策機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)院各類專業(yè)委員會建設(shè)，充分發(fā)揮專家治院作用，注重發(fā)揮紀(jì)委監(jiān)督作用。公立醫(yī)院法人地位的彰顯最終取決于政府是否將重大事務(wù)的決定權(quán)下移到公立醫(yī)院中去，從而真正實(shí)現(xiàn)對公立醫(yī)院的“管辦分離”[19]，因此法人治理的前提是厘清外部治理關(guān)系，明確政府辦醫(yī)責(zé)權(quán)利。根據(jù)中辦35 號文，黨委班子成員和醫(yī)院管理層按照章程“雙向進(jìn)入”“交叉任職”，把黨的領(lǐng)導(dǎo)融入醫(yī)院決策、執(zhí)行、監(jiān)督各個(gè)環(huán)節(jié)，確保充分彰顯和發(fā)揮黨委在醫(yī)院法人治理體系中的地位和作用。

3.3 優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部治理體系

我國公立醫(yī)院內(nèi)部治理制度的核心是激勵(lì)約束機(jī)制建立，主要指醫(yī)院內(nèi)部利益主體之間的職責(zé)分工[20]。關(guān)于優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部治理體系，一是要完善管理制度和流程，發(fā)揮制度規(guī)范和導(dǎo)向作用，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，優(yōu)化內(nèi)部服務(wù)流程，提升醫(yī)院服務(wù)水平。二是要優(yōu)化升級醫(yī)院人事薪酬制度，推動破除人事編制藩籬，加快推進(jìn)醫(yī)院引人、選人、用人、育人全鏈條、全環(huán)節(jié)的評聘管理與考核機(jī)制建設(shè)[21]，鼓勵(lì)有志青年拼搏奮進(jìn)；深化院內(nèi)績效分配制度改革，建立一套體現(xiàn)勞動量與勞動價(jià)值的績效分配體系，提升院內(nèi)職工積極性；通過精細(xì)化的醫(yī)院管理提質(zhì)降本增效，提升財(cái)務(wù)運(yùn)營效率。三是扎實(shí)推進(jìn)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作，以黨建引領(lǐng)業(yè)務(wù)開展，以黨建促進(jìn)文化建設(shè)，以黨建強(qiáng)化行風(fēng)建設(shè)等，創(chuàng)新形式與豐富內(nèi)涵相結(jié)合，發(fā)揮好黨組織堅(jiān)強(qiáng)戰(zhàn)斗堡壘的作用。四是加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)和管理人才培養(yǎng)，建立起一支思想覺悟好、綜合素質(zhì)強(qiáng)、管理能力優(yōu)的干部隊(duì)伍，專人管理與專家治院相結(jié)合，進(jìn)一步提高醫(yī)院管理效率。五是推進(jìn)醫(yī)院文化發(fā)展和內(nèi)涵建設(shè)，傳承和弘揚(yáng)新時(shí)代醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神，以人民健康為中心持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)，落實(shí)公立醫(yī)院功能定位，注重發(fā)揮公益性作用，不斷提升群眾就醫(yī)獲得感、滿意度。