腰椎間盤突出癥患者恐動癥的評估及干預研究進展

林 博，周文琴

（上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200030）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床常見的腰椎退行性疾病，會引起腰腿痛和神經(jīng)功能障礙，嚴重者可致截癱[1]。LDH 患者最常見的癥狀是腰痛（low back pain，LBP），即肋緣下和臀部以上區(qū)域的疼痛、肌肉緊張或僵硬，伴有或不伴有腿痛[2]。因腰痛帶來的直接和間接醫(yī)療成本也為患者家庭和社會帶來了沉重的負擔[3]。調查研究顯示，導致我國居民健康壽命損失年最多的疾病為背部疼痛、頸部疼痛[4]。美國每年因LBP 帶來的醫(yī)療總成本超過1 000 億美元[5-6]。LBP 已成為全球造成殘疾的三大病因之一[7]。LDH 是LBP 的主要病因，活動和功能鍛煉是其重要的藥物治療方式。2020年的LDH 診療指南指出，即使疼痛明顯的患者也應盡量縮短臥床時間，且在癥狀緩解后盡早恢復正?；顒覽8]。然而，腰腿痛等不適可能會導致患者產(chǎn)生對運動的恐懼，從而回避活動[9]。對活動產(chǎn)生恐懼最極端的情況便是恐動癥（kinesiophobia）。恐動癥會導致活動量降低、心血管疾病及殘疾風險增加[10]，極大程度上阻礙了LDH 患者的康復[11]。研究顯示，恐動癥在LDH 群體中的發(fā)生率為48.00%～75.84%[12-13]，但醫(yī)護人員卻對此關注甚少。本研究對恐動癥的發(fā)生機制、評估工具以及干預措施進行綜述，旨在為臨床實踐提供理論參考。

1 恐動癥概述

1.1 相關概念疼痛患者的恐懼已有各種概念性定義，其中最常使用的有：與疼痛有關的恐懼、恐懼回避信念、活動/運動恐懼和恐動癥[14]。1983 年，Lethem等[15]針對LBP 患者的活動和功能鍛特點提出了“恐懼-回避”模型?；颊邔μ弁吹牟煌拍顚е铝藗€體的不同反應，或面對或逃避。面對的應對方式使個人恢復越來越多的身體和社會活動；而回避策略被認為會產(chǎn)生一些生理和心理上的后果，從而促進疾病進程發(fā)展，產(chǎn)生疼痛感知夸大現(xiàn)象，導致恐懼感維持和加劇。Kori[16]于1990 年提出恐動癥的概念，即身體受到疼痛性傷害或損傷導致自身疼痛敏感性增強，產(chǎn)生損傷/再損傷的信念，進而對身體活動或運動產(chǎn)生的一種過度的、非理性恐懼的特殊心理現(xiàn)象。例如，一些腰痛患者害怕涉及脊柱的活動，甚至會害怕類似這些動作的符號[17]，并堅信這些動作會對背部造成嚴重的傷害，對預期可能造成疼痛的活動產(chǎn)生恐懼，進而回避這些活動。

1.2 發(fā)生機制恐動癥是一種復雜的身心癥狀。Vlaeyen 等[18]認為恐懼感的產(chǎn)生通路包括心理-生理（如肌肉張力增加、肌肉代謝產(chǎn)物改變和交感神經(jīng)系統(tǒng)活動）、行為（如逃避和回避行為）和認知（如災難性思想）3 個要素。這些因素決定個體對疼痛的判斷。將疼痛解釋為無威脅的個體可能會繼續(xù)積極參與日?；顒?。相反，如果患者對疼痛表現(xiàn)出不適反應，并且認為活動可能會對身體有害，則可能會引發(fā)不良行為周期[19]。有研究表明，高水平疼痛恐懼的個體在疼痛刺激時，會激活腦島、丘腦、海馬旁回等情緒相關的腦區(qū)，從而將疼痛刺激強度判斷為更強[20]。疼痛恐懼患者對內外環(huán)境中疼痛信號表現(xiàn)出高度警惕，即使生理損傷已經(jīng)治愈，個體仍將疼痛理解為組織損傷在不斷加劇[21]。這意味著，伴慢性腰痛的LDH 患者即使在沒有出現(xiàn)疼痛時也會出現(xiàn)對活動的恐懼。因此，恐動癥的產(chǎn)生受復雜的生理、心理、社會等因素影響。

2 恐動癥的評估工具

2.1 恐動癥量表（Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK）TSK 共 17 個條目（4 個反向計分條目、13 個正向計分條目），各條目采用Likert 4級評分法，總分17～68 分。胡文[22]將TSK 應用于腰椎退行性病變患者中，結果顯示其 Cronbach’s α 系數(shù)為 0.778，重測信度為0.860。后有研究發(fā)現(xiàn)，去除4 個反向計分條目的TSK-13 具有更好的心理測量特性，且將TSK-13 總分≥23 分定為恐動癥的診斷標準[23]。Wei等[24]于2015年引進該量表，漢化后并在腰痛患者中進行測試，結果顯示TSK-13的Cronbach’s α系數(shù)為0.82，重測信度為0.90。

2.2 恐懼回避信念問卷（Fear-Avoidance Beliefs Questionaire，F(xiàn)ABQ）FABQ 由 Waddell 等[25]于 1993年編制，旨在評估恐懼回避信念對患者體力活動和工作的影響。該問卷有16 個條目，各條目采用Likert 7級評分法，總分為各條目得分之和，為0～96 分，得分越高表示患者恐懼回避信念程度越高。2010 年汪敏等[26]引進并漢化FABQ，并小范圍用于腰痛患者中。后胡文[22]將FABQ 用于測試腰痛患者的恐懼回避信念，結果顯示其Cronbach’s α 系數(shù)為0.88，重測信度為0.949。但有研究指出，F(xiàn)ABQ 有些條目內容重復，其測量結果在性別上有差異，且FABQ 的預測性質很可能與期望有關，而不是與恐懼有關[27]。

2.3 日?；顒酉盗袌D片（Photograph Series of Daily Activities，PHODA）PHODA主要包含一系列特定的脊柱運動和日?；顒拥膱D片，用來測量腰痛患者認為運動或活動在多大程度上是有害的。最初的PHODA包含100 張圖片，描述了從家務到體育鍛煉等常見活動，整個測試非常耗時，后逐步發(fā)展為簡短的電子版（PHODA-Short Electronic Version，PHODA-SeV）[28]。PHODA-SeV 由40 張圖片組成，展示了不同的活動，包括提升、彎曲、伸展、間歇負重、意外活動、站立或坐位時的持久負荷。受試者想象自己在做同樣動作，并選出與這些活動相關的恐懼等級，將每一張圖片沿著從0（完全無害）到100（極其有害）的刻度上拖動。雖然PHODA-SeV 顯示出良好的信度（組內相關系數(shù)為0.91），但有研究認為其與TSK和FABQ的關聯(lián)度很低，并且不能反映出在經(jīng)過治療后恐動癥患者的情況是否得到改善[29]。

3 恐動癥的干預

3.1 運動療法運動療法是指以鍛煉身體為目的，促進身體健康的一系列具體運動[30]。脊柱疾病患者的運動主要包括主動運動和有氧運動，主動運動包括運動控制訓練、核心穩(wěn)定訓練、瑜伽及普拉提等；有氧運動包括步行、慢跑、騎自行車及太極拳等[31]。

3.1.1 常規(guī)運動有研究表明，疼痛相關恐懼程度高的患者更能從增加活動的行為干預中受益[32]。一項縱向研究表明，在12 個月的隨訪中，基線活動水平較高的患者疼痛和殘疾程度低于久坐不動的患者[33]?；顒渝憻捒稍鰪奓DH 患者肌群力量和耐力，改善椎間關節(jié)活動范圍，加強腰椎的穩(wěn)定性，減輕腰痛的癥狀[34-35]。研究顯示，閑暇時中高水平的體育鍛煉可能對腰部神經(jīng)根痛的發(fā)展有中等程度的保護作用[36-37]。有學者認為，目前的運動療法種類繁多，是否存在一種針對腰痛患者的最佳訓練方法尚不清楚[38]。由于疼痛受生理-心理-社會因素影響，干預措施中結合正念、認知調節(jié)的運動鍛煉或許對LDH 患者更有意義。中國傳統(tǒng)的健身氣功運動（如太極拳、八段錦）的特征是緩慢協(xié)調姿勢與肌肉骨骼的伸展運動，將冥想與呼吸技巧結合，已被廣泛證明具有良好的健康調節(jié)作用[39-41]。中國傳統(tǒng)導引功法強調形神結合，在鍛煉過程中患者需要放空大腦、舒緩情緒，起到類似正念減壓的作用，未來或許可用于改善LDH患者恐動癥的研究中。

3.1.2 分級暴露分級暴露是常用于恐動癥患者鍛煉或活動的一種治療方式，其主要理念是將運動項目按強度分級，首先是引起最小程度恐懼的運動或活動，然后僅在恐懼減輕時才逐步使患者暴露于更高強度的鍛煉或活動中，通過逐步接觸特定的恐懼動作，可以重新調整患者的錯誤歸因，從而降低患者與疼痛相關的恐懼水平[42]。Kernan 等[43]研 究 對 82 例 LBP 患者 進 行分級運動干預，所有患者均接受脊柱功能的標準評估，并根據(jù)患者腰椎活動程度和心理接受程度給予個性化的活動鍛煉，包括力量練習（抗阻運動、背部伸展、軀干旋轉）及耐力活動（自行車、跑步、踏板有氧運動、舉重訓練等），每項活動做2組、每組10～15次，患者在整個治療過程中增加舉重量；通過標準化協(xié)議實現(xiàn)目標，第1周患者達到預定目標的25%，以此類推，第4、5 周達到預定目標的75%～100%，并且每2 周重新評估患者的力量和舉重能力，以確定是否其處于最大訓練水平；結果有68 例（84%）患者完成全部治療，通過TSK、FABQ評分，顯示其恐動癥有微弱下降（P＜0.05）。目前分級配額運動在康復領域應用較廣泛，關于其能否改善恐動癥有待進一步研究證實。另有研究顯示，分級暴露運動只能改善殘疾，并沒有表現(xiàn)出優(yōu)于其他的鍛煉[44]。由于分級暴露治療方案實施需要詳細評估患者的脊柱功能，可能受醫(yī)院硬件條件制約，國內并未充分開展。

3.2 心理干預

3.2.1 認知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT）恐懼回避信念、不良的適應/應對策略和情緒變化是LBP 患者慢性癥狀持續(xù)、導致殘疾結局的重要決定因素[45]。有研究表明，認知行為療法在短期內可改善疼痛強度和殘疾并減輕負性情緒[46-47]。CBT 的基本原理是明確恐動癥患者關鍵的、可改變的危險因素，以及對活動水平有中介作用的心理和行為因素，對患者進行觀念重構，改變?yōu)碾y化、被動應對、恐懼回避和抑郁等因素導致的活動水平下降[48]。Archer 等[49]對LDH 恐動癥患者實施為期6 周的CBT，包括向患者講解恐動癥的危害、發(fā)放健康宣教手冊、安排理論講課和醫(yī)患座談會、指導其活動及康復鍛煉、鼓勵患者將恐懼思想轉移到康復行為，最終引導患者克服恐懼并樹立正確的康復信念。一項Meta 分析表明，CBT 可提高疼痛閾值，減輕患者的疼痛程度，這也從側面說明CBT能夠改善恐動癥[50]。蔡立柏等[51]研究對膝關節(jié)置換術后患者實施由恐動癥小組提供的健康教育知識、危害講解等認知訓練及漸進性肌肉行為放松訓練，結果顯示CBT 能夠有效降低患者的恐動程度。祁俊菊等[52]研究給予LBP患者健康教育、日常疼痛管理、認知糾正等干預措施，結果顯示該干預能減輕患者的疼痛程度，提高疼痛患者的自我效能和健康狀況。

3.2.2 基于正念的干預正念被定義為有意的且不帶評判的當下意識[53]。接受和承諾治療（acceptance and commitment therapy，ACT）屬于正念療法的一種。ACT通過對疾病負性體驗的接納，幫助患者承受情緒與沖動并控制外在行為或轉變對負面思維的理解和反應，主要包含接納、認知解離、體驗當下、以自我為背景的覺察、澄清價值、承諾行為6 個關鍵步驟[54]。Godfrey等[55]對LBP 患者實施ACT 治療方案，治療內容包括最初的身體評估和反饋、確定基于價值的目標、個性化的活動鍛煉處方、解決自我管理的障礙、促進心理靈活性的技能培訓等，形式包括2次60 min的面對面治療及1次20 min 的電話治療；結果顯示，隨訪3 個月后患者殘疾功能指數(shù)有所改善，但是兩組12 個月后的結局指標沒有統(tǒng)計學差異。McCracken[56]研究中給予疼痛患者ACT 加常規(guī)治療，即ACT 組接受由2 名臨床心理學家提供為期2周共4個療程的治療，以提高心理適應性為主；結果顯示，治療結束后3個月ACT 組患者的功能障礙和抑郁有所改善（P＜0.05）。正念療法可以生成一種重新感知或消除不良情緒的意識狀態(tài)，未來或可應用于恐動癥患者的治療干預中。

3.3 多學科的生物心理社會康復（multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation，MBR）MBR 將教育和物理治療相結合，運用不同形式的認知行為等心理療法來削弱患者對痛苦的無助信念，減少恐懼回避行為和災難性思維并改善情緒，從而減少殘疾并改善功能[57]。Monticone 等[58]的研究對 LDH 恐動癥患者實施由康復治療師、心理咨詢師、醫(yī)師、護士等多學科干預小組制訂的個性化康復方案，結果顯示，多學科康復干預措施能有效降低LDH 患者的恐動程度、改善康復鍛煉及運動水平（P＜0.01）。宋瑩瑩等[59]給予LDH術后患者包括制訂術后鎮(zhèn)痛方案、個性化康復方案、疼痛宣教、恐動癥的認知行為干預、個性化飲食方案等的多學科護理，結果顯示患者恐動癥和功能障礙指數(shù)有所改善。生物、心理和社會因素影響著LDH 患者的預后，但是在臨床實踐研究中針對三者的干預方案效果不是很理想[60]。MBR 能夠綜合多學科醫(yī)療力量，為患者提供更全面的照護措施；但是，慢性疾病的治療涉及多學科，團隊成員間不易取得一致意見，多學科協(xié)作要做到不流于形式，有機整合各方優(yōu)勢，仍存在許多困難[61]。此外，多學科治療方法需要集中更多資源、耗費更多時間[62]，在是否更加節(jié)約醫(yī)療成本方面還有待探究[63]。

4 展望

LDH 患病率不斷增高，病情遷延不愈，給患者和社會造成了沉重負擔。在LDH 的診療過程中，恐動癥這一身心癥狀往往被忽視。但是恐動癥會使患者陷入恐懼、缺乏活動、殘疾、疼痛加重的惡性循環(huán)，成為其康復鍛煉的阻礙因素。隨著以人為中心的護理理念的深入，恐動癥的識別和干預也將作為LDH 患者的診療和護理中的重要組成部分。LDH 患者恐動癥的評估工具主要有恐動癥量表、恐懼回避信念問卷等，多是對國外量表的跨文化調適，而更符合我國國情的本土化恐動癥量表有待進一步開發(fā)。在恐動癥的干預措施方面，接受承諾療法、分級暴露療法、運動療法可以改善LDH 患者的疼痛和恐動程度，而如何針對患者的特點實施個性化的干預措施還有待進一步研究。綜合多學科的生物心理社會康復療法能為恐動癥患者提供有針對性的個體化護理措施，但如何協(xié)調各學科之間的有序合作、并降低醫(yī)療成本是現(xiàn)實工作中必須考慮的問題。另外，諸如中醫(yī)傳統(tǒng)導引、五行音樂等療法具有成本低、操作便捷的特點，未來或可應用于治療LDH 患者恐動癥的研究中。綜上，醫(yī)護人員在了解恐動癥發(fā)生機制的基礎上，對患者進行合理的評估，進而制訂有針對性的干預措施，將有助于提高LDH 患者生活質量、改善患者預后。