帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者疼痛護(hù)理研究進(jìn)展

譚惠英，楊巧紅，李耀霞

（暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510632）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛（postherpetic neuralgia，PHN）是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥[1]。國外PHN 的發(fā)病率約為20%[2]，中國的發(fā)病率約為29.8%[3]，其中廣東省50歲以上人群高達(dá)40% 的帶狀皰疹患者會發(fā)展成PHN[4]，且發(fā)病率有上升趨勢。PHN 作為難治性慢性神經(jīng)痛疾病之一，其治療效果有限[5]。大部分PHN 患者會出現(xiàn)失眠、焦慮和（或）抑郁，甚至產(chǎn)生自殺傾向[6]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。本文從PHN 的概述、臨床表現(xiàn)、疼痛評估工具和疼痛護(hù)理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床更好地護(hù)理PHN 患者，幫助其緩解疼痛、提高生活質(zhì)量提供借鑒和參考。

1 帶狀皰疹后神經(jīng)痛的概述

1.1 定義帶狀皰疹（herpes zoster，HZ）是由兒童期感染水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）以后，VZV 以休眠狀態(tài)潛伏在脊髓神經(jīng)根或顱神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)，在人體免疫力下降時，VZV重新激活并沿著神經(jīng)傳到神經(jīng)節(jié)支配的靶組織（皮膚、角膜、喉黏膜等），引起相應(yīng)的皮膚起皮疹[1]。根據(jù)《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識》，PHN 定義為HZ 皮疹愈合后持續(xù)1 個月以上的疼痛，是HZ 最常見的并發(fā)癥[8]。國際疼痛研究學(xué)會將持續(xù)90d 以上的非癌癥疼痛定義為慢性非癌癥疼痛，因此PHN屬于慢性非癌癥疼痛[9]。

1.2 臨床表現(xiàn)PHN 是一種復(fù)雜的神經(jīng)性疼痛，發(fā)病機(jī)制尚未明確。目前認(rèn)為病毒破壞脊髓神經(jīng)根或顱神經(jīng)感覺神經(jīng)元，使之發(fā)生炎癥，繼而出現(xiàn)出血甚至壞死，導(dǎo)致神經(jīng)元功能紊亂、異位放電而產(chǎn)生疼痛和感覺異常[10]。PHN 可發(fā)生于單側(cè)胸背部、腰腹部、頭面部、四肢、頸部、會陰部和不容忽視的眼部及內(nèi)臟[11]。PHN常表現(xiàn)為針刺樣、灼燒樣、刀割樣、觸電樣、壓榨樣及牽拉樣痛等，伴感覺異常（麻、癢、蟻行感）或痛覺過敏[12]。

2 帶狀皰疹后神經(jīng)痛疼痛的評估工具

2.1 主觀疼痛評估工具

2.1.1 單維度主觀疼痛評估工具單維度主觀疼痛評估工具主要包括視覺模糊評分法（Visual Analogue Scales，VAS）和 數(shù) 字 評 分 量 表（Numerical Rating Scales，NRS）。視覺模糊評分法以10 cm 長的線表示，從“無痛苦”到“可想象的最糟糕的疼痛”分別代表疼痛的不同程度，要求患者在線上標(biāo)記，以表示自己的疼痛強(qiáng)度[13]。數(shù)字評分量表則將疼痛程度用0～10的11個數(shù)字表示，0 表示“無痛”，10 表示“最劇烈的疼痛”，由患者根據(jù)其疼痛感受說出自己的疼痛評估數(shù)字，該法實施簡單[14]。2020 年歐洲最新的PHN 指南建議使用NRS 或 VAS 評估患者的疼痛程度[15]。VAS 敏感度好、重測性能高，但其必須以紙質(zhì)或電子方式進(jìn)行管理，在臨床實踐中使用難度大、失敗率高[16]；而NRS具有VAS相同的敏感度，且易于管理和記錄、使用方便，是臨床上最常用的疼痛評估工具[14]。換言之，在臨床上對PHN 患者進(jìn)行疼痛評估時，NRS 似乎比VAS 更適合。單維度的VAS 和NRS 的共同缺點是只能反映疼痛程度，不能全面反映出疼痛性質(zhì)以及伴隨情況等。

2.1.2 多維度主觀疼痛評估工具1975 年，Melzack[16]研制出 McGill 疼痛問卷（McGill Pain Questionnaire，MPQ）。2013 年，李君等[17]在 MPQ 基礎(chǔ)上開發(fā)出中文簡版 McGill 疼痛問卷-2（Short-form McGill Pain Questionnaire-2,SF-MPQ-2），應(yīng)用后證實其用于評估包括PHN 的神經(jīng)病理性疼痛具有良好的信效度。SF-MPQ-2 是目前臨床較為廣泛應(yīng)用的多維度主觀疼痛評估工具。顧艷等[18]研究證實，SF-MPQ-2用于PHN的評估具有較好的信效度，可用于幫助臨床評估、診斷、制訂治療方案以及科研工作。SF-MPQ-2 與單維度的VAS 和NRS相比，除了能反映出患者的疼痛程度外，還能多維度地反映出疼痛的性質(zhì)、伴隨的情緒問題以及有無伴隨瘙癢、麻木等異常感覺，評估較為全面。

2.2 客觀疼痛評估工具痛知覺定量分析儀是最近開始應(yīng)用于PHN 疼痛評估的客觀評估工具[19]。應(yīng)用痛知覺定量分析儀測量時，先將電極片貼于帶狀皰疹區(qū)最痛點、最痛點鏡像處及左前臂尺側(cè)后進(jìn)行測量，測出最小感知電流值（current perception threshold，CPT）和等效感知電流值（pain equivalent current，PEC），根據(jù)公式計算出實際疼痛程度（pain degree，PD），PD=（[PEC-CPT）/CPT]×100%。吳征元等[19]研究證實，痛知覺定量分析儀敏感性好、特異性高、操作簡單，是可靠的PHN 疼痛評估工具。痛知覺定量分析儀的應(yīng)用是疼痛評估的一大里程碑，與傳統(tǒng)的主觀疼痛評估工具相比，痛知覺定量分析儀具有客觀、準(zhǔn)確的特點，使得疼痛成為可測量的客觀生命體征，是值得推廣的PHN疼痛評估工具。

3 帶狀皰疹后神經(jīng)痛護(hù)理

3.1 健康教育PHN 的疼痛管理強(qiáng)調(diào)早診斷、早治療。有研究建議皮疹發(fā)生后72 h內(nèi)必須使用抗病毒藥物和止痛藥物進(jìn)行治療，以加速病毒脫落，阻止其對神經(jīng)元的進(jìn)一步損害，減少PHN 的發(fā)生和降低其嚴(yán)重程度[20]。早期接受神經(jīng)射頻和脊髓電刺激治療對預(yù)防PHN 有積極作用[21-22]。但往往患者對帶狀皰疹的疾病認(rèn)知不足[23]，導(dǎo)致延誤治療，增加發(fā)生PHN 的風(fēng)險。有研究顯示，皮膚科醫(yī)師對早期積極使用干預(yù)措施以預(yù)防PHN 的意識不強(qiáng)[24]。因此，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員對帶狀皰疹患者的健康教育及疾病知識的科學(xué)普及，提高患者對疾病的認(rèn)知及治療依從性，使處于帶狀皰疹急性期患者能主動前往疼痛科接受早期有效干預(yù)，避免疾病發(fā)展成為難治性的PHN[25]。

3.2 藥物治療護(hù)理藥物治療是PHN 多模式疼痛管理最基礎(chǔ)的治療，通常使用抗驚厥藥和三環(huán)抗抑郁藥作為一線治療藥物[24]。PHN 好發(fā)于合并糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、免疫性疾病等慢性病的老年患者[24]，這些老年患者平均每次需服用5 種以上的藥物[10]。PHN患者的藥物治療需充分考慮患者的基礎(chǔ)疾病，注意藥物禁忌證并監(jiān)測藥物不良反應(yīng)[26]。藥物不良反應(yīng)影響患者的用藥依從性[27]。護(hù)理人員需掌握常用PHN 藥物的不良反應(yīng)，并指導(dǎo)患者觀察并理性對待相關(guān)的不良反應(yīng)，通過一系列措施來提高患者的用藥依從性。非甾體抗炎解熱鎮(zhèn)痛藥的主要不良反應(yīng)是胃黏膜損傷和抗血小板活性，指導(dǎo)患者盡量選擇不良反應(yīng)小、選擇性地抑制COX-2 的非甾體抗炎解熱鎮(zhèn)痛藥，并告知其餐后服用，避免損傷胃黏膜而誘發(fā)胃潰瘍、胃出血。曲馬多和阿片類藥物常引起惡心、嘔吐、便秘、排尿困難[24]，指導(dǎo)患者宜多喝水，多吃粗纖維食物以預(yù)防便秘，如發(fā)生便秘可予乳果糖或麻仁軟膠囊等緩瀉劑輔助排便。強(qiáng)阿片類藥物有呼吸抑制、產(chǎn)生耐藥性的不良反應(yīng)[24]，指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不得擅自增加劑量，以免藥物過量引發(fā)呼吸抑制等不良事件。抗驚厥藥常引起頭暈、嗜睡，三環(huán)類抗抑郁藥可導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙和步態(tài)異常[24]，強(qiáng)阿片類藥物可引發(fā)體位性低血壓[24]，鎮(zhèn)靜安眠藥物常引起頭暈、嗜睡、乏力等，大劑量使用可有共濟(jì)失調(diào)出現(xiàn)[24]，指導(dǎo)患者宜睡前服用上述藥物，并注意監(jiān)測血壓，當(dāng)患者體位改變時動作宜慢，嚴(yán)格遵照防跌倒三步曲，以預(yù)防跌倒等不良事件的發(fā)生。

3.3 物理治療護(hù)理脈沖射頻（pulsed radiofrequency,PRF）和脊髓電刺激（spinal cord stimulation, SCS）是微創(chuàng)物理鎮(zhèn)痛技術(shù)，因其安全、療效確切，廣泛應(yīng)用于治療PHN[28-29]，但仍需注意預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。脈沖射頻是借助影像設(shè)備定位下，通過射頻針將射頻儀發(fā)出的脈沖式電流傳導(dǎo)至受帶狀皰疹病毒損傷的神經(jīng)根，以達(dá)到調(diào)節(jié)神經(jīng)功能、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生，起到緩解疼痛的作用[30]。脈沖射頻治療后護(hù)士需加強(qiáng)監(jiān)測患者的生命體征，觀察有無感染癥狀、有無損傷血管導(dǎo)致穿刺部位出現(xiàn)血腫、損傷神經(jīng)出現(xiàn)肢體運動障礙或損傷胸膜出現(xiàn)氣胸、呼吸運動減弱等并發(fā)癥[31]。如發(fā)生并發(fā)癥，需及時通知醫(yī)師進(jìn)行處理。脊髓電刺激需先經(jīng)皮穿刺下將電極置入受傷神經(jīng)根所在的脊髓節(jié)段，后根據(jù)患者的耐受程度，通過程序控制調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)電脈沖的頻率和強(qiáng)度，以達(dá)到緩解疼痛的效果[32]。實施脊髓電刺激術(shù)前，護(hù)士需協(xié)助醫(yī)師完善各項術(shù)前檢查及評估，排除相關(guān)禁忌證后方可開始；術(shù)后保持傷口敷料清潔干燥，如有滲血滲液應(yīng)及時更換；觀察有無發(fā)生嚴(yán)重而少見的脊髓損傷；告知患者術(shù)后注意事項，如禁止碰撞儀器、重體力勞動和劇烈活動，避免過度拉伸身體，以免引發(fā)電極移位、斷裂等不良事件[32]。

3.4 心理護(hù)理疼痛和各種負(fù)性情緒互相影響，互為因果[33]。抑郁、焦慮等各種負(fù)性情緒增加患者罹患帶狀皰疹的風(fēng)險，而PHN 導(dǎo)致患者長期衰弱，產(chǎn)生負(fù)性情緒，進(jìn)而又放大疼痛相關(guān)癥狀[34]。2016 年P(guān)HN 診療中國專家共識中指出，心理治療對PHN 具有不可替代的作用，建議聯(lián)合心理治療及行為調(diào)節(jié)對患者進(jìn)行疼痛管理[9]。心理干預(yù)法使用方便且成本低。護(hù)理人員應(yīng)鼓勵并指導(dǎo)患者學(xué)會使用補(bǔ)充和替代藥物的心理干預(yù)法來緩解PHN[24]。研究表明，身體、心理和社會支持多維度護(hù)理、認(rèn)知行為療法、正念冥想、正念減壓等心理干預(yù)法，對控制疼痛、緩解患者焦慮和抑郁等負(fù)性情緒有積極作用[34-37]。既往的PHN 疼痛管理研究和實踐集中關(guān)注患者住院期間的心理變化和護(hù)理，但PHN 具有復(fù)雜的身體、心理、社會因素，心理護(hù)理應(yīng)貫穿于包括出院后疼痛管理的整個治療過程中，使患者的疼痛及負(fù)性情緒得以持續(xù)、有效的緩解，從而提高患者的生活質(zhì)量。

3.5 飲食護(hù)理PHN 在癌癥、使用免疫抑制劑、糖尿病和創(chuàng)傷的老年患者中多發(fā)，其多數(shù)處于免疫力低下、營養(yǎng)欠佳的狀態(tài)[24]；PHN產(chǎn)生的疼痛影響睡眠，致使患者免疫力進(jìn)一步下降[35]。護(hù)士需指導(dǎo)PHN 患者加強(qiáng)營養(yǎng)攝入，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)以增強(qiáng)免疫力，促進(jìn)疾病康復(fù)。由于PHN 藥物容易引起便秘[24]，還應(yīng)指導(dǎo)患者避免辛辣飲食，宜多進(jìn)食富含粗纖維的新鮮蔬菜、水果。

3.6 多學(xué)科疼痛管理McCarberg[36]的研究顯示，多學(xué)科的慢性疼痛管理模式對緩解患者疼痛和提高生活質(zhì)量有重要意義，建議基于多學(xué)科開展PHN 患者的多學(xué)科疼痛管理模式，以滿足PHN 患者的復(fù)雜生理、心理和社會需求。2013 年英國疼痛協(xié)會發(fā)布的《疼痛管理指南》指出，慢性疼痛因其復(fù)雜的生理、心理、社會因素，必須充分利用多學(xué)科工作模式和項目管理方案對慢性疼痛進(jìn)行管理[37]。2018 年英國的1 項全國性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，84%的疼痛診所都設(shè)有多學(xué)科團(tuán)隊，71%的疼痛診所多學(xué)科團(tuán)隊由護(hù)士主導(dǎo)，護(hù)士是多學(xué)科團(tuán)隊中的重要角色[38]。首先，疼痛評估由護(hù)士主導(dǎo)，其承擔(dān)對患者進(jìn)行定期、客觀和持續(xù)疼痛評估的責(zé)任[39]；其次，護(hù)士定期參加多學(xué)科會診，與多學(xué)科成員共同制訂疼痛管理計劃，指導(dǎo)患者運用藥物及非藥物措施緩解疼痛[40]；再次，護(hù)士對神經(jīng)病理性疼痛患者給予的心理支持、藥物不良反應(yīng)及服藥依從性的護(hù)理，對控制患者疼痛，提高其生活質(zhì)量起到積極作用[41]。因此，在未來探索PHN 多學(xué)科疼痛管理模式中應(yīng)充分發(fā)揮疼痛護(hù)士的作用。在PHN 疼痛護(hù)理模式的實踐研究中，國內(nèi)有采用醫(yī)護(hù)一體化疼痛管理模式對PHN 患者進(jìn)行疼痛護(hù)理的實踐，由疼痛科醫(yī)師、護(hù)士共同組建醫(yī)護(hù)一體化疼痛管理小組，為PHN 患者制訂具有循證依據(jù)的治療和護(hù)理方案，對減輕患者疼痛、緩解負(fù)性情緒有積極作用[42]。但鮮有關(guān)于PHN 患者多學(xué)科疼痛管理模式的具體實踐報道。鑒于此，建議基于慢性疼痛管理的指南和實踐指導(dǎo)，在醫(yī)護(hù)一體化合作的基礎(chǔ)上，聯(lián)合心理科醫(yī)師、睡眠專家、營養(yǎng)師、理療師組建PHN 多學(xué)科疼痛管理團(tuán)隊，開展PHN 患者多學(xué)科疼痛管理模式的實踐，并探討團(tuán)隊成員的分工協(xié)作、患者疼痛管理方案等會更有利于控制患者疼痛。

4 小結(jié)

PHN 發(fā)病率呈上升趨勢，給患者帶來了沉重的生理、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。為幫助PHN 患者緩解疼痛，在護(hù)理PHN 患者過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高患者對疾病的認(rèn)知度，避免延誤治療；選擇合適的疼痛評估工具，準(zhǔn)確評估患者疼痛程度；預(yù)防和減輕藥物不良反應(yīng)，提高患者服藥依從性；指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)攝入，增強(qiáng)免疫力；觀察和處理微創(chuàng)物理鎮(zhèn)痛術(shù)后的并發(fā)癥；鼓勵并指導(dǎo)患者學(xué)會使用補(bǔ)充和替代藥物的心理干預(yù)等來緩解疼痛。同時，作為復(fù)雜難治的神經(jīng)病理性疼痛，單一的治療和護(hù)理手段往往無法有效緩解患者疼痛，探索更有效的、由護(hù)士主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作疼痛管理模式勢在必行。期待未來在PHN 多學(xué)科協(xié)作模式、管理方案以及居家疼痛管理等方面開展相應(yīng)實踐和研究，使患者獲得全面而持續(xù)的護(hù)理，以幫助患者緩解疼痛和提高生活質(zhì)量。