杜小利教授治療多囊卵巢綜合征之不孕癥經(jīng)驗(yàn)拾萃

趙文杰，杜小利，付鈺瑩

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué) 回醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，寧夏 銀川 750004)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是以生殖功能障礙、高雄激素血癥、胰島素抵抗及糖脂代謝異常并存為特征的綜合征，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、多毛、痤瘡、肥胖、不孕、卵巢多囊樣改變等[1]。其發(fā)病率約占育齡期婦女6%～10%[2]，占無排卵性不孕癥的50%～70%[3]。中醫(yī)古籍對“多囊卵巢綜合征”無相關(guān)記載，依據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“不孕癥”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”等范疇。

杜小利教授為全國第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。寧夏醫(yī)科大學(xué)碩士生導(dǎo)師，兼任寧夏中醫(yī)藥學(xué)會婦科專業(yè)委員會主任委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會婦科分會常務(wù)理事。從事中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)及科研工作20余年，臨床中善用經(jīng)方，集諸家之長，對PCOS之不孕癥治療積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。本人有幸?guī)煆亩判±淌?，受益匪淺。現(xiàn)將其治療PCOS不孕癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎”[4]，即腎藏精，精化血，以維持月經(jīng)之正常。腎為先天之本，腎氣不充，天癸不盛，則沖任虧虛；脾胃為后天之本，脾胃虛弱，運(yùn)化無權(quán)，水濕代謝失常，聚濕生痰，日久化瘀，瘀阻胞宮，經(jīng)水不調(diào)；女子以肝為先天，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，則月經(jīng)不調(diào)。如此脾腎不足，肝失疏泄，血虛精少，痰瘀阻遏沖任，經(jīng)血未能如期而至，氤氳失時(shí)，難以成孕?？梢?，肝脾腎三臟功能失調(diào)是導(dǎo)致PCOS發(fā)病的重要原因。

杜教授認(rèn)為PCOS的發(fā)生涉及多個臟腑，病機(jī)以腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調(diào)，肝脾腎臟腑功能紊亂，沖任氣血失和，痰瘀互結(jié)所致。病位在胞宮、沖任，變化在氣血，臨床多以腎虛血瘀、腎虛肝郁、脾虛痰濕、痰瘀互結(jié)為主。

2 治療特色

2.1 辨證論治，善用經(jīng)方

杜教授善用經(jīng)方，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病多以肝脾腎三臟功能失調(diào)為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，謹(jǐn)守病機(jī)，治療當(dāng)以補(bǔ)腎健脾、祛濕化痰、逐瘀調(diào)經(jīng)為法。以經(jīng)方蒼附導(dǎo)痰丸加減治療本病(蒼術(shù)、香附、陳皮、枳殼、半夏、茯苓、膽南星、生姜、神曲、薏苡仁、黃芪、川芎、當(dāng)歸、山藥、桑寄生、續(xù)斷、菟絲子、杜仲、甘草)。方中蒼術(shù)燥濕健脾，香附理氣寬中，行氣消痰，共為君藥；陳皮、半夏、茯苓燥濕化痰，理氣和中，共為臣藥；枳殼下氣散結(jié)，膽南星燥濕化痰，生姜溫中化痰，神曲化痰開胃，薏苡仁健脾化濕，川芎、當(dāng)歸活血祛瘀，補(bǔ)血之虛，祛血之瘀，黃芪、山藥健脾益氣，菟絲子補(bǔ)腎益精，桑寄生、續(xù)斷、杜仲補(bǔ)益肝腎、調(diào)理沖任，以上共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，兼為使藥。諸藥合用，共奏燥濕化痰、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)之功?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，蒼附導(dǎo)痰丸加減方可改善卵巢血流動力學(xué)、促進(jìn)卵泡發(fā)育，有效提高痰濕內(nèi)阻型PCOS患者排卵率及妊娠率[5]。

2.2 周期療法，攻補(bǔ)兼施

杜教授強(qiáng)調(diào)結(jié)合月經(jīng)周期辨證用藥對提高療效至關(guān)重要。根據(jù)胞宮、沖任、氣血陰陽虛實(shí)變化，施以不同治法。月經(jīng)期：血海由滿而溢，血室正開，胞宮瀉而不藏，治宜活血調(diào)經(jīng)，常加藥物桃仁、紅花、益母草等；經(jīng)后期：胞脈空虛，陰血不足，血室已閉，胞宮藏而不瀉，治宜滋腎養(yǎng)血，促進(jìn)卵泡發(fā)育，常加藥物枸杞子、桑椹子、女貞子、補(bǔ)骨脂等；經(jīng)間期：在腎中陽氣鼓動下，陰陽轉(zhuǎn)化，陰精化生陽氣，出現(xiàn)氤氳之候，治宜補(bǔ)腎活血、通絡(luò)促排，在滋腎養(yǎng)陰基礎(chǔ)上少佐仙靈脾、仙茅、鹿角霜等以達(dá)陽中求陰；經(jīng)前期：陽氣漸長，達(dá)到“重陽”狀態(tài)，沖任、胞宮氣血滿盈，治宜行氣活血，常加藥物延胡索、丹參等。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎陽藥物具有雌激素樣作用，可有效改善體重，調(diào)節(jié)卵巢功能[6]。

同時(shí)，杜師根據(jù)具體情況靈活用藥：兼腎虛者，加蛇床子、枸杞子及鹿角霜、紫河車等血肉有情之品補(bǔ)腎益沖任；痰多濕盛、形體肥胖者，酌加皂角刺、石菖蒲以化痰通絡(luò)；痤瘡明顯者，加紫花地丁、梔子以清熱解毒、化濁通腑；卵巢增大明顯者，加昆布、海藻軟堅(jiān)散結(jié)；胸脅脹痛者，加郁金、玫瑰花疏肝理氣；卵巢包膜厚卵泡難破裂者，加皂角刺、路路通化瘀通絡(luò)。

2.3 生活調(diào)攝，好孕常駐

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，生活方式干預(yù)可改善PCOS患者內(nèi)分泌代謝指標(biāo)、恢復(fù)正常月經(jīng)周期[7]。杜師認(rèn)為規(guī)律生活節(jié)奏、合理飲食結(jié)構(gòu)、適當(dāng)體育運(yùn)動、積極控制體重有利于PCOS患者恢復(fù)正常月經(jīng)周期。《調(diào)經(jīng)宜和氣篇》云：“婦人多氣，以深居閨帷，性情不能舒暢，兼之憂思忿怒，執(zhí)拗妒忌，肝火無時(shí)不動，每每郁結(jié)，以致月事不調(diào)?！盵8]長期情志不暢會導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，故杜師注重心理治療，對情緒不穩(wěn)定的患者積極疏導(dǎo)，加強(qiáng)心理安慰，及時(shí)進(jìn)行行為矯正。

3 病案舉隅

患者孫某，女，30歲，已婚，教師，2020年7月15日初診。主訴：未避孕未孕4年，停經(jīng)3個月。月經(jīng)史：13歲月經(jīng)初潮，周期30天，經(jīng)期4～5天。末次月經(jīng)：2020年3月15日，經(jīng)期4天，量少，色暗，有血塊，經(jīng)前小腹部疼痛，經(jīng)期無其他不適。現(xiàn)病史：婚前月經(jīng)規(guī)律，近4年月經(jīng)稀發(fā)，周期最短3個月，最長6個月，曾口服黃體酮膠囊，效果不佳。身高160 cm，體重72.5 kg，平素痰多，惡心、乏力，腹脹，頭發(fā)油大易脫落。舌質(zhì)略紫，舌苔灰薄，脈沉澀。既往性激素檢查示：FSH：5.18 mIU/mL，LH：17.35 mIU/mL，E2：38 pg/mL，PRL：14 pg/mL，P：069 ng/mL，T：5.24 ng/mL。陰道彩超示：雙側(cè)卵泡均>12個，提示雙側(cè)卵巢多囊樣改變。(男方精液常規(guī)正常)

西醫(yī)診斷：原發(fā)不孕癥；多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：不孕(痰實(shí)血瘀，沖任失調(diào))。中醫(yī)治療：化濕滌痰，行氣活血，調(diào)理沖任，予以蒼附導(dǎo)痰丸加減。處方：蒼術(shù)15 g，香附12 g，陳皮15 g，清半夏10 g，膽南星10 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，防己10 g，黃芪20 g，薏苡仁20 g，醋莪術(shù)10 g，益母草15 g，桃仁10 g，紅花10 g，川芎10 g，川牛膝10 g，熟地黃10 g，甘草6 g。14劑，水煎服，1日1劑，溫服。西醫(yī)治療：先調(diào)理月經(jīng)周期，再促排卵，予黃體酮注射液，20 mg×5支，肌肉注射，次日起每日1次，連用5日。醫(yī)囑：監(jiān)測基礎(chǔ)體溫。

二診(2020年8月1日)：月經(jīng)來潮，LMP：2020年7月26日，經(jīng)量較前增多，色暗，行經(jīng)前后無明顯不適，痰多、腹脹明顯緩解，舌脈同前。月經(jīng)周期第5日，上方去桃仁、紅花、川牛膝、莪術(shù)、防己、薏苡仁，加當(dāng)歸10 g，丹參15 g，枸杞子12 g，淫羊藿10 g以增強(qiáng)活血調(diào)經(jīng)，適當(dāng)補(bǔ)益肝腎、調(diào)理沖任，促進(jìn)卵泡發(fā)育。10劑，水煎服，1日1劑。西醫(yī)治療：氯米芬片，每日50 mg，月經(jīng)第5天起，連服5日；戊酸雌二醇片：1 mg，每日2次，月經(jīng)第5日開始，連服21日。

三診(2020年8月11日)：月經(jīng)周期第16天，未出現(xiàn)透明樣拉絲白帶。二診處方去枸杞子、熟地黃，增加益母草用量至20 g，加絲瓜絡(luò)12 g，路路通10 g以活血，透關(guān)竅，促排卵。4劑，水煎服，1日1劑。

四診(2020年8月15日)：月經(jīng)周期第20天，基礎(chǔ)體溫(BBT)上升4天，第3～4日有下降趨勢。舌略紫，脈微澀。三診處方去益母草、丹參、絲瓜絡(luò)、路路通以減輕活血力度，加菟絲子15 g，枸杞子12 g，蛇床子10 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，續(xù)斷10 g增強(qiáng)補(bǔ)肝腎益沖任，促黃體生成之功。10劑，水煎服，1日1劑。

五診(2020年8月28日)：月經(jīng)周期第34天，BBT上升17天，查尿妊娠試驗(yàn)陽性。舌略紫，苔薄白，脈滑。中藥處方：黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，陳皮15 g，柴胡10 g，菟絲子15 g，桑寄生15 g，巴戟天15 g，杜仲10 g，續(xù)斷15 g，鹿角霜12 g，熟地黃15 g，紫河車10 g，甘草10 g。14劑，水煎服，1日1劑。遵此療法，服藥至孕2月，無不適，停止服藥。

按：本案患者青年女性，婚后未避孕未孕4年，停經(jīng)3個月，血清生殖激素示：FSH：5.18 mIU/mL，LH：17.35 mIU/mL，LH/FSH>2；陰道彩超示：雙側(cè)卵泡均>12個，提示雙側(cè)卵巢多囊樣改變。即診斷為“多囊卵巢綜合征”。該患者以肥胖、痰多、惡心、乏力、月經(jīng)稀發(fā)為主要特征，其痰壅濕盛明顯；經(jīng)期腹痛、經(jīng)量少、夾血塊、月經(jīng)稀發(fā)、舌略紫、脈沉澀等表明有瘀血存在，二者相互影響。故辨證為痰實(shí)血瘀、沖任失調(diào)。治療當(dāng)以滌痰為主，祛瘀為輔；待痰消后在以活血為主，滌痰為輔，兼調(diào)沖任補(bǔ)肝腎。初診基礎(chǔ)方以蒼附導(dǎo)痰丸加減為主，方中白術(shù)、茯苓健脾益氣，防己祛風(fēng)除濕，薏苡仁健脾利濕，配用黃芪扶正利水，使瀉中有補(bǔ)，滌不傷正。同時(shí)，患者月經(jīng)稀發(fā)4年，現(xiàn)停經(jīng)3月，故加桃仁、紅花、醋莪術(shù)、益母草、川芎、川牛膝等活血化瘀之品以活血調(diào)經(jīng)。首方中及時(shí)配用黃體酮注射液以調(diào)經(jīng)保護(hù)子宮內(nèi)膜。二診患者痰濕癥狀較前明顯緩解，恰逢月經(jīng)周期第5日，故治療以活血調(diào)經(jīng)益沖任為主，化痰祛濕為輔，上方去桃仁、紅花、川牛膝、莪術(shù)、防己、薏苡仁，加當(dāng)歸、丹參、枸杞子、淫羊藿以增強(qiáng)活血調(diào)經(jīng)，適當(dāng)補(bǔ)益肝腎、調(diào)理沖任，促進(jìn)卵泡發(fā)育。此期，使用戊酸雌二醇以調(diào)理月經(jīng)周期，氯米芬片以加快排卵速度。同時(shí)，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用補(bǔ)腎活血類中藥治療不孕臨床效果滿意，可明顯提升患者的排卵率與妊娠率，改善血清性激素水平，值得臨床推廣應(yīng)用[9]。三診正值排卵期，故加用絲瓜絡(luò)、路路通，加大益母草用量以活血透關(guān)竅，以促使卵子順利排出。四診，月經(jīng)周期第20天，加菟絲子、枸杞子、蛇床子、桑寄生、杜仲、續(xù)斷等以補(bǔ)肝腎益沖任。即在下一周期尿妊娠試驗(yàn)陽性，獲孕成功。

4 結(jié)語

杜教授治療本病以補(bǔ)腎健脾、化痰祛瘀為法，通過周期療法，根據(jù)不同癥狀隨癥加減，做到個體化治療，發(fā)揮中醫(yī)藥多系統(tǒng)、多靶點(diǎn)的調(diào)節(jié)作用，使機(jī)體恢復(fù)陰陽平衡狀態(tài)，達(dá)到治療目的。此外，杜師崇尚經(jīng)典，尊古而不泥古，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦頗有研究，善于汲取新知，以求最佳療效。研究表明，少量戊酸雌二醇與氯米芬聯(lián)用可促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，有效提高臨床妊娠率[10]。故杜師對急于懷孕的患者，善于結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)檢測手段，依據(jù)實(shí)際情況適時(shí)給予黃體酮、戊酸雌二醇、氯米芬以增加優(yōu)勢卵泡數(shù)，提高排卵率、妊娠率。