顏延鳳運用膏方治療慢性咳嗽臨證經驗

繆靜玉，顏延鳳

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京210023；2.南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院，江蘇 南京210014)

咳嗽是機體的防御性神經反射，具有清除呼吸道分泌物及有害因子的保護性作用，但頻繁、劇烈的咳嗽會對患者的工作、生活等造成不利影響。慢性咳嗽是肺病科臨床常見疾病，指以咳嗽為主要或唯一癥狀，持續(xù)時間大于8周，X線胸片無明顯異常的一類咳嗽。國內慢性咳嗽患者男女分布無明顯差異，年齡以30～40歲為主，常見病因包括咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流性咳嗽、變異性咳嗽等，約占慢性咳嗽發(fā)病的75%～95%[1]。西醫(yī)目前尚無令人滿意的治療方案，以鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥及激素吸入等對癥治療為主，中樞性鎮(zhèn)咳藥有成癮風險，抗組胺停藥后易復發(fā)，激素的長期使用可導致骨質疏松、血糖升高等，臨床應用有局限性。

中醫(yī)學將慢性咳嗽歸于“風咳”“久咳”“頑咳”等范疇，認為其多由外感邪氣稽留伏肺，失治誤治致臟腑功能失調，產生風、痰、濕、瘀等病理產物，虛實夾雜，導致病情遷延，纏綿難愈。治療上宜扶正祛邪，扶正宜補肺健脾滋腎、調氣養(yǎng)陰為主，祛邪當以祛內外風、利濕化痰止咳、理氣化瘀等為主。

膏方歷史悠久，是中醫(yī)治療體系的八大傳統劑型之一，有以下幾個優(yōu)點[2]：①用藥高效溫和，口味適宜，便于貯存。膏方用藥多選用上品藥材反復提煉，藥性和緩高效，無毒副作用。收膏采用蜂蜜、飴糖、木糖醇等甜味劑，宜口，比起常規(guī)使用的的苦味中藥湯劑更容易接受，且膏方體積小，便于貯存和攜帶，患者依從性佳，能堅持長期服用，達到較好的治療效果。②針對性強，辨證論治。每張膏方均是根據患者的不同體質、癥狀、體征等辨證論治，遵循因時、因地、因人的原則四診合參，確定治法方藥，針對性強，可根據患者不同的情況整體調理。③可扶正補虛，攻補兼施。膏方滋補調養(yǎng)全面緩和，兼顧面廣，無論是正虛，或者本虛標實等復雜的病情，均可兼顧應對，尤適用于身體虛弱或有慢性疾病者。慢性咳嗽日久可傷及肺脾腎，產生風、痰、濕、瘀等病理產物，為本虛伴或不伴標實的慢性虛損性疾病，運用配伍合理、正邪兼顧的膏方治療，可達到扶正祛邪的目的。

南京市名中醫(yī)顏延鳳老師是南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院主任中醫(yī)師，從醫(yī)近30年，善用中西醫(yī)結合診治內科疑難雜癥，尤其擅長肺系疾病的膏方調治，現將其運用膏方辨治慢性咳嗽的經驗總結如下。

1 慢性咳嗽病因及治則

1.1 內外風同治

慢性咳嗽病因復雜，但多由外邪侵襲發(fā)展而來。風邪有廣義狹義之分，廣義風邪指一切外感風邪，包括花粉、塵螨、霉菌等吸入、食入、接觸、感染的外在致敏原，精神、環(huán)境、生活習慣等各種致病因素[3]。狹義風邪指六淫風邪，《儒門事親》認為“風、寒、暑、濕、燥、火皆令人咳”，風為六淫之首，百病之長，寒、暑、濕、燥、火邪均可與其夾雜侵犯人體，《金匱要略·肺萎肺癰咳嗽上氣病脈證治》提及“風舍于肺，其人既咳”，指出風邪是咳嗽發(fā)病的重要參與者，故咳嗽與風邪侵襲緊密相關。肺合皮毛，司呼吸，《素問·咳論》有言：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣從其合也。”皮毛先受邪氣，邪氣即可從機體的肌表、毛孔、口鼻等侵入，從而影響到肺臟。風性輕陽開泄，易襲陽位。肺為“華蓋”，其位在上，最易受之，故臨床感受風邪，肺衛(wèi)不固，肺失宣降，常表現為鼻咽、氣道處發(fā)癢，鼻塞流涕，咳嗽咳痰等[4]。

治風亦有外風、內風之別?！爸T風掉眩皆屬于肝”，肝屬木，風氣通于肝，故內風首因責之于肝。因感受外邪后失治誤治，或素體虛弱等因素，風邪稽留流竄肺絡，肺斂降功能失常，肝肺氣機升降平衡失司，肝氣多化風上沖，引起咳嗽反復。此外，還應重視“五臟伏風”的存在?！端貑枴わL論》提到外風會根據時令所屬侵襲五臟，形成外五臟風；又因情志、飲食、運動等引動內五臟風，外五臟風失治誤治、內五臟風久留不除，伏風內藏于五臟，感受邪氣時內外合邪，肺失宣降，風盛氣道痙攣，引起咽部不適，干咳少痰的過敏性癥狀，此類慢性咳嗽往往反復發(fā)作，纏綿難愈[5]。

顏老師在治療慢性咳嗽時重視內外風同治，外散風邪，內熄伏風，調理氣機升降。慢性咳嗽應防止反復感冒這一最大誘因，故預防感冒同樣重要[6]。制膏時常用防風、蟬蛻、荊芥等疏風散邪，臨床上根據寒熱痰濕的不同，佐以麻黃、細辛、紫蘇等散風寒，金銀花、枇杷葉、射干等散風熱，浙貝母、瓜蔞等化痰熱，半夏、茯苓、橘皮等祛濕濁。藥物配伍遵循氣機升降之道，宣散肺氣與肅降肺氣藥物相配，如麻黃配杏仁、桔梗配枳殼等，有升有降，可助氣機升降復常。諸方之中需加入祛風解痙藥物，如鉤藤、蜈蚣、僵蠶、威靈仙等以達搜風通絡之效，有助于恢復肺之宣降，升降有常，則咳嗽自止[7]。咽癢咳嗽者多用蟬蛻、僵蠶；過敏誘發(fā)咳嗽者可用辛夷花、蒼耳子疏風抗敏；五味子、烏梅斂肝以消風，斂肺以止咳，臨床上常用于慢性咳嗽久治不愈者。

1.2 痰氣共治

肺主宣發(fā)肅降，具有通調水道的功能，無論是外邪襲肺，還是臟腑功能失調，內傷干肺，均可導致肺宣降功能失調，肺氣上逆作咳，甚則影響脾腎，水液輸布代謝失司，內生痰濕。《仁齋直指方》提及“痰壅胸脘，氣逆不下，沖擊而動肺”，指出了痰是咳嗽發(fā)作的重要病因，痰既是咳嗽的病理產物，又是咳嗽的致病因素，痰濕聚于肺，咳嗽難愈[8]。

從現代醫(yī)學的角度，咳嗽是機體的保護性反應，可有效清除呼吸道分泌物，痰液可刺激呼吸道黏膜感受器誘發(fā)或加重咳嗽，而西醫(yī)治療慢性咳嗽多采用激素藥物和β2受體激動劑等，可減少呼吸道分泌物的產生，舒張支氣管平滑肌，有利于纖毛清除痰液。因此無論是現代醫(yī)學還是中醫(yī)傳統醫(yī)學，都認為痰邪是慢性咳嗽病因病機的重要參與者，治療上應非常重視祛除痰邪。

痰分有形之痰與無形之痰，有形之痰指可見可聞及具有實質性的從呼吸道咳出之痰，無形之痰指無形不可聞及的水液積聚之物，可存在于人體各個臟腑經絡，表現為形體肥胖、舌苔厚膩、滑脈等。明代李中梓《證治匯補·痰癥》指出“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，王節(jié)齋有言：“腎者，痰之本也”，故治痰關鍵在肺脾腎三臟[9]。外感或內傷諸多原因導致肺宣降失司則上焦水液不能布散，聚肺成痰；脾主運化，脾失健運則不能運化水濕，停聚于肺；腎主水，腎虛不能制水則水不歸源，水濕上泛成痰。顏老師認為肺脾之痰有虛有實，腎之痰皆為虛。臨床上無論是否見有形之痰，都應從痰而治[10]。蓋咳嗽日久癥狀無痰者多正氣虧虛，無法煉液成痰或無力排痰，扶正之后自能祛邪外出，排除痰液，此類患者?？筛鶕擉w體質不同，益氣生津，扶陽滋陰以化痰。臨床上制膏多以二陳湯為基本方加減熬制，配合苦杏仁、紫苑、枇杷葉等止咳化痰，再配合各扶正藥物，療效頗佳。正氣尚充足的久咳患者以痰濕、痰熱為主，因痰濕內蘊，久貯肺中，致久咳不愈。癥見咳嗽咳黃稠痰、痰黏難咯，伴面紅口干或便秘腹脹、舌紅苔黃膩脈滑數者可選用清金膏(《壽世保元》)，膏中金蕎麥、桑白皮、瓜蔞等清熱化痰，痰熱多傷津，見口干甚者加沙參，麥冬養(yǎng)陰生津。癥見咳嗽反復發(fā)作、痰多黏膩，清晨或食后加重，平素精神較差、形體肥胖、苔膩脈滑者選用蒼術、半夏、厚樸制成蒼白皮膏醒脾燥濕化痰，選用白前、白芥子、金沸草等溫化寒痰，佐干姜、細辛溫肺化飲；若脾虛較盛，見便溏時作，面色萎黃，可加黨參、黃精健脾益氣；咳嗽伴喘者可用葶藶子、白果、紫蘇子等化痰止咳平喘。

顏老師治痰的同時注重治氣?！吨T病源候論》提到“氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸腑，結而成痰”，強調了痰飲致咳的病機，氣病則行津不足，水液積聚成痰。朱丹溪提到“痰者，礙清氣之升降，滯氣而不行，遂成諸痰飲之證”，痰邪的存在會引起氣行不暢，加重咳喘痰嗽，故痰氣共治極為重要[11]。劉河間有云：“治咳先治痰，治痰先治氣”，指出在化痰止咳的同時，調理氣機升降有奇效[12]，一是宣降肺氣，無論何種咳嗽均是肺失宣降、肺氣上逆引起，故治療上可用紫蘇子、萊菔子、前胡、苦杏仁等肅肺降氣，當歸治咳逆上氣，五味子斂肺氣；二是理氣，“氣順則痰消”，適當加入理氣藥，如木香、柴胡、郁金等，有利于祛痰濁；三為通腑氣，針對少數食積釀痰而久咳的患者，可配合通腑氣藥物如枳實、熟大黃等消積通腑，腑氣通則咳嗽止。

1.3 益氣生津，護陽養(yǎng)陰

慢性咳嗽病程較長，病情反復，還應注意肺臟與其他臟腑的關系，不能見咳止咳，其病性有虛有實，多為虛實錯雜，實有痰熱、痰濕、肝風等，虛證與肺脾腎三臟虛弱密切相關[13]。肺臟本虛，或外邪入侵病情遷延，肺氣陰耗傷，可致肺主氣功能失常；脾胃虛弱則健運失常，水谷精微不化，水濕內停，痰濁上干于肺；腎虛則化氣行水失常，水氣上泛及肺。以上均可導致肺肅降無權，肺氣上逆作咳?！端貑枴酚醒裕骸罢龤獯鎯?，邪不可干”，故在診治時還應審證求因、扶正補虛。雖“五臟六腑皆令人咳”，但《景岳全書》認為“咳嗽雖多，無非肺病”，首先從肺而治，久咳病程較長，咳嗽遷延，肺臟氣津耗傷，故制膏時應益氣生津潤養(yǎng)肺臟[14]。根據肺臟屬陽明燥金、喜潤惡燥的特點，宜選用黨參、黃芪、太子參、山藥、白術等熬制參芪補氣膏以補益肺氣，補肺陰宜選用甘涼輕靈之品清潤肺金，可選用麥門冬、天門冬、百合、生地黃、南北沙參等取益壽養(yǎng)真膏(《東醫(yī)寶鑒》)之義，益氣養(yǎng)陰、清潤肺金。從脾而治，脾虛以氣虛為主，選用黨參、白術、茯苓等取扶元膏(《慈禧太后醫(yī)方選議》)之義健脾益氣，山藥、白扁豆等補脾陰。從腎而治，腎虛以腎不納氣、陰虛為主，腎不納氣者選用五味子、龍骨、牡蠣、山藥等藥物，腎陰虛者選用熟地黃、黃精、阿膠、玄參、枸杞子等藥物，取三才大補膏(《古今醫(yī)鑒》)之義補腎填精。臨床上慢性咳嗽患者以肺脾氣虛證、肺腎陰虛證多見，肺脾氣虛證癥見咳嗽聲低，咳痰色白清稀，自汗乏力，氣短懶言，食少納呆，反復感冒，舌淡邊有齒痕，脈弱。治以益氣健脾，培土生金，制膏以六君子湯為基礎，木香、砂仁健脾行氣，麥冬、阿膠滋陰潤肺，浮小麥固表實腠理，甘草調和諸藥。肺腎陰虛證癥見干咳少痰，質黏不易咳出，日輕夜重，口干咽干，或有潮熱盜汗，舌紅苔少脈弦細。治以補益肺腎，降氣止咳，選用滋腎潤肺膏，由地黃煎(《外臺秘要》)加減而來，膏中沙參、麥冬、枇杷葉合蛤蚧、核桃仁補腎納氣，紫苑、款冬化痰止咳，冬蟲夏草雙補肺腎頗有奇效，可根據個人經濟情況選用。因滋陰類藥物有一定滋膩性，可配合砂仁，消除其滋膩之氣。

顏老師治療慢性咳嗽重視護陽，人之生命孕育、生長壯老、健康壽夭與疾病等，無不與陽氣有關。張仲景臨證重陽，在《傷寒論》中多次出現“干姜、細辛”等溫扶陽氣之藥，認為五臟陽氣運行通暢，人即安和，強調了護陽的重要性[15]。顏老師認為治療慢性咳嗽需顧護肺脾腎之陽氣，腎為先天之本，藏一身之陽，人體之陽氣全賴腎中之陽發(fā)動。慢性咳嗽患者久病，陽氣不耐攻伐，故祛邪藥中病即止，不可過量。肺有“守中和之性”的特點，所用藥物不可過用寒涼，防止脾陽受損，損傷肺氣。

1.4 開路導滯

膏方中常需配伍開路方，膏方中藥物多為補益之品，加入祛濕藥物如蒼術、厚樸等取蒼白皮清膏之義，與陳皮、砂仁等同用，可起到開胃理脾、防補藥滋膩礙胃的作用[16]。葉天士曾云：“胃以喜為補”，認為服用膏方后能經脾胃消化吸收，才能言補。故制定膏方需加健脾之品，如白術、白扁豆、山藥等，此類藥物健脾益氣，消積不傷正。加入消食之品，如炒谷芽、炒麥芽、焦山楂、六神曲等，這些藥物多漸消緩散，既可消食滯，又可助脾胃消化吸收，增強藥效，尤適用于慢性咳嗽這種病程較長的疾病。

葉天士還提到：“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡……久病必瘀閉?！薄熬貌∪虢j”臨床上常表現為咳嗽痰多，喉間痰鳴，胸悶納呆，伴舌有瘀點，脈弦滑或澀。肺朝百脈，久病則耗氣傷絡，行血運津無力，血?；鵀轲?，津停化而為痰，而多滯多痰多瘀，纏綿不愈[17]。顏老師運用膏方治療久咳患者，必加入調氣活血之品，如香附、枳殼、桃仁、赤芍、丹參等，可消除膏方之滋膩，亦可逐瘀通絡，咳嗽乃愈。

慢性咳嗽是以虛損為主要表現的疾病，因虛能致邪，邪能致虛，以致病情虛實兼夾。單補則過于滋膩，過于攻伐則正氣更虛，故運用膏方需遵循“補而勿滯，消而勿伐，溫而勿燥”之道[18]。顏老師在用藥時注重補瀉兼施，用靜藥補品配合動藥辛香走竄之品，動靜結合，補瀉得當。

1.5 顧護脾胃，注重食補

脾與肺的關系體現在氣與津液方面。脾為肺之母，脾主運化，將水谷精微之精氣上輸于肺，且脾胃為氣血生化之源，肺氣的強弱與脾氣密切相關。脾之運化水濕賴肺氣宣降的協助，而肺之宣降靠脾之運化以資助，脾胃運化不足，水液代謝不暢形成痰濕上行于肺而作咳。“四季脾旺不手邪”，脾旺在疾病治療過程中也具有重要作用。疾病初期邪正皆盛，健脾而統四周，可以祛邪不傷正；疾病中期邪盛正虛，脾旺則氣血生化有源，藥物得以吸收，加快病情康復。疾病后期邪去正虛，脾旺則化生水谷精微至機體各處，促進恢復[19]。膏方滋膩礙胃，在補益藥中應顧護胃氣，使其運化功能正常發(fā)揮，達到生化氣血、運化如常的目的[20]。如選用資生健脾膏(《慈禧光緒醫(yī)方選議》)、參白術膏(《古今醫(yī)統大全》)益氣健脾，蒼白皮清膏祛痰化濕助脾健痰消[21]。飲食上需注意少食肥甘厚味，多食蔬菜、水果等，尤其是一些健脾利濕、化痰祛痰的藥物，如白蘿卜、紫菜、海蜇、枇杷、白果、白扁豆、薏苡仁等；如咳嗽同時伴反酸水者，可加用左金丸、連蘇飲等辛開苦降，肺胃同治。

顏老師注重飲食調養(yǎng)。飲食取材方面，味美適口，可以預防疾病和配合治療。膏方服用時間長，且慢性咳嗽時發(fā)時止，患者較難堅持，此時配合飲食調養(yǎng)可有助于病情康復。顏老師根據患者體質的不同制定不同的飲食方案，囑患者自制雪梨膏(《古今醫(yī)鑒》)，取雪梨、藕、麥冬、蘿卜、生地黃熬成汁，可滋陰養(yǎng)肺輔助治療肺陰虧虛之久咳不止之證；自制枇杷膏(《慈禧光緒醫(yī)案方選議》)選用枇杷葉、梨、棗、蜜、蓮肉熬成膏，可治清肺止咳治久咳痰稠之證。素體陰虛兼火旺者應多食涼性食物，如銀耳、百合等；脾虛面色少華、便溏者應服用山藥、薏苡仁粥等；肺虛肺燥明顯者可用冰糖燉黃精水煎半小時服；咳嗽較重時可用川貝粥、百合杏仁粥；久咳見腹脹、口臭等食積癥狀時可用白蘿卜配山楂煮水服用。

2 病案舉隅

患者賈某，女，71歲，2020年12月8日初診。主訴：反復咳嗽半年余?；颊甙肽昵笆軟龊蟪霈F咳嗽，咳少量白痰，晨起咳嗽較平時明顯，無喘息、發(fā)熱、鼻塞流涕，當地醫(yī)院胸片提示未見明顯異常。在當地醫(yī)院服用“蘇黃止咳膠囊、強力枇杷露”等藥后咳嗽稍微好轉，未曾上心。但近半年來冷熱交替、勞累后咳嗽常反復發(fā)作，有時伴鼻塞流涕、咽部不適，現仍有咳嗽時作，痰少色白能咳出，動則氣短乏力，有時氣喘，伴面色少華，惡風，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈弦細。查體：咽部稍紅，扁桃體不腫大。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心臟聽診(-)，腹軟無壓痛，余(-)。中醫(yī)診斷為：咳嗽(肺脾氣虛證)，西醫(yī)診斷為：支氣管炎。治以補肺健脾、化痰止咳平喘，組方：黃芪200 g，黨參200 g，白術200 g，茯苓200 g，陳皮150 g，防風120 g，辛夷100 g，五味子80 g，山藥300 g，法半夏150 g，薏苡仁200 g，白扁豆200 g，木香60 g，麻黃60 g，焦山楂200 g，神曲200 g，蟬蛻60 g，當歸150 g，蘇子150 g，枇杷葉200 g，百合150 g，蓮子150 g，阿膠150 g，炙甘草50 g。以上藥物除阿膠外，用冷水浸泡2 h，入鍋加水適量，煎煮3次，每次1 h，炸渣取汁，合并濾汁，去沉淀物，加熱濃縮成清膏。阿膠敲碎后用適量黃酒浸泡后隔水燉化，沖入清膏內和勻。最后加飴糖300 g(糖尿病患者用木糖醇100 g)收膏而成。每次20～30 g(1湯匙)，每日2次，服用1個半月，入冬后服用2劑。

二診：2021年2月23日，患者自訴去年服用膏方后感冒次數減少，偶感外邪，基本未見咳嗽，有時晨起咳少量痰，氣短乏力改善，活動后氣喘消失，余癥狀均有減輕，舌淡苔薄白，齒痕消失，脈弦。繼續(xù)予上方調服。

按：該患者步入老年階段，素體偏虛，肺氣虛則衛(wèi)外不固，易感外邪，外邪犯肺，肺失清肅，氣逆則咳。脾胃虛弱則面色少華，動則氣喘乏力，舌苔邊有齒痕，肺脾氣虛，氣不化津，痰濁滋生，上干于肺而反復咳嗽，遷延難愈。證屬肺脾氣虛，治以補肺健脾、化痰止咳平喘。顏老師所制健脾平喘膏由汪育仁教授的固本防哮飲化裁而來，取培土生金之義，方中白術、黨參、茯苓、黃芪健脾益氣；陳皮、半夏取二陳之義，可燥濕化痰；防風、辛夷、麻黃疏散外風、宣暢肺氣，麻黃兼化痰平喘；蟬蛻疏散內風；山藥、蓮子滋補脾陰，薏仁、白扁豆健脾滲濕，濕去脾健而痰無以生；同時山藥又可以補腎，防咳嗽日久損及至腎。紫蘇子降氣、枇杷葉清肺、百合潤肺，三藥均能化痰止咳；五味子斂肺氣，是治療久咳久虛的常用藥；木香行氣燥濕，與山楂、神曲消食導滯共防滋膩礙胃。阿膠滋陰潤肺；當歸能潤肺金之燥，治咳逆上氣；甘草補氣兼調和諸藥。全方攻補兼施，補而不留邪，祛邪不傷正，共奏補肺健脾、化痰止咳平喘之功，臨床上治療慢性咳嗽具有良好療效。