陳達燦教授治療脂溢性皮炎經(jīng)驗

秦 爽，莫秀梅，劉俊峰，陳達燦*

(1.廣州中醫(yī)藥大學 第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院皮膚科，省部共建中醫(yī)濕證國家重點實驗室(廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院)，廣東省中醫(yī)藥防治難治性慢病重點實驗室，廣東 廣州 510120)

脂溢性皮炎屬于中醫(yī)學“白屑風”“面游風”范疇[1]，是發(fā)生在皮脂腺豐富部位的一種慢性炎癥性皮膚病[2]，臨床特點為面部油膩、微癢或極癢、飛起白屑、脫去又生[1]，多見于青壯年，男性多于女性。臨床治療上，緩解癥狀較易，控制復發(fā)則為重點和難點。陳達燦教授認為，本虛是本病反復發(fā)作、難以根治的原因，尤其是陰虛和脾虛；風濕熱邪是標實。治療上應將辨證補虛、標本兼治，同時顧護脾胃的思維貫穿治療始終；用藥上，針對病情靈活使用特色藥如引經(jīng)藥、動物類藥及青蒿，往往能增強全方療效，臨床收效甚捷。

陳達燦教授為廣東省中醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導師，岐黃學者，廣東省名中醫(yī)，國醫(yī)大師朱良春、禤國維教授學術繼承人。從事中醫(yī)皮膚科臨床工作30余載，在皮炎濕疹類皮膚病方面見解獨特，臨證經(jīng)驗豐富，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗介紹如下。

1 陰虛、脾虛為本，風、濕、熱邪為標

陳教授多年的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，本病初起與風、濕、熱邪密切相關，但其反復發(fā)作、難以根治的原因在于本虛。

陰虛多責之生活方式和地域，嶺南人本就陽氣常泄，加上常年熬夜，過于勞倦，情志失調(diào)，以致腎陰暗耗，故多陰虛。陰不制陽則相火妄動，虛火循經(jīng)上蒸頭面則面部紅斑，陰虛不能濡養(yǎng)故面部干燥、細薄鱗屑；脾虛更為常見，嶺南多濕，且時人飲食不節(jié)，貪涼飲冷，生活不知持滿，故極易造成脾虛，脾失健運則濕邪內(nèi)生，日久則釀生濕熱，濕熱熏蒸而上則面部潮紅，易發(fā)本病。

因此，當復感風熱之邪，直中皮毛時，就會誘發(fā)或加重本病。

2 臨證治療思維特點

2.1 辨證補虛，標本兼治

臨床辨證上，陳達燦教授將脂溢性皮炎分為陰虛戀濕型和脾虛濕熱型，并根據(jù)患者風濕熱邪的兼夾和輕重靈活加減。

2.1.1 陰虛戀濕 陰虛戀濕型面部多為淡紅斑，不甚油膩，干燥、瘙癢癥狀較明顯，常伴口干、心煩、失眠多夢，舌紅、脈細數(shù)。陳教授治以滋補腎陰為本，疏風清熱利濕治標，臨床以二至丸加減?！讹曻Q亭集方》曰：“二至丸，益肝陰，補腎精，壯筋骨，調(diào)陰陽，烏須發(fā)。莫謂價廉，其功實大?！盵3]肝腎虛損較重者加桑葚、枸杞子、菟絲子、桑寄生以加強補肝腎、益精血之力；面部潮熱加地骨皮、牡丹皮清虛熱，陰液虧虛加北沙參、白芍、麥冬以滋陰斂陰；瘙癢甚則用蟬蛻、紫蘇葉、防風、地膚子、蒺藜祛風止癢。蒲公英多用于該證型中，一則清熱，二則作入腎經(jīng)以補肝腎之用，也是嶺南皮膚科特色用藥之一。

2.1.2 脾虛濕熱 脾虛濕熱型面部紅斑多潮紅，油膩重，瘙癢明顯，伴口黏、痞滿納呆、便溏或黏滯，苔黃膩或水滑。陳師則以健脾胃、清濕熱為主要治則，以四君子湯為基礎，組方中多以太子參替代人參，意在清補為主。脾虛常加山藥、雞內(nèi)金、炒六神曲、炒麥芽等以健脾；濕重加蒼術、薏苡仁健脾利濕；油膩明顯多用白鮮皮、茵陳、布渣葉、馬齒莧、火炭母、溪黃草、桑葉以清熱利濕、祛脂收油，紅斑潮熱明顯加黃芩、魚腥草、枇杷葉、連翹、金銀花、炒梔子、羚羊角粉清熱，加生地、地榆、丹參、紅條紫草入血分清熱，伴有腫脹加桑白皮、蘆根、白茅根清熱利濕；常用淡竹葉助熱邪從下焦而去，大便黏滯不爽加委陵菜、槐花或槐花炭清腸熱。

2.2 顧護脾胃，貫穿始終

脂溢性皮炎多濕多熱，常規(guī)用藥多清熱利濕之品，故陳教授在遣方用藥時非常重視顧護脾胃，守護正氣。其一，盡量不選用或大量用大苦大寒藥物，如石膏、龍膽草、黃柏、大黃、通草等，以免伐脾傷正加重本虛；多選用特殊炮制藥物為主，尤其是炭炒類，如炒梔子、炒黃連、槐花炭、地榆炭等，以減弱藥物的寒涼之性；其二，清熱之品多選用質地清輕，藥食同源類藥物，此類藥物多輕揚宣透，益于疏散清解面部熱邪，還能最大程度減少寒涼藥物攻伐正氣，常用藥物為金銀花、連翹、馬齒莧、干魚腥草、白茅根、布渣葉、桑葉、淡竹葉、蘆根等；其三，組方中常用健脾運脾藥，如白術、茯苓、炒薏苡仁健脾滲濕，雞內(nèi)金、炒麥芽、炒六神曲、山藥、大棗健脾和胃，枳殼、砂仁健脾理氣，陳皮、蒼術性偏溫燥，既能健脾燥濕理氣，還能作為反佐藥制約全方寒涼之性。

3 特色用藥，事半功倍

3.1 引經(jīng)上行——蔓荊子、桔梗

藥無引使，則不通病所。脂溢性皮炎病位在面部，位于人體上部，一般藥物不易到達，陳教授常用蔓荊子、桔梗作為引經(jīng)藥以引藥上行。其中蔓荊子體輕力薄，屬風藥，“高巔之上，惟風可到”，能引藥上行至頭；《本草經(jīng)疏》云：“入足太陽、厥陰，兼入足陽明經(jīng)?！盵4]而足太陽經(jīng)與足陽明經(jīng)在面部循行部位恰與脂溢性皮炎好發(fā)部位相吻合；再加上蔓荊子性微寒，善疏散風熱，故蔓荊子作為治療脂溢性皮炎引經(jīng)藥最為適宜，能引領全方諸藥奔襲病所，精準定位，提高治療效果。桔梗，味苦、辛，可為舟楫以載諸藥上浮。現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，桔梗中含有桔梗皂苷，具有表面活性作用，能通過改變藥物在體內(nèi)的藥物動力學特征和改變細胞膜的通透性，從而增強藥物的靶向性，達到引經(jīng)作用[5]。

3.2 透熱轉氣——青蒿

青蒿是治療脂溢性皮炎的特色用藥之一，常用于陰虛戀濕證，其意有三：其一，質輕清而透邪。脂溢性皮炎證屬陰虛戀濕中，面部內(nèi)有虛火上蒸，外有風熱侵襲，其邪熱內(nèi)外相合位于半表半里，青蒿質輕微辛，有透發(fā)之性，取其“透熱轉氣”而解邪熱；其二，氣芳香而化濁，青蒿味苦，微辛，性寒，入脾、胃經(jīng)，配伍黃芩、馬齒莧、布渣葉等藥能清脾胃濕熱；其三，專解骨蒸勞熱。青蒿入肝、腎經(jīng)，與沙參、丹皮等藥配伍，則瀉陰火之力更捷。故為陰虛戀濕證中的治療要藥。

3.3 鎮(zhèn)靜止癢——動物類藥

瘙癢是脂溢性皮炎癥狀之一，臨證中陳教授常使用動物類中藥以清熱、鎮(zhèn)靜、止癢。蟬蛻甘、涼，善疏風散熱，最常用于風熱瘙癢較甚者；面紅灼熱潮紅多予羚羊角骨，褪紅效果明顯，而且善清心止癢[6]；脂溢性皮炎發(fā)于面部，影響美觀，且瘙癢不適，患者多煩躁、易怒、難入睡，常用龍骨、龍齒、珍珠母鎮(zhèn)靜安神以止癢；牡蠣除安神之外，還能潛陽補陰，收斂固澀，故多用于陰虛戀濕型中，既增強滋陰退虛熱之效，又防止風藥發(fā)散太過。但此類藥物多重鎮(zhèn)沉降下行，陳教授組方中多佐以1～2味，以免過量影響全方作用方向。

4 驗案舉隅

患者，女，42歲，2019年5月17日初診。主訴：面部反復起紅斑、脫屑伴瘙癢20余年?；颊呒韧叙畀彙⒅缧云ぱ撞∈?，痤瘡于當?shù)蒯t(yī)院治療后未再復發(fā)，但面部反復起紅斑，伴有明顯油膩及瘙癢感?，F(xiàn)癥見：額部、鼻部、雙頰潮紅斑，有細碎鱗屑，明顯油膩，毛孔粗大，散在細小紅丘疹，平素熬夜多，心煩失眠，納可，二便調(diào)，舌紅苔薄黃，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：脂溢性皮炎。中醫(yī)診斷：面游風；辨證為陰虛戀濕證；治法：滋補腎陰，清熱利濕；處方：旱蓮草15 g，女貞子15 g，炒梔子10 g，黃芩15 g，地骨皮15 g，蘆根20 g，青蒿10 g(后下)，白鮮皮15 g，防風15 g，蟬蛻10 g，地膚子15 g，干魚腥草15 g，北沙參15 g，牡蠣30 g(先煎)，甘草5 g。14劑，水煎服，日1劑。

2019年6月3日復診。自訴面部潮紅較前好轉，現(xiàn)中午時潮紅明顯，油膩感和瘙癢感減輕，心煩癥狀減輕，舌紅苔薄白，脈細數(shù)。守前方去牡蠣、地膚子、北沙參，加珍珠母30 g(先煎)，桑葉15 g，枇杷葉10 g，山藥15 g，共14劑，續(xù)服。

2019年6月18日三診?；颊卟∏槔^續(xù)好轉，面部潮紅明顯變淡，偶有瘙癢，油膩減輕，處方去炒梔子、黃芩等清熱利濕之品，加雞內(nèi)金、山楂、炒神曲、白芍、麥冬健脾、養(yǎng)陰，加減治療兩月，紅斑、油膩全部消失，偶有輕微瘙癢。

按：患者面部以油膩性鱗屑伴瘙癢為特征表現(xiàn)，辨病為脂溢性皮炎；四診可見患者素有熬夜習慣，夜間心煩眠差，舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)，陰虛之象明顯，證屬陰虛戀濕，治以滋補腎陰、清熱利濕。方中旱蓮草、女貞子組成二至丸以補益肝腎，北沙參滋陰液，地骨皮、炒梔子、黃芩、蘆根、干魚腥草清熱，防風、蟬蛻、地膚子祛風止癢，白鮮皮清熱燥濕以祛脂收油，青蒿透熱轉氣，失眠癥狀明顯，用牡蠣以重鎮(zhèn)安神。復診時，諸癥較前稍好轉，加桑葉收油，枇杷葉助清肺熱，山藥健脾護胃，失眠癥狀減輕，安神藥物換成較為平和的珍珠母。三診時，病情好轉明顯，用藥思路則當轉為滋陰、健脾為主，清熱為輔，故而減少清熱利濕之品，加白芍、麥冬滋陰斂陰，山藥、雞內(nèi)金、炒神曲健脾和胃。全方配伍精當，標本兼治，收效甚速。

5 結語

陳達燦教授在脂溢性皮炎的臨證中，病因病機強調(diào)陰虛及脾虛為本，風濕熱邪為標，治療思路上，不僅要辨證論治，同時需要顧護脾胃、守護正氣。用藥上，善用蔓荊子、桔梗引藥上行至頭面，巧用青蒿透熱轉氣，并靈活運用多種動物類藥以鎮(zhèn)靜止癢，從而使全方顯著增效，療效明顯，值得臨床推廣應用。