老年衰弱的干預措施現(xiàn)狀研究

姜小紅，嚴琴琴，周連鎖，張 蓓，吳 江

（1.西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院研究生科，陜西 西安 710000；2.西安醫(yī)學院研究生院，陜西 西安 710000；3.西安醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 西安 710000；4.韓森寨社區(qū)衛(wèi)生服務中心，陜西 西安 710000）

隨著經(jīng)濟的發(fā)展、醫(yī)療水平的提升，老年人口的數(shù)量呈逐步上升趨勢，截止到2019 年底，我國65 歲及以上的老年人已經(jīng)有1.76 億，人口比重已經(jīng)達到了12.5%，預計到2040 年將超過20%[1]，這預示著人口老齡化進程的加劇。衰弱（frailty）是一組與年齡相關(guān)的臨床前期病癥，在老年人中普遍存在，總患病率為4.0%～59.1%[2]。衰弱所致的跌倒、住院和死亡等不良事件風險的上升，給公共衛(wèi)生事業(yè)帶來了巨大的影響[3]。相關(guān)文獻報道[4]，未來醫(yī)療資源將有近50%的比例會被用于老年人口。由于衰弱是一個不斷發(fā)展演變的過程，衰弱的老年人在早期可通過一定的干預措施恢復健康狀態(tài)，因此明確衰弱的有效干預方法對改善老年人的生活質(zhì)量、減輕公共衛(wèi)生負擔具有重要意義。本文對衰弱的概念及其干預方法作一綜述。

1 衰弱的概念

衰弱是一種與失能、殘疾、死亡相關(guān)的老年綜合癥。Fried LP 等[5]首次對衰弱的概念進行了標準化的定義，認為衰弱是由于多個生理系統(tǒng)功能儲備的減退，導致內(nèi)在穩(wěn)定性下降、脆弱性增加的一種臨床綜合癥。近年來基于基因、生物、功能、認知、心理、社會經(jīng)濟等多個領(lǐng)域與衰弱的關(guān)系，出現(xiàn)了一種新的衰弱概念模型，即老年衰弱的多維評估，認為衰弱是多個領(lǐng)域之間的交互損傷，導致內(nèi)在不穩(wěn)定[6]。衰弱是一個動態(tài)演變的過程，截至目前對于衰弱的發(fā)病機制尚不明確，可能是多因素導致的，而慢性炎癥所致的炎性衰老則被認為是衰弱發(fā)生的最可能的病理生理機制[4]。

2 衰弱的干預方法

2.1 早期篩查與識別 近幾年醫(yī)學重點已經(jīng)從對疾病的診斷和治療，轉(zhuǎn)移向了對疾病的早期預防，目標是減少或延緩疾病的發(fā)生[7]。國際衰弱和肌肉減少癥研究會議（ICFSR）特別工作組建議對所有65 歲及以上的成年人進行衰弱評估，應用適合特定環(huán)境的簡單有效的評估工具進行脆弱性的機會性篩查，對篩查為陽性的老年人進行進一步的全面評估，以發(fā)現(xiàn)潛在的衰弱和可能機制[8]。社區(qū)衛(wèi)生中心是與居民健康密切相關(guān)的服務機構(gòu)，在疾病預防及控制中發(fā)揮著重要的作用。越來越多的證據(jù)支持在初級保健機構(gòu)中進行針對老年人的各種有關(guān)衰弱的干預措施[9]。社區(qū)醫(yī)務人員可以充分利用自身工作便利性及專業(yè)知識，盡早的識別衰弱人群，尤其是近期有不明原因的疲勞及體質(zhì)量下降的老年人，以便對其實施進一步管理。

2.2 飲食干預 營養(yǎng)因素是衰弱可改變的危險因素之一[10]。在當前現(xiàn)有的營養(yǎng)干預研究中更多的概述了特定營養(yǎng)成分和飲食模式與衰弱之間的關(guān)系，例如蛋白質(zhì)、維生素D 的補充以及地中海飲食對衰弱的有利影響[11]。Park Y 等[12]將120 名70～85 歲的老年參與者隨機分為3 組，各組每天分別給予0.8、1.2和1.5 g/kg 的蛋白質(zhì)，在保證各組攝入總熱量相同的情況下，干預12 周后發(fā)現(xiàn)，每天補充1.5 g/kg 蛋白質(zhì)組人群的骨骼肌質(zhì)量、骨骼肌質(zhì)量指數(shù)、骨骼肌質(zhì)量/體質(zhì)量和骨骼肌質(zhì)量/體脂率與其他兩組有顯著差異，且步速也顯著高于其他兩組，而每天補充1.2 g/kg 蛋白質(zhì)的參與者肌肉質(zhì)量和體能較干預前無明顯差異，表明老年人增加更高蛋白攝入量有助于肌肉質(zhì)量的增加，防止衰弱。Bo Y 等[13]研究設(shè)計了一項雙盲隨機安慰劑對照試驗，將80 例肌細胞減少癥患者隨機分為干預組和對照組，干預組給予乳清蛋白、維生素D 和E 聯(lián)合補充，對照組給予同等熱量的安慰劑，結(jié)果顯示聯(lián)合補充乳清蛋白、維生素D 和E 可顯著改善肌細胞減少癥患者的身體表現(xiàn)、生活質(zhì)量，同時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)補充可以顯著增加胰島素樣生長因子-1（IGF-1）的濃度，并降低白細胞介素-2（IL-2）的濃度，從而促進合成代謝過程，減輕炎癥反應。此外，飲食結(jié)構(gòu)與衰弱有關(guān)，Kiuchi Y 等[10]應用食物頻率評分（FFS）來驗證社區(qū)中老年人的飲食結(jié)構(gòu)變化與身體虛弱之間的關(guān)系，結(jié)果顯示低FFS 評分與衰弱有關(guān)，且當FFS≤16 分時，飲食種類與衰弱狀況顯著相關(guān)。此外，有研究表明[14-17]，堅持地中海飲食可以降低衰弱的發(fā)生風險。Veronese N 等[18]對4421 名參與者進行了長達8 年的縱向隨訪研究，結(jié)果表明與堅持地中海飲食依從性低的參與者相比，依從性高的參與者衰弱發(fā)生率顯著降低，且調(diào)整了混雜因素后發(fā)現(xiàn)，高飲食依從性與低患病風險有關(guān)。Lo Buglio A 等[15]采用意大利地中海指數(shù)（IMI）評價地中海飲食的依從性，結(jié)果顯示與IMI 評分高的受試者相比，IMI 評分低的受試者住院時間長，且IMI評分低的受試者全身炎癥指標、循環(huán)白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平均高于IMI評分高的受試者；此外，與IMI 評分高的受試者相比，IMI 評分低的受試者脂肪量增加，瘦肉量減少，衰弱發(fā)生率更高。也有文獻表明[19，20]，堅持地中海飲食還可以調(diào)節(jié)腸道微生物群，而腸道微生物有一定的抗衰老作用。因此，老年人衰弱的飲食治療不僅需要補充特定營養(yǎng)成分，還需要調(diào)整飲食模式，例如堅持地中海飲食可能會有效改善老年人的身體功能，減少衰弱的發(fā)生，有利于健康老齡化。

2.3 運動干預 運動干預已被大量研究證實是預防和治療老年人衰弱的有效措施。研究表明[18-20]，多組分的運動干預模式比單一運動形式在改善老年人內(nèi)在功能方面更具優(yōu)勢。一項多成分運動干預與步行干預隨機對照研究顯示[21]，兩種運動均能改善老年人的生活質(zhì)量，但多成分運動更能提升老年人的身體功能。Chittrakul J 等[22]選取了72 例衰弱前期老年人進行了調(diào)查研究，隨機分為干預組和對照組，干預組進行每周3 次的多系統(tǒng)體育訓練（本體感覺訓練、肌力訓練、聽覺反應訓練和姿勢平衡訓練），對照組則只進行柔韌性訓練，連續(xù)訓練12 周后發(fā)現(xiàn)多系統(tǒng)的體育鍛煉在改善虛弱前期老年人的本體感覺、反應時間、膝關(guān)節(jié)伸展和平衡方面有顯著效果，且跌倒風險和抑郁水平也顯著降低。此外，個體化漸進性的多成分體育鍛煉對老年人來說更安全且容易被接受。Arrieta H 等[23]將112 名老年人進行隨機分組，對照進行常規(guī)活動，干預組給予為期6 個月的中等強度的個體化漸進性多成分運動（平衡、力量、踏步訓練），結(jié)果顯示6 個月后干預組的衰弱患病率、總死亡率低于對照組（P＜0.05），且干預組6 個月內(nèi)干跌倒次數(shù)也少于對照組（P＜0.05）。Sadjapong U 等[24]納入64 名衰弱的老年人來探討漸進性多組分運動（有氧、阻力、平衡訓練）對衰弱老年人的影響，干預組進行多組分體育鍛煉，運動強度從中等強度逐漸過渡到高強度，對照組進行常規(guī)護理，結(jié)果顯示干預組在第12 周和24 周時的平衡、定時起跳和耐力方面明顯改善，其衰弱評分也顯著降低，且12 周后IL-6、C反應蛋白相較于對照組明顯降低。由于衰弱的表型包括力量、步態(tài)等組成部分[23]，因此包括阻力、步態(tài)、平衡在內(nèi)的多組分運動方案是改善老年人衰弱特征、降低個體衰弱風險的最佳策略[25]。ICFSR 強烈建議將多組分運動計劃作為治療衰弱的一線療法[8]。由此可見，多組分運動是衰弱的有效干預措施，且比單一運動更具優(yōu)勢，同時進行漸進性的訓練將更容易被老年人接受，且更為安全有效。

2.4 藥物干預 目前臨床尚無針對衰弱的有效藥物，但老年人常常合并多種疾病，且某些治療慢病的藥物會影響衰弱的發(fā)生，如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、鈣通道阻滯劑（CCB）、二甲雙胍在衰弱的防治方面有一定的積極作用。ACEI 可以改善下肢肌肉的質(zhì)量和力量[26，27]，減少骨質(zhì)的流失速率[28]，降低老年人髖部骨折和死亡的風險[29]。一項長達8 年的縱向研究表明[30]，使用ACEI 與較低的衰弱風險相關(guān)。也有文獻表明[31]，只有在采取運動訓練的前提下使用ACEI 才能改善老年人的身體功能和生活質(zhì)量。CCB 可以改善老年人的認知功能[32]，而衰弱與認知有關(guān)[33]。因此CCB 被認為是一種具有前景的抗認知衰弱的藥物[32]。CCB 也被證實在改善老年高血壓患者握力、降低衰弱發(fā)生風險方面有一定的保護作用[34]。此外，二甲雙胍也被證實可以延長老年人的壽命，提高老年人的步速[35]。雖然這些研究證實了藥物對衰弱的有利影響，但是目前還很少有研究將這些藥物直接用于衰弱患者的治療。

激素、維生素D 和E、腸道微生物等對衰弱也有一定的保護作用。激素替代治療在國外已被廣泛應用于老年人的抗衰弱治療，如雌激素、孕激素可以預防老年人的骨質(zhì)疏松，睪酮、脫氫表雄酮在改善認知方面有顯著效果，然而激素的治療同時也增加了腫瘤等疾病的患病風險[36]。目前認為維生素D、腸道微生物群、糞便微生物移植在抗衰弱方面具有很大的潛在價值[36]。雖然當前的一些藥物干預研究實驗被證實對于衰弱的治療有一定的效果，但是ICFSR卻不推薦用藥物來治療衰弱[8]，這可能是由于藥物治療會增加多重用藥的可能性，從而增加衰弱的發(fā)生風險有關(guān)。

2.5 聯(lián)合干預 許多研究已經(jīng)證實了運動聯(lián)合營養(yǎng)干預的有效性，然而近年來出現(xiàn)了一些研究將運動與認知、運動與藥物聯(lián)合，并且被證實對衰弱的干預有一定影響[31，37-39]。Yu R 等[37]將127 名處于衰弱前期的研究對象隨機分組，干預組進行體育和認知的聯(lián)合訓練，對照組進行常規(guī)護理，干預12 周后發(fā)現(xiàn)干預組的各虛弱指標得分下降，同時在干預組有83.3%的人由衰弱前期轉(zhuǎn)變?yōu)榻】担⑶以谧⒁饬?、記憶力和?zhí)行力等方面較對照組都有明顯提升。Apostolo J 等[38]對44 名老年人給予認知刺激和體育鍛煉的聯(lián)合方案，干預12 周后發(fā)現(xiàn)其步態(tài)速度、平衡能力有了顯著改善，并且抑郁和跌倒的風險也明顯降低。Baptista LC 等[31]將418 例老年高血壓患者隨機分為三組，運動組、ACEI 組、運動聯(lián)合ACEI組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)運動組和聯(lián)合組患者身體機能狀態(tài)和血壓經(jīng)干預后均得到了改善。Hernández-álvarez D等[39]利用大鼠模型來探索二甲雙胍與鍛煉聯(lián)合治療是否可以增強或削弱運動治療帶來的好處，結(jié)果表明與僅進行運動干預組相比，二甲雙胍聯(lián)合運動并沒有改變運動治療所帶來的益處，可能是由于其他混雜因素的影響，盡管改項研究并沒有明顯顯示出藥物聯(lián)合運動干預的有效性，但卻為日后研究提供了一個值得探索的方向。

2.6 多學科綜合干預 衰弱的綜合管理應該基于衰弱的多維評估，即包括與衰弱有關(guān)的軀體、心理、認知、社會等因素。目前很多研究的干預措施均已涉及了這些方面的干預，但是由于各研究報道所采用方法不同，且結(jié)果有效性也較不一致[40-42]。Romera-Liebana L等[40]將352 例衰弱患者隨機分為兩組，干預組給予多學科干預，包括運動訓練、補充蛋白質(zhì)、記憶訓練和藥物回顧等，對照組給予常規(guī)護理，結(jié)果顯示干預組短期體能、握力、神經(jīng)認知方面較對照組有顯著改善，處方藥也明顯減少。Gené Huguet L 等[41]納入了200 例衰弱的高齡老年患者，將其隨機分組，干預組給予為期6 個月的跨學科干預，包括體育鍛煉、地中海飲食建議、多藥評估、社會評估，對照組只接受標準的初級保健治療，結(jié)果顯示干預后，干預組衰弱程度顯著降低，并且在功能、營養(yǎng)、地中海飲食依從性、生活質(zhì)量和活動能力方面均得到了明顯改善。Yokoyama Y 等[42]采用1∶2 的傾向性評分分組，將210 名參與研究的老年人分為干預組70 例和對照組140 例，干預進行抗阻運動、營養(yǎng)、社會、心理等綜合干預，隨訪32 個月后發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，干預組的綜合干預措施降低了老年人的死亡風險，并且需要長期護理的發(fā)生風險及費用成本也明顯低于對照組。盡管這些研究證實了多學科綜合干預的優(yōu)越性，但由于大多數(shù)研究排除了嚴重癡呆、殘疾、患有復雜慢性疾病等具有衰弱危險因素的患者，且樣本量相對較少、持續(xù)時間短，故其信效性還需后期進一步的長期大樣本研究。

3 總結(jié)

衰弱在老年人中較為普遍，衰弱所致的跌倒、失能、住院等不良事件風險的增加，嚴重影響老年人的健康生活，而早期干預是有效防治老年人發(fā)生衰弱的重要措施。因此，鼓勵對老年人進行衰弱的篩查，尤其是合并高危因素的老年人，這將有助于在未來老齡化社會中可提前采取干預措施，減少衰弱的發(fā)生，減輕公共衛(wèi)生負擔。盡管目前一些研究證實了生活方式干預與藥物治療的有效性，但目前衰弱的治療并不推薦進行藥物治療?；诋斍八ト醵嗑S評估概念，衰弱的治療應該考慮多方面的干預并進行綜合治療。但由于當前大多數(shù)研究還主要集中在國外，并不一定適合國內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境，因此希望在未來有更多的針對國內(nèi)老年衰弱干預的隨機對照研究，以幫助制定適合國內(nèi)的衰弱管理策略。