急性缺血性腦卒中合并大血管閉塞患者的區(qū)域化轉(zhuǎn)運模式

楊劍宏，吳月飛，汪詩怡，王涌

急性缺血性腦卒中（AIS）合并大血管閉塞（LVO）占所有AIS 的24%～46%，其高死亡率、高致殘率導(dǎo)致嚴重的社會和家庭負擔[1]。AIS 的早期治療在過去的20 余年取得了劃時代的進步，帶來了顯著的臨床獲益。近年來，隨著國內(nèi)各級卒中中心的建設(shè)，卒中的區(qū)域化救治網(wǎng)絡(luò)已初步形成。推進卒中中心的區(qū)域化管理，特別是區(qū)域化患者的轉(zhuǎn)運流程建立，將是下一步區(qū)域化卒中救治網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的重要內(nèi)容。本文對國內(nèi)外區(qū)域化轉(zhuǎn)運模式相關(guān)研究做一綜述，為提高卒中區(qū)域化救治水平提供參考。

1 AIS 合并LVO 患者區(qū)域化轉(zhuǎn)運的重要性

血管內(nèi)血栓清除治療（MT）使腦血管實現(xiàn)快速再通，從而有效降低AIS 合并LVO 患者的死亡率，改善臨床預(yù)后。2016 年MR CLEAN 等五大研究的薈萃分析證實使用第二代可回收支架的MT可使發(fā)病6 h 內(nèi)AIS 合并LVO 患者顯著獲益[2]。因此，各國指南均推薦將靜脈溶栓橋接MT 作為AIS 合并LVO 最有效的再灌注治療方案[3-4]。

MT 和靜脈溶栓治療的療效均與時間顯著相關(guān)。有研究表明起病至靜脈溶栓的時間每減少15 min，院內(nèi)死亡可減少4 例，出院時能獨立生活的患者增加18 例[5]。在接受MT 的患者中，發(fā)病至再灌注時間越短，則預(yù)后越好，每延誤15min，預(yù)后良好的概率下降10%[6]。而且研究表明血管內(nèi)治療比靜脈溶栓治療更加具有時間依賴性，在靜脈溶栓患者中縮短1 min的入院到用藥的時間，可增加1.8d的無殘疾生活；而在血管內(nèi)治療的患者中入院到血管內(nèi)治療的時間每縮短1 min，可獲得7 d 的無殘疾生活[7-8]。HERMES研究表明AIS 合并LVO 患者發(fā)病至再灌注時間超過7.3 h，靜脈溶栓橋接MT的獲益并不優(yōu)于單純靜脈溶栓[9]。

因為臨床上僅在綜合性卒中中心（CSCs）和部分初級卒中中心（PSCs）可以實施MT，所以AIS 合并LVO 患者實現(xiàn)MT 存在很多困難。如在美國和法國不足1/3 卒中中心是配備介入神經(jīng)放射設(shè)備的高級卒中中心。相關(guān)文獻報道顯示在美國81%人口距離靜脈溶栓醫(yī)院在1 h 路程（地面交通）以內(nèi)，而僅56%人口距離高級卒中中心在1h路程（地面交通）以內(nèi)[10]。隨著DAWN 和DEFUSE-3 研究的發(fā)表，AIS 合并LVO 患者MT 的時間窗進一步擴大到24 h[11-12]。這意味著有更多的AIS 合并LVO 患者需要運送到CSCs。因此，為了對AIS 伴LVO 患者進行高效的血管內(nèi)血栓清除術(shù)治療，區(qū)域化轉(zhuǎn)運是救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2 AIS 合并LVO 患者區(qū)域化轉(zhuǎn)運模式及特點

目前院前區(qū)域化轉(zhuǎn)運模式常規(guī)有3種：直接轉(zhuǎn)運模式（MS）、分級轉(zhuǎn)運模式（DS）和移動診療模式（DD）[13]。把患者直接送到CSCs 進行再灌注治療，這一過程被稱為MS 模式。而先把患者送到PSCs進行靜脈溶栓，然后把患者轉(zhuǎn)運到CSCs 進行MT，這一過程被稱為DS 模式。DD 模式指在區(qū)域內(nèi)組建一個共享的移動神經(jīng)介入團隊，將神經(jīng)介入醫(yī)師運送到PSCs 進行MT，而不是將患者直接轉(zhuǎn)運到CSCs。

DS 模式將患者第一時間迅速轉(zhuǎn)運至PCSs，可使患者在最短時間內(nèi)接受靜脈溶栓治療，提高靜脈溶栓率。MS 模式雖然可能導(dǎo)致延遲靜脈溶栓，但能夠顯提前血管內(nèi)治療的啟動時間。ARTESp研究表明在接受MT 的AIS 患者中，MS模式患者發(fā)病到血管成功再通時間短于較DS 模式（180 min vs 289 min，P ＜0.001）；MS模式患者3 個月后臨床預(yù)后良好比例[改良的Rankin量表（mRS）≤2分]是DS 模式患者的兩倍多（OR=2.63，95%CI 1.002 ～6.879，P=0.046）[14]。然而來自韓國的一項研究在AIS橋接治療中對比了MS和DS兩種轉(zhuǎn)運模式，結(jié)果在兩組中長期的良好臨床結(jié)局（第90 天的mRS≤2 分）和成功再通（TICI≥2b）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.828、0.106），癥狀顱內(nèi)出血和出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率類似（P=0.999、0.267）[15]。另一項研究在AIS橋接治療中比較了DS 與DD 兩種轉(zhuǎn)運模式，雖然DS 模式血管內(nèi)治療時間顯著延長了79 min（P ＜0.001），但是出院時兩組神經(jīng)功能預(yù)后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.070）[16]。雖然DD 模式通過患者轉(zhuǎn)運與介入醫(yī)師轉(zhuǎn)運的平行進行節(jié)約時間，但是患者臨床預(yù)后與PCSs中心患者全程管理能力，特別是術(shù)后管理及并發(fā)癥處理等方面密切相關(guān)。

不同的轉(zhuǎn)運模式可能因為救治時間的差異而導(dǎo)致臨床獲益的不同。盡管DS模式與較長的轉(zhuǎn)運時間相關(guān)，不可避免會造成血管內(nèi)血栓清除手術(shù)時間延誤；但是它仍然是一個廣泛采用的轉(zhuǎn)運模式，因為將每個卒中患者轉(zhuǎn)移到CSCs是不可行的。DS 模式院間轉(zhuǎn)運的時間延誤主要發(fā)生在PCSs 的入院和出院過程中（DIDO）[17]。DS 模式中PSCs 的DIDO對LVO患者臨床預(yù)后起到重要的作用。Mctaggart 等[18]回顧性分析了160例接受DS模式轉(zhuǎn)運的LVO患者，DIDO時間延長與臨床預(yù)后不良相關(guān)，并且可能是發(fā)病至再通時間的最大可變因素。2017年來自澳大利亞的一項研究結(jié)果顯示37.3%的患者DIDO時間超過120min[17]。2019 年來該團隊的另一項研究結(jié)果表明經(jīng)過流程改進，DIDO降幅達14%，平均中位數(shù)從111 min 下降到67 min，且在工作日時間段DIDO平均中位數(shù)時間減低為59 min[19]。因此，在PSCs 中對DIDO 進行如同對門針時間（DTN）一樣的持續(xù)質(zhì)量監(jiān)測是有必要的，有利于PSCs 及CSCs 間患者轉(zhuǎn)運流程的改進，提高DS 模式的救治效率。

3 AIS 合并LVO 患者區(qū)域化轉(zhuǎn)運的選擇及挑戰(zhàn)

對于AIS 合并LVO 患者選擇哪種區(qū)域化轉(zhuǎn)運模式并無定論。卒中急救為了達到快速高效的轉(zhuǎn)運目的，院前急救人員在遵循就近原則的前提下，應(yīng)結(jié)合患者病情和轉(zhuǎn)送醫(yī)院對卒中救治能力等因素制定合理的轉(zhuǎn)運方案。如果PSCs 和CSCs 間轉(zhuǎn)運距離的增加不超過30 min車程，應(yīng)選擇MS 模式將卒中患者直接轉(zhuǎn)運至卒中救治的最高級卒中中心[20]。如果PSCs 和CSCs 間轉(zhuǎn)運時間距離在90 ～120 min，直接轉(zhuǎn)運到CSCs 會導(dǎo)致錯過靜脈溶栓時間的情況下應(yīng)該選擇DS 模式更合適[21]。當PSCs 和CSCs 間轉(zhuǎn)運時間距離在60 min時，如果PSCs救治效率是高效的（DNT ＜30 min，DIDO＜50 min），選擇DS模式是合理的；反之，如果PSCs 救治效率低（DNT≥60 min，DIDO≥90min），選擇MS模式是合理的[22]。我國幅員遼闊，東部與西部，城市與農(nóng)村的醫(yī)療水平和醫(yī)療資源差異較大，應(yīng)當根據(jù)發(fā)病時間、各級醫(yī)院的轉(zhuǎn)運距離、PSCs和CSCs的救治效率（DIDO，DNT）等進行個體化選擇。因此，在卒中區(qū)域化救治過程中，根據(jù)本地區(qū)數(shù)據(jù)建立合理的模型計算指導(dǎo)區(qū)域化轉(zhuǎn)運模式的選擇，最大限度地合理配置現(xiàn)有的醫(yī)療資源為卒中患者服務(wù)，提高卒中救治的效率，是一項利國利民的偉大工程。

近年來新型溶栓藥物、新型技術(shù)飛速發(fā)展，可能使AIS 合并LVO 患者區(qū)域化轉(zhuǎn)運管理面臨更多的挑戰(zhàn)。替奈普酶是第三代靜脈溶栓藥物，不同于阿替普酶長達1 h 的給藥時間，替奈普酶可在10 s 內(nèi)團注，為臨床操作帶來許多便利。2018 年在世界卒中大會會議中公布的EXTEND-IA TNK 試驗致力于驗證取栓之前替奈普酶是否較阿替普酶有更好的再灌注效果，結(jié)果顯示替奈普酶組良好灌注率為阿替普酶組2 倍（22%vs10%）[23]。替奈普酶的快速團注有利于縮短患者在PSCs診療時長；更高的早期血管再通率可能部分抵消因為轉(zhuǎn)運的延誤而導(dǎo)致的臨床不良結(jié)局[24]。Holodinsky 等[22]研究表明隨著PSCs溶栓再通率的提高，在其他條件不變的情況下，會有更多的患者選擇DS 模式進行區(qū)域化轉(zhuǎn)運。另外近年新出現(xiàn)的移動卒中單元（MSU）是配備工作人員和計算機斷層掃描儀的救護車，上車就入院，真正實現(xiàn)了技術(shù)轉(zhuǎn)運。MSU 不同于基于醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)特點的幅軸式轉(zhuǎn)運模式，實現(xiàn)了患者發(fā)病后更早接受醫(yī)療評估和靜脈溶栓，同時將可能存在LVO 的患者快速直接轉(zhuǎn)運至CSCs 接受進一步影像學(xué)評估和血管內(nèi)治療，從而更大程度縮短發(fā)病到再灌注的時間[25]?？萍嫉陌l(fā)展帶來進步的同時，必然帶來新的痛點和問題，這對卒中患者區(qū)域化轉(zhuǎn)運模式管理既是希望又是挑戰(zhàn)。

4 總結(jié)

AIS 合并LVO 患者的區(qū)域化轉(zhuǎn)運是我國衛(wèi)生事業(yè)的一項重要課題。近年來，在衛(wèi)生行政部門的努力下，我國區(qū)域化卒中救治網(wǎng)絡(luò)基本形成，但仍需要各方力量的共同參與和協(xié)調(diào)努力，建立高效且適合本地區(qū)的區(qū)域化轉(zhuǎn)運模式，才能提高卒中早期救治效率，減低卒中的致死率和致殘率。