妊娠期糖尿病營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的研究進(jìn)展

王惜梅，張騰，趙志敏，郭艷東，張霓裳，殷建忠

1.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院， 云南昆明 650000； 2.保山中醫(yī)藥高等專科學(xué)校， 云南保山 678000

妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠中期或晚期首次診斷的糖尿病，不包括妊娠前已存在的1 型或2 型糖尿病[1]，是最常見的妊娠并發(fā)癥之一。 2017 年約有2 130 萬的活產(chǎn)兒受到GDM 的影響[2]，據(jù)報(bào)道，1990—2010 年美國(guó)GDM患病率上升了約5.5%[2]；2012—2017 年中國(guó)廈門市GDM 患病率上升了4.4%[3]；2006—2015 年西班牙GDM 的患病率上升了4.8%[4]，GDM 的患病率穩(wěn)步上升隨之帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是在某些發(fā)展中國(guó)家，GDM 已逐漸成為一個(gè)巨大的健康挑戰(zhàn)。 此外，GDM 還與不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，Meta 分析顯示[5]GDM 是巨大兒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加了新生兒低血糖、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)和肩部難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。 更為重要的是大約70%的女性僅憑營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和改變生活方式即可將血糖控制在較好水平。 因此，對(duì)GDM 患者進(jìn)行科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、維持血糖較好水平，對(duì)減輕公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)、 防止發(fā)生不良妊娠結(jié)局和降低子代成年后代謝性疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

1 GDM 的篩查與診斷

國(guó)際上診斷GDM 最典型方法是在懷孕24 ～28 周之間進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)[6]；因此，在孕期對(duì)GDM進(jìn)行篩查極具意義， 目前推薦和提供的篩查策略包括“一步法”普遍篩查、“兩步法”普遍篩查、選擇性風(fēng)險(xiǎn)因素篩查[7]。美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)[8]和美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)[6]頒布的最新指南推薦GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)為“兩步法”，即先行50 gOGTT 試驗(yàn)再對(duì)1 hPG≥7．2～7．8 mmol/L 者行100 gOGTT 試：FPG≥5.3 mmol/L、1 hPG≥10 mmol/L、2 hPG≥8.6 mmol/L、3 hPG≥8.6 moml/L， 當(dāng)血糖升高達(dá)以上任意兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)即可診斷為GDM。

2 GDM 的危險(xiǎn)因素

GDM 是由于妊娠期受胎盤產(chǎn)生的激素影響，胰島素敏感性降低，而導(dǎo)致的血糖水平升高。 GDM 的主要危險(xiǎn)因素包括高齡[9]、糖尿病家族史[10]、巨大兒史[11]、超重和肥胖[12]等。

3 GDM 的危害

長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，母體和子代患代謝綜合征、肥胖以及2 型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增加[13]。 對(duì)母體，Daly 等[14]進(jìn)行的一項(xiàng)隊(duì)列研究顯示，有GDM 患病史婦女患2 型糖尿病的終生風(fēng)險(xiǎn)可能是無GDM 患病史婦女的20 倍，其中約50%的婦女會(huì)在10 年內(nèi)發(fā)展為葡萄糖耐量受損。Kramer 等[15]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta 分析顯示，有GDM病史婦女10 年內(nèi)發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)是無GDM病史婦女的2.3 倍。Kawasaki 等[16]對(duì)子代進(jìn)行的一項(xiàng)Meta 分析顯示，宮內(nèi)暴露于GDM 會(huì)增加超重、肥胖和糖耐量異常的風(fēng)險(xiǎn)，肥胖持續(xù)到成年早期，可能會(huì)增加患2 型糖尿病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)[17]且隨著母親FPG、1 hPG 值的增加而顯著增加。

4 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)研究進(jìn)展

GDM 的一線治療包括醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、體質(zhì)量管理、身體活動(dòng)和血糖監(jiān)測(cè)[18]。 目前國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南針對(duì)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)未能形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化方案， 如何給GDM 患者進(jìn)行個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)還未完全解決。加之人們對(duì)GDM 的預(yù)防和治療興趣與日俱增，下面將對(duì)目前常見的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法及其現(xiàn)有證據(jù)進(jìn)行討論并總結(jié)。

4.1 低碳水化合物飲食

在GDM 患者中，碳水化合物是最重要的產(chǎn)能營(yíng)養(yǎng)素，是胎兒的主要能量來源，對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育必不可少， 但是在一餐中過多地碳水化合物攝入又會(huì)導(dǎo)致餐后血糖升高。因此，低碳水化合物法建議每日碳水化合物供能比<35% ～45%，或每日碳水化合物攝入量＜130 g[19]，以確保胎兒生長(zhǎng)發(fā)育和防止酮癥[6]。早期，Major 等[20]對(duì)GDM 患者進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明碳水化合物供能比＜42%可有效降低餐后血糖及巨大兒、剖宮產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 但是，Hernandez 等[21]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)試點(diǎn)臨床研究對(duì)目前限制碳水化合物的建議發(fā)起了挑戰(zhàn)，在該研究中12 例患有GDM 的超重或肥胖患者被隨機(jī)分為低常規(guī)碳水化合物高脂肪組(碳水化合物∶脂肪∶蛋白質(zhì)為40%∶45%∶15%）或高復(fù)雜碳水化合物低脂肪組(碳水化合物∶脂肪∶蛋白質(zhì)為60%∶25%∶15%），7 周后高碳水化合物飲食組的空腹血糖較低、胰島素抵抗較少。 Mijatovic 等[22]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究， 將46 例符合條件的GDM 患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組， 其中研究組給予低碳水化合物飲食（135 g 碳水化合物/d），對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理飲食(180～200 g 碳水化合物/d)，并對(duì)其進(jìn)行為期6 周的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果表明出生體質(zhì)量、巨大兒率在兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 此外，低碳水化合物飲食還可能加劇母親焦慮， 為了給胎兒提供生長(zhǎng)發(fā)育所需的能量，女性會(huì)用脂肪來替代部分碳水化合物， 較多飽和脂肪酸和人造脂肪的攝入使得孕婦的三酰甘油水平和游離脂肪酸含量上升， 進(jìn)一步增強(qiáng)胰島素抵抗，最終導(dǎo)致餐后血糖高[23]。 因此，在通過不同程度限制碳水化合物對(duì)GDM 患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)還應(yīng)考慮到這些潛在的不良后果。

4.2 低GI 飲食

GI 又稱“血糖生成指數(shù)”，可用來描述人體對(duì)食物的消化吸收速率及由此引起的血糖應(yīng)答，GI 在0~100 的范圍內(nèi)對(duì)食物進(jìn)行排名，GI 指數(shù)值越高，表明攝入后血糖上升的幅度越大，GI<55 的食物被認(rèn)為是低GI 食物[24]。 Yari 等[25]研究表明在保證能量充足的前提下， 低GI 飲食可有效改善GDM 患者的血糖水平；Wei 等[26]進(jìn)行的一項(xiàng)Meat 分析顯示低GI 飲食與高纖維素?cái)z入均和低巨大兒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)；因此，低GI 飲食無論是從可及性還是安全性都是一種可以長(zhǎng)期選擇的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法。

4.3 熱量限制飲食

熱量限制飲食是一種減少能量攝入但同時(shí)不造成營(yíng)養(yǎng)不良的飲食方式，主要有嚴(yán)格熱量限制和適度熱量限制，嚴(yán)格熱量限制要求總能量攝入<1 500 kcal/d；適度熱量限制要求總能量攝入在1 600 ～1 800 kcal/d[27]。雖然孕期一律禁止減肥，但是熱量限制對(duì)GDM 患者似乎是有意義的，F(xiàn)eng 等[28]針對(duì)熱量限制飲食與GDM相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行的Meta 分析顯示，與食用標(biāo)準(zhǔn)飲食的GDM 患者相比， 接受熱量限制飲食的GDM患者血糖控制水平和妊娠結(jié)局更佳；Tsirou 等[29]開展的一項(xiàng)臨床研究，將43 例單胎GDM 患者隨機(jī)分配至嚴(yán)格熱量限制組、嚴(yán)格熱量限制+鍛煉組、適度熱量限制組、適度適量限制+鍛煉組，研究結(jié)果提示，分娩方式、嬰兒出生體質(zhì)量、早產(chǎn)率在4 組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 在使用熱量限制飲食對(duì)GDM患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)， 為避免酮體對(duì)胎兒的不良影響，必須精密實(shí)施熱量限制。

4.4 地中海飲食

地中海飲食于1960 年被Ancel Keys 等[30]首次提出，泛指位于地中海沿岸的南歐各國(guó)，以大量食用橄欖油、新鮮蔬果、堅(jiān)果、豆類和未經(jīng)加工的谷物，適量食用魚和家禽，并限制紅肉、加工肉類或精制糖的攝入為主要特征的一種飲食， 它是一種典型的低GI、富含抗氧化劑的飲食。有證據(jù)表明這種以植物來源食物為主、 低飽和脂肪攝入的飲食模式對(duì)降低心血管疾病、2 型糖尿病、代謝綜合征、肥胖、癌癥、認(rèn)知能力下降發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有益[31]。 但是，目前關(guān)于GDM 的證據(jù)有限，Assaf-Balut 等[32]2017 年對(duì)874 名早期采用地中海飲食的孕婦與采用傳統(tǒng)飲食的孕婦進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，地中海飲食降低了GDM、早產(chǎn)、緊急剖宮產(chǎn)、會(huì)陰創(chuàng)傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 這表明地中海飲食是一種有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法， 但是其可持續(xù)性受飲食習(xí)慣和經(jīng)濟(jì)狀況等多方面的影響， 因此在選擇地中海飲食進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)應(yīng)充分考慮干預(yù)對(duì)象的個(gè)人情況及其可行性。

4.5 生酮飲食

生酮飲食是一種極低碳水化合物飲食， 要求碳水化合物攝入量<20~50 g/d 或碳水化合物供能比<10%[33]。 生酮飲食對(duì)非GDM 患者的好處包括改善HbA1c，減少藥物治療，短時(shí)間內(nèi)減輕體質(zhì)量[33]。截至目前，妊娠期應(yīng)用生酮飲食的安全性尚未確定，生酮飲食作為GDM 患者營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。

4.6 其他營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法

4.6.1 補(bǔ)充微量營(yíng)養(yǎng)素 許多微量營(yíng)養(yǎng)素與GDM 有關(guān)，如孕婦血漿中維生素D、維生素E、維生素B1、維生素B12、血紅素鐵、硒和鋅均與妊娠期糖尿病有關(guān)[34-39]。Looman 等[40]針對(duì)3 607 名澳大利亞婦女進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)， 微量營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入最充足的1/4 女性患GDM 風(fēng)險(xiǎn)降低了39%。維生素D 是GDM 中研究最多的維生素補(bǔ)充劑,Yue 等[41]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性分析研究顯示，在充分調(diào)整混雜因素后，血清維生素D 是GDM 的保護(hù)因素， 維生素D>20 ng/mL 可以降低患GDM 的風(fēng)險(xiǎn)且對(duì)肥胖孕婦的保護(hù)作用更強(qiáng)。Liu 等[42]進(jìn)行的一項(xiàng)縱向隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，膳食維生素C 高攝入量與較低GDM 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。 Asemi 等[43]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究， 將70 例診斷為GDM 的患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，研究組給予200 μg硒、 對(duì)照組服用安慰劑，6 周后發(fā)現(xiàn)兩組空腹血糖、胰島素、C 反應(yīng)蛋白差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。Karamal 等[44]在伊朗進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究，將50 例診斷為GDM 的患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，研究組給予233mg 葡萄糖酸鋅(含30 mg 鋅)、對(duì)照組給予安慰劑，6 周后發(fā)現(xiàn)研究組C 反應(yīng)蛋白下降，血漿總抗氧化能力上升，但補(bǔ)充劑對(duì)妊娠結(jié)局沒有影響。因此，孕期補(bǔ)充有益的微量營(yíng)養(yǎng)素可能有助于預(yù)防或治療GDM， 但是針對(duì)微量營(yíng)養(yǎng)素對(duì)GDM影響的研究較少， 因此在采用此種方法時(shí)還應(yīng)辨證對(duì)待、多方求證。

4.6.2 益生菌補(bǔ)充劑 益生菌對(duì)糖代謝產(chǎn)生有益影響的機(jī)制可能是產(chǎn)生的短鏈脂肪酸可作為腸道細(xì)胞的能量來源，并可能影響食欲調(diào)節(jié)激素的表達(dá)，既可延緩腸道排空，又可提高胰島素敏感性。 Kijmanawat等[45]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，將60 例被診斷為GDM 未服用口服降糖藥的患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，其中研究組服用益生菌膠囊(雙歧桿菌+嗜酸乳桿菌+干酪乳酸菌2×109CFU/g）、 對(duì)照組服用安慰劑，持續(xù)6 周，發(fā)現(xiàn)研究組的葡萄糖代謝顯著改善。 通過補(bǔ)充腸道益生菌，可有效改善胰島素抵抗、控制GDM 患者體質(zhì)量增長(zhǎng)[46]，但是，截至目前還沒有證據(jù)表明益生菌補(bǔ)充劑會(huì)影響妊娠結(jié)局， 如降低剖宮產(chǎn)、先兆子癇或巨大兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[46]。

4.6.3 補(bǔ)充ω-3 脂肪酸ω-3 多不飽和脂肪酸包括二十碳五烯酸(EPA)、二十二碳六烯酸(DHA)和α-亞麻酸，是懷孕期間常用的補(bǔ)充劑[47]。研究表明[48]，攝入充足的ω-3 多不飽和脂肪酸與發(fā)生早產(chǎn)和低體質(zhì)量?jī)旱娘L(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。 但是，Albert 等[49]研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充ω-3 脂肪酸， 氧化后可能導(dǎo)致幼鼠病死率升高，因此，在孕期使用ω-3 補(bǔ)充劑應(yīng)嚴(yán)格控制用量。

4.6.4 肌醇補(bǔ)充劑 肌醇和D-手性肌醇是肌醇家族中研究最多的兩個(gè)分子，與細(xì)胞能量代謝、細(xì)胞運(yùn)動(dòng)和卵泡成熟有關(guān)， 肌醇可在孕期用于預(yù)防某些并發(fā)癥，如胎兒神經(jīng)管畸形和GDM[50]。 肌醇可能通過提供更多的磷脂酰肌醇以增加胰島素敏感性， 磷脂酰肌醇或許可以作為胰島素第二信使， 激活葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，從而增加對(duì)葡萄糖的攝取[51]。有研究表明[52]，對(duì)肥胖或超重、 有糖尿病家族史或糖耐量受損的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦補(bǔ)充肌醇，能較好地預(yù)防GDM 的發(fā)生。 因此，適量地補(bǔ)充肌醇對(duì)防止不良妊娠結(jié)局和GDM 的發(fā)生意義深遠(yuǎn)。

5 小結(jié)

GDM 患者需要有較強(qiáng)的自我管理意識(shí)，管理自己的日常飲食和生活方式。通過上述歸納總結(jié)，可以發(fā)現(xiàn)5 種干預(yù)措施、4 種補(bǔ)充劑預(yù)防在治療妊娠期糖尿病方面有效性的數(shù)據(jù)并不一致， 沒有哪種營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法可被視作不可替代的；比如減少高GI 和高血糖負(fù)荷食物的攝入被證明可以通過減少餐后血糖反應(yīng)和胰島素分泌來減輕體質(zhì)量， 但是因?yàn)槿藗儗?duì)相同食物的血糖反應(yīng)不同[52]，所以基于GI/GL 的飲食干預(yù)在治療和預(yù)防GDM 上可能效果不太理想。

綜上所述，在對(duì)GDM 患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)應(yīng)充分考慮所選擇干預(yù)措施的安全性及可持續(xù)性，為GDM 患者提供個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，為母嬰健康保駕護(hù)航。