早期吞咽功能評(píng)估及分級(jí)針對(duì)性康復(fù)護(hù)理方案對(duì)腦梗死后吞咽障礙患者吞咽功能及并發(fā)癥的影響

張敏敏,吳 婕,韓 燕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇 無(wú)錫 214000)

吞咽功能障礙屬于腦梗死后最為常見的一種并發(fā)癥,可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、體重減輕、吸入性肺炎等發(fā)生,進(jìn)而對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響［1］。相關(guān)報(bào)道指出［2］,及時(shí)有效的康復(fù)護(hù)理可使患者吞咽功能得到一定程度的改善,但臨床實(shí)際研究發(fā)現(xiàn),常規(guī)康復(fù)護(hù)理措施因缺乏針對(duì)性,部分患者吞咽功能改善效果并不明顯。研究發(fā)現(xiàn)［3］,對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行早期評(píng)估并給予針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理可以更為有效地改善其吞咽功能。本次研究抽取腦梗死后吞咽障礙患者作為研究對(duì)象,于干預(yù)前進(jìn)行吞咽功能評(píng)估,并給予分級(jí)針對(duì)性康復(fù)護(hù)理干預(yù),取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料:抽取南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫人民醫(yī)院2019年8月～2021年8月收治的腦梗死后吞咽障礙患者106例作為本次研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合WHO有關(guān)腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］,且經(jīng)頭顱MRI、CT確診;②首次發(fā)病;③病情穩(wěn)定、意識(shí)清楚,病程<7d;④患者或家屬對(duì)本研究知情,并簽署同意書;⑤經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估存在吞咽功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心、肝、肺等重要臟器衰竭者;②合并肺部感染、慢性肺部疾病者;③合并感覺性失語(yǔ)、認(rèn)知功能障礙無(wú)法配合研究者;④原有吞咽器官器質(zhì)性病變或其他原因?qū)е峦萄收系K者。按照雙色球法將106例腦梗死后吞咽障礙患者隨機(jī)分為兩組,藍(lán)色球53例作為對(duì)照組,接受常規(guī)康復(fù)護(hù)理,紅色球53例作為觀察組,接受早期吞咽功能評(píng)估及分級(jí)針對(duì)性康復(fù)護(hù)理。對(duì)照組患者男30例,女23例,年齡40～79歲,平均(63.82±12.14)歲,病灶位置:皮質(zhì)下14例,大腦皮層12例,腦干13例,基底核區(qū)14例。研究組患者男29例,女24例,年齡41～80歲,平均(64.28±11.86)歲,病灶位置:皮質(zhì)下12例,大腦皮層13例,腦干13例,基底核區(qū)15例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法:對(duì)照組接受心理護(hù)理、飲食護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及并發(fā)癥預(yù)防等常規(guī)護(hù)理。觀察組患者病情穩(wěn)定后,采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表進(jìn)行吞咽功能評(píng)估,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予針對(duì)性康復(fù)護(hù)理措施:①吞咽功能評(píng)估結(jié)果為輕度障礙者:對(duì)患者及家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)及吞咽相關(guān)健康知識(shí)教育,進(jìn)食種類以普食為主,攝食體位根據(jù)患者病情輕重選取坐位或健側(cè)位,健側(cè)位進(jìn)食者,喂食者需坐于患者健側(cè)喂食,減少食物偏癱側(cè)殘留,促進(jìn)食物安全向咽部運(yùn)送;進(jìn)食結(jié)束后采用空吞咽、交互吞咽、用力吞咽、轉(zhuǎn)頭吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽等方法去除殘留食物。并給予咽部冰刺激訓(xùn)練,15～20 min/次,1次/d;②吞咽功能評(píng)估結(jié)果為中度障礙者:食物種類以半流質(zhì)食物為主,擇密度均一、黏性適當(dāng)、不易誤吸又易吞咽的食物,食用前可將食物攪碎,如蛋羹、菜泥、黏稠的稀飯等,由乳糜狀逐步過(guò)渡至糊狀、半流質(zhì)及普食,每次進(jìn)食時(shí)間控制在30 min左右,進(jìn)食后進(jìn)行通過(guò)食物殘留去除方法去除殘留食物,并給予口腔肌群訓(xùn)練(大笑、磕牙、鼓腮、擺動(dòng)伸縮舌頭、張口、吹氣球等動(dòng)作訓(xùn)練)、頸部活動(dòng)度訓(xùn)練(緩慢搖頭晃腦、頭頸部前后仰、頸項(xiàng)爭(zhēng)力等動(dòng)作)及咽部冰刺激(光滑冰凍棉棒刺激咽后壁、舌根、腭弓、軟腭等部位,并行吞咽動(dòng)作)訓(xùn)練,每項(xiàng)訓(xùn)練2次/d,訓(xùn)練時(shí)間控制在15～20 min/次;③吞咽功能評(píng)估結(jié)果為重度障礙者:進(jìn)食方式采用鼻胃管鼻飼,并與鼻飼前后采用溫開水對(duì)鼻胃管進(jìn)行沖洗,鼻飼量最初為200 ml,根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加鼻飼量。并給予口腔肌群訓(xùn)練、頸部活動(dòng)度訓(xùn)練及咽部冰刺激訓(xùn)練,每項(xiàng)訓(xùn)練2次/d,訓(xùn)練時(shí)間控制在15～20 min/次,待患者臨床癥狀明顯改善后改為經(jīng)口進(jìn)食。

1.3觀察指標(biāo):①吞咽功能:采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)兩組患者吞咽功能進(jìn)行評(píng)估［5］:患者端坐,喝下30 ml溫開水,觀察其飲下時(shí)間及嗆咳情況,并將其吞咽功能分為5級(jí),能順利1次將水咽下視為1級(jí);分2次以上,能不嗆咳地咽下視為2級(jí);能1次咽下,但有嗆咳視為3級(jí);分2次以上咽下,但有嗆咳視為4級(jí);頻繁嗆咳,不能全部咽下,需留置胃管視為5級(jí)。其中1級(jí)表示吞咽功能正常,2級(jí)表示輕度吞咽障礙,3～4級(jí)表示中度吞咽障礙,5級(jí)表示重度吞咽障礙。計(jì)算兩組患者吞咽功能優(yōu)良率,其中正常、輕度、中度、重度分別對(duì)應(yīng)優(yōu)、良、中、差。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。吞咽功能評(píng)價(jià)分別于兩組患者干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后進(jìn)行。②營(yíng)養(yǎng)指標(biāo):分別于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后采集兩組患者3 ml空腹靜脈血,待凝固后離心處理去上清,采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、白蛋白(ALB)。③并發(fā)癥:記錄兩組患者護(hù)理干預(yù)期間營(yíng)養(yǎng)不良、嗆咳、吸入性肺炎、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS21.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1兩組吞咽功能比較:干預(yù)前,兩組患者吞咽功能比較無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05),干預(yù)后,組間吞咽功能比較差異顯著,且研究組吞咽功能優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后吞咽功能比較［n(%),n=53］

2.2兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較:干預(yù)前,兩組患者PA、TRF及ALB指標(biāo)水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,觀察組PA、TRF及ALB指標(biāo)水平均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平比較

2.3兩組并發(fā)癥比較:觀察組營(yíng)養(yǎng)不良(1例)、嗆咳(1例)、吸入性肺炎(0例)、誤吸(0例)等并發(fā)癥總發(fā)生率［3.77%(2/53)］低于對(duì)照組［24.53%(13/53),營(yíng)養(yǎng)不良6例,嗆咳2例,吸入性肺炎1例,誤吸4例］,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.396,P=0.002)。

3 討論

吞咽功能障礙屬于腦梗死后較為嚴(yán)重且常見的并發(fā)癥。臨床研究發(fā)現(xiàn)［6］,腦卒中后吞咽障礙患者中近80%需采用鼻飼營(yíng)養(yǎng)攝入方式,20%左右患者可自然康復(fù),20%左右患者即使在進(jìn)行積極的康復(fù)治療后仍無(wú)法恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食,而吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥發(fā)生率>10%。此外,腦梗死后吞咽障礙的發(fā)生還會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生厭世、失望、悲觀等負(fù)面心理,不利于患者預(yù)后,增高病死率［7］。報(bào)道指出［8］,腦梗死后吞咽障礙主要表現(xiàn)在咽期與口腔期,及時(shí)有效的術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理干預(yù)能夠有效改善吞咽肌肉運(yùn)動(dòng)靈活性與協(xié)調(diào)性,刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng),重組神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),促進(jìn)吞咽反射的建立,進(jìn)而改善吞咽功能。需給予吞咽障礙足夠的重視,在采取積極的診治的同時(shí),及早地進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理,以促進(jìn)吞咽功能的改善,減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

基于早期吞咽功能評(píng)估的分級(jí)康復(fù)護(hù)理可改善吞咽功能。2016年成人腦卒中康復(fù)指南(AHA/ASA)指出,對(duì)于腦卒中患者需進(jìn)行早期吞咽障礙篩查［9］。然而在實(shí)踐中,臨床傳統(tǒng)更側(cè)重于“治”,對(duì)患者吞咽功能的評(píng)估未給予足夠的重視。SSA量表是一種國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用的吞咽評(píng)估量表,能夠定量反映患者的吞咽功能且使用方便,不需要專門的設(shè)備［10］。本研究采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)腦梗死吞咽障礙患者進(jìn)行早期評(píng)估,結(jié)果提示于早期吞咽功能評(píng)估的分級(jí)康復(fù)護(hù)理可有效改善腦梗死后吞咽障礙患者吞咽功能。通過(guò)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估,根據(jù)腦梗死患者吞咽障礙嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)針對(duì)性康復(fù)護(hù)理,同時(shí)對(duì)其吞咽功能進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估,對(duì)康復(fù)護(hù)理措施進(jìn)行及時(shí)調(diào)整,進(jìn)而促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)［11］。此外,分級(jí)康復(fù)護(hù)理措施相比于常規(guī)吞咽治療更具有針對(duì)性與指導(dǎo)性,對(duì)于中、重度吞咽障礙患者采用漸進(jìn)階梯式康復(fù)訓(xùn)練方式,強(qiáng)調(diào)軟腭、喉肌、舌肌、面肌等吞咽相關(guān)肌訓(xùn)練,先激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)代償與重組能力,使新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)得以建立,機(jī)體原有運(yùn)動(dòng)功能得以恢復(fù),進(jìn)而促進(jìn)吞咽肌力的恢復(fù),改善吞咽功能,對(duì)于輕度患者,則僅采用咽部冰刺激訓(xùn)練,保證康復(fù)訓(xùn)練針對(duì)性的同時(shí)節(jié)省醫(yī)療資源,提高護(hù)理效率［12］?；谠缙谕萄使δ茉u(píng)估的分級(jí)康復(fù)護(hù)理可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),降低并發(fā)癥發(fā)生率。腦梗死吞咽障礙患者在接受積極康復(fù)訓(xùn)練與藥物治療的同時(shí)還需保證足夠的營(yíng)養(yǎng)供給,受吞咽障礙影響,部分患者往往出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)［13］。本研究結(jié)果顯示,基于早期吞咽功能評(píng)估的分級(jí)康復(fù)護(hù)理可改善腦梗死吞咽障礙患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),降低并發(fā)癥發(fā)生率。通過(guò)積極有效的飲食管理、針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練能夠有效改善腦梗死患者神經(jīng)功能,提高營(yíng)養(yǎng)攝入量與吞咽功能,降低因營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而促進(jìn)患者預(yù)后［14］。

綜上,早期吞咽功能評(píng)估及分級(jí)針對(duì)性康復(fù)護(hù)理可有效促進(jìn)腦梗死吞咽障礙患者吞咽功能改善,提高血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)水平,降低吞咽相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。