王佩娟從腎論治卵巢儲(chǔ)備功能減退經(jīng)驗(yàn)

褚怡中，魯佳琳，王佩娟

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 第三臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.江蘇省 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210028)

卵巢儲(chǔ)備功能減退(Diminished ovarian reserve，DOR)是指女性卵巢內(nèi)正常卵泡閉鎖過(guò)程加速或出生后卵子被不同機(jī)制破壞致使卵泡過(guò)早耗竭，剩余的卵母細(xì)胞數(shù)量較少或質(zhì)量較低，從而導(dǎo)致生殖能力衰減的一種病理癥狀[1]。而早在1967年，卵巢早衰(Premature ovarian failure，POF)這一概念已被提出，指女性40歲以前出現(xiàn)閉經(jīng)、FSH>40 U/L、雌激素水平降低，伴有不同程度的圍絕經(jīng)期癥狀。但POF已經(jīng)是卵巢功能減退的終末階段，在此階段西醫(yī)多激素替代治療、人工受精與胚胎移植、卵巢冷凍移植和免疫治療等，費(fèi)用較高，且對(duì)患者心理生理皆有影響。2016年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)ESHRE的“POI 處理指南”正式定義POI為“早發(fā)性卵巢功能不全(Premature ovarian insufficiency)”，并且指南將FSH的診斷閾值40 U/L降為25 U/L，通過(guò)將FSH的診斷閾值向前移，達(dá)到盡早發(fā)現(xiàn)女性卵巢功能減退的目的。然而盡管診斷閾值前移，但臨床實(shí)際中無(wú)論是POI還是POF，卵巢功能損害往往都是不可逆的，臨證治療具有較大難度，失去了早期干預(yù)的意義。國(guó)內(nèi)研究表明，若不加干預(yù)，從臨床儲(chǔ)備功能下降到卵巢儲(chǔ)備功能衰竭的過(guò)程僅需 1～6 年時(shí)間[2]。雌孕激素替代治療是當(dāng)前西醫(yī)治療卵巢儲(chǔ)備功能減退最常用且有效的方法，但激素替代治療遠(yuǎn)期療效并不佳，停藥后容易復(fù)發(fā)，且可能會(huì)增加子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌、中風(fēng)等相關(guān)疾病的發(fā)病危險(xiǎn)[3]。

從卵巢早衰，到早發(fā)性卵巢功能不全，再到卵泡儲(chǔ)備功能下降，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于卵巢功能減退的干預(yù)進(jìn)一步提前，這與中醫(yī)對(duì)于“上工治未病”的理念不謀而合。中醫(yī)藥治療是早期干預(yù)病理性卵巢儲(chǔ)備功能減退的重要手段，有著積極意義。王佩娟認(rèn)為，在臨床上出現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能減退且實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)尚未達(dá)到卵巢早衰診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，貫徹“未病先治”思想，及早發(fā)現(xiàn)患者卵巢功能開(kāi)始減退的信號(hào)，及時(shí)干預(yù)及治療。

王佩娟，教授，江蘇省名老中醫(yī)，江蘇省中醫(yī)藥研究院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院院長(zhǎng)，婦產(chǎn)科主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，從事臨床、科研、教學(xué)工作 30 余年，王教授曾師從上海市名中醫(yī)龐泮池教授，擅長(zhǎng)DOR、POF、多囊卵巢綜合征等婦科內(nèi)分泌疾病及不孕癥的診療及相關(guān)研究，中西醫(yī)結(jié)合治療卵巢功能減退經(jīng)驗(yàn)豐富。王教授認(rèn)為DOR并非孤立的疾病，而是因腎虛，并與多種病邪夾雜致病，臨床治療應(yīng)以補(bǔ)腎祛瘀為大法，并在此基礎(chǔ)上加以辨證論治。現(xiàn)將王教授治療卵巢儲(chǔ)備功能減退的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

卵巢儲(chǔ)備功能減退并無(wú)具體的中醫(yī)病名，歸屬婦科疾病“月經(jīng)過(guò)少”“閉經(jīng)”及“不孕”等范疇?！端貑?wèn)·上古天真論》記載：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；三七腎氣平均，故真牙生而長(zhǎng)極；四七筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體壯盛；五七陽(yáng)明脈衰，面始憔、發(fā)始?jí)?；六七三?yáng)脈衰于上，面皆憔、發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！贝藶榕哉ＩL(zhǎng)、發(fā)育、生殖及衰退的過(guò)程，而卵巢功能減退的女子提早出現(xiàn)了“天癸竭，地道不通”。若腎氣衰、任脈虛、太沖脈衰少、天癸竭則絕經(jīng)，經(jīng)斷而無(wú)子。

王佩娟教授認(rèn)為本病的病變部位主要在于腎，與肝、脾、心三臟關(guān)系密切。王教授認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能減退究其根本原因在于腎的生理功能減退。腎在月經(jīng)中起主導(dǎo)作用，腎為先天之本，藏精，主生殖，月經(jīng)的產(chǎn)生是以腎氣為主導(dǎo)，通過(guò)天癸、沖任的調(diào)節(jié)借助胞宮而體現(xiàn)的。若腎精不足，天癸不足，沖任空虛，胞宮失于濡養(yǎng)，則導(dǎo)致經(jīng)水漸斷，發(fā)為經(jīng)閉。元?dú)馐侨梭w最根本、最重要的氣，《醫(yī)林改錯(cuò)》提出：“元?dú)饧忍摫夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣必停留而為瘀?！比梭w之元?dú)獠赜谀I，腎氣虛衰，則血行不暢而致瘀。腎藏精，肝藏血，肝腎同源，互生互用，腎精虧虛，母病及子，況且女子以肝為先天，血海充盈則月經(jīng)自然來(lái)潮，若肝血虧虛則卵子失于滋養(yǎng)。肝氣調(diào)達(dá)，有益于氣機(jī)運(yùn)行，推動(dòng)月經(jīng)來(lái)潮。脾胃化生氣血，為后天之本，腎主藏精，為先天之本。若腎陽(yáng)衰弱，火不暖土，則中焦運(yùn)化無(wú)力，氣血生化無(wú)源，胞宮失養(yǎng)。

《女科經(jīng)綸》引婁全善曰：“婦人經(jīng)閉，有污血凝脂胞門。”污血凝脂瘀血也，胞門者卵巢也。王教授認(rèn)為瘀血是卵巢功能減退的致病因素，同時(shí)也是疾病發(fā)展過(guò)程中的致病產(chǎn)物[4]。女子經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)均易耗損陰血，故女子生理特點(diǎn)是血分不足、氣分有余。氣為血帥，氣行則血行，血行不暢而致血脈瘀阻．沖任失調(diào)，閉阻胞宮，故而瘀血的產(chǎn)生易影響卵巢功能，干擾排卵，使月經(jīng)不得來(lái)潮。向悅等[5]通過(guò)分析文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)DOR患者證型由高到低排列依次為腎虛血瘀證(38.12%)、肝腎陰虛證(23.15%)、腎虛肝郁證(20.07%)、脾腎陽(yáng)虛證(8.03%)、心腎不交證(6.02%)、痰濕內(nèi)阻證(4.01%)，提出腎虛是最主要的病機(jī)，血瘀是DOR的重要病機(jī)環(huán)節(jié)，臨床上常與腎虛并見(jiàn)合而發(fā)病。

綜上所述，王教授認(rèn)為DOR的病位在腎，與肝、脾、心三臟關(guān)系密切。主要病機(jī)在于屬于本虛標(biāo)實(shí)，以腎虛為本，血瘀貫穿病程始終。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 以補(bǔ)腎活血為治療大綱

王教授認(rèn)為腎氣盛衰決定著天癸的至與竭，經(jīng)過(guò)腎陰的充實(shí)，天癸形成，再通過(guò)腎陽(yáng)的溫煦、推動(dòng)作用，天癸化赤為經(jīng)血，維持“腎氣-天癸-沖任-胞宮”軸之間的平衡[6]。這一理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“下丘腦-垂體-卵巢軸”理論一致。王教授常用經(jīng)典名方左歸丸、右歸丸補(bǔ)益腎之陰陽(yáng)，加鹿角膠、鱉甲黃精、枸杞子等補(bǔ)腎填精藥。對(duì)于月經(jīng)后期、畏寒肢冷、舌淡苔白等陽(yáng)虛為主的患者，常佐以巴戟天、仙靈脾等溫陽(yáng)之品；對(duì)于有潮熱煩躁、夜間盜汗、舌紅、口干等陰虛表現(xiàn)的患者，予女貞子、墨旱蓮、石斛、麥冬等養(yǎng)陰清熱之品。王教授補(bǔ)腎注重陰陽(yáng)互濟(jì)，常佐以菟絲子、蓯蓉等溫潤(rùn)益腎，取“坎中一陽(yáng)，生生不息”之意，陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，陰平陽(yáng)秘，則經(jīng)水自調(diào)。于莎等[7]研究發(fā)現(xiàn)采用左歸丸預(yù)處理后，腎陰虛DOR患者的基礎(chǔ) FSH、LH、E2均有升高，再次接受IVF-ET 治療可獲得有效胚胎的周期比率提高。丁青等[8]觀察發(fā)現(xiàn)右歸丸聯(lián)合西藥HRT療法比單純HRT療法在改善POF患者血清激素水平和臨床癥狀上效果更顯著。

王教授臨床常用補(bǔ)腎活血湯加減，補(bǔ)腎活血湯方中熟地為君，配仙靈脾、菟絲子補(bǔ)腎陽(yáng)，溫而不燥，意在陽(yáng)中求陰；當(dāng)歸為臣，配白芍、川芎養(yǎng)血活血調(diào)經(jīng)；知母、黃柏滋腎陰、降虛火，柴胡疏肝理氣為佐使，共奏補(bǔ)腎活血、滋陰降火之功[9]。經(jīng)閉不行，經(jīng)行不暢者，王教授常加桃仁、紅花行瘀而不破血；經(jīng)行腹痛者，加小茴香、香附、艾葉溫經(jīng)止痛，或加香附、川芎、延胡索疏肝止痛；經(jīng)行腰酸者，加懷牛膝、杜仲?gòu)?qiáng)筋骨；夜寐不安者，加茯苓、茯神、酸棗仁、龍骨寧心安神。江勝芳等[10]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用補(bǔ)腎活血湯治療后，卵巢凋亡顆粒細(xì)胞數(shù)明顯減少，提示補(bǔ)腎活血湯通過(guò)改善高雄激素血癥，從而調(diào)節(jié)卵泡的募集、選擇、優(yōu)勢(shì)化過(guò)程，最終起到促排卵的作用。王佩娟教授[11]研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血湯可以通過(guò)制動(dòng)應(yīng)激卵巢功能減退大鼠體內(nèi)的生殖激素水平和INH-ACT-FSI系統(tǒng)，對(duì)心理應(yīng)激因素所致卵巢功能減退的小鼠起到防治作用。鐘偉萍等[12]觀察發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎活血湯能改善心理精神因素所致DOR患者的臨床癥狀，提高患者卵巢儲(chǔ)備功能。

2.2 周期療法

王教授調(diào)整月經(jīng)時(shí)遵循月經(jīng)周期各時(shí)期氣血陰陽(yáng)變化規(guī)律，將女性月經(jīng)周期分為行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期及經(jīng)前期四期論治。行經(jīng)期重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰，血室大開(kāi)，經(jīng)血外排，治宜理氣活血，通因通用，治療上重在除舊，常用益母草、丹皮、丹參、澤蘭、香附等活血理氣藥；經(jīng)后期是奠定月經(jīng)周期卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜增長(zhǎng)的基礎(chǔ)階段，從陰陽(yáng)角度而言，此階段需要精、陰、血、水四者具備，才能達(dá)到重陰，過(guò)渡到經(jīng)間期，所以經(jīng)后期精陰的發(fā)育程度與月經(jīng)周期的正常轉(zhuǎn)化至關(guān)重要[13]。王教授經(jīng)認(rèn)為經(jīng)后期是補(bǔ)益腎精、滋養(yǎng)胞宮的重要階段，常用山茱萸、菟絲子、天冬、黃精、女貞子等補(bǔ)益腎陰之藥，治療重在恢復(fù)，促進(jìn)卵泡成熟發(fā)育；“氤氳期，陽(yáng)氣未動(dòng)，瘀血內(nèi)留”，經(jīng)間氤氳期為由虛至盛之轉(zhuǎn)折，王教授認(rèn)為治療時(shí)應(yīng)鼓動(dòng)腎之陽(yáng)氣，疏通氣血，活血化瘀，同時(shí)注意經(jīng)間“見(jiàn)血而不止血”，以巴戟天、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、仙茅等鼓動(dòng)腎陽(yáng)，川芎、益母草等通調(diào)氣血，以達(dá)到助陽(yáng)活血之功效。經(jīng)前期陰充陽(yáng)長(zhǎng)，宜陰中求陽(yáng)，在溫腎助陽(yáng)的基礎(chǔ)上佐以補(bǔ)益腎陰之藥，使得“陽(yáng)得陰助，生化無(wú)窮”，王教授常予鹿角霜、仙靈脾、杜仲、肉蓯蓉、菟絲子、桑寄生等助陽(yáng)之品輔以女貞子、枸杞子等。

2.3 未病先治

“治未病”是中醫(yī)核心理念，最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》記載：“是故圣人不治已病治未病。不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？”唐代孫思邈在《備急千金要方》中提出：“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病。”《溫?zé)嵴摗分腥~天士提出：“先安未受邪之地?！蓖踅淌趯⑦@一理念充分融入診療工作中，常教導(dǎo)學(xué)生看診時(shí)不可拘泥于實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，應(yīng)注重臨床表現(xiàn)對(duì)醫(yī)者的提示，對(duì)于出現(xiàn)月經(jīng)量少、月經(jīng)稀發(fā)等癥狀的患者應(yīng)高度警惕卵巢功能減退，及早干預(yù)治療。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 驗(yàn)案一

患者趙某，女，32歲。2020 年 8 月 24 日首診。主訴：月經(jīng)異常1年余?；颊?5歲初潮，以往月經(jīng)規(guī)則，7/30天，量中，色紅，無(wú)經(jīng)行腹痛。近1年月經(jīng)周期延長(zhǎng)，7/30～60 d，量中，色紅，無(wú)經(jīng)行腹痛。LMP 2020-06-25(黃體酮撤血)，量中，色紅。2020-08-03因“停經(jīng)39天”于外院就診，外院查血HCG<0.1 mIU/mL，予黃體酮100 mg qd 口服，連續(xù)服用5天。停藥后9天月經(jīng)未來(lái)潮，查婦科陰道B超：子宮大小75 mm×48 mm×38 mm，EM 11 mm，提示右卵巢不均質(zhì)回聲，盆腔少量積液。停藥12天后撤藥性出血，月經(jīng)來(lái)潮第2天查性激素：垂體泌乳素 314.200 μIU/mL，促黃體生成素 4.040 mIU/mL，睪酮 0.394 nmol/L ，雌二醇<18.350 pmoL/L，卵泡刺激素 14.270 mIU/mL，抗繆勒管激素<0.10 ng/mL?？滔拢夯颊吲加蟹α?，納差，寐安，二便調(diào)。舌淡胖，苔白膩，邊有齒痕，脈細(xì)濡。婦檢示：外陰已婚式，陰道暢，宮頸光，宮體前位，常大，質(zhì)中，無(wú)壓痛，雙附件未見(jiàn)明顯異常。生育史：1-0-0-1。診斷：卵巢儲(chǔ)備功能減退，辨證：腎陽(yáng)虛證，治法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)、健脾補(bǔ)氣，擬方：熟地黃15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，鹿角霜15 g，肉桂6 g(后下)，枸杞子15 g，杜仲15 g，當(dāng)歸15 g，巴戟天15 g，川芎15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。一劑兩煎，水煎服，早晚溫服。

二診(2020-09-21)：患者現(xiàn)停經(jīng)34天，乏力、納差較前好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，納寐可，舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)。擬原方基礎(chǔ)上加用澤蘭10 g，益母草30 g。

三診(2020-10-12)：患者現(xiàn)已停經(jīng)55天，無(wú)特殊不適。舌淡，有齒印，苔薄白，脈細(xì)。原方不變，加用地屈孕酮(達(dá)芙通)10 mg bid，口服，連服10天。

四診(2020-11-02)：患者近3個(gè)月口服中藥治療，LMP 2020-10-25(撤藥性出血)，量中，5日凈。二便調(diào)，納寐可，舌紅苔白，脈細(xì)。前方基礎(chǔ)上去澤蘭、川芎、益母草，加用仙靈脾10 g。

五診(2020-12-21)：患者口服中藥3個(gè)多月，乏力感較前明顯改善，LMP 2020-12-15，量中，色暗，5日凈。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。今月經(jīng)第2天性激素檢測(cè)：促黃體生成素 3.050 mIU/mL，卵泡刺激素 6.950 mIU/mL，雌二醇 164.0 pmoL/L，睪酮0.737，抗繆勒管激素0.280 ng/mL。原方基礎(chǔ)上去肉桂、巴戟天，加鱉甲15 g(先煎)。3個(gè)月后隨訪，患者月經(jīng)可按月自行來(lái)潮。

按：該患者月經(jīng)稀發(fā)，無(wú)法自行來(lái)潮，性激素檢查卵泡刺激素偏高，雌二醇、抗繆勒試管激素低于正常值，癥狀及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均提示其卵巢儲(chǔ)備功能已出現(xiàn)減退?；颊叻α{差，面色淡白，結(jié)合舌苔脈象，辨證為腎陽(yáng)虛證，以腎陽(yáng)虛為本，血瘀、痰濕共同致病。王教授在臨床上遇陽(yáng)虛明顯患者，常選用右歸丸為主方，本方以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主，同時(shí)加入熟地、山萸肉、枸杞子、山藥滋陰益腎，取“陰中求陽(yáng)”之義，陰陽(yáng)兼顧，肝脾腎并補(bǔ)?；颊叱踉\時(shí)舌苔白膩，邊有齒痕，擬右歸丸加味，川芎入血分，下行血海，活血祛瘀，茯苓、白術(shù)益氣化濕。二診時(shí)患者停經(jīng)34天月經(jīng)未來(lái)潮，加用澤蘭、益母草活血化瘀調(diào)經(jīng)。三診時(shí)患者停經(jīng)55天月經(jīng)仍未來(lái)潮，考慮患者抗繆勒管激素<0.10 ng/mL，近1年來(lái)月經(jīng)不能自行來(lái)潮，卵巢功能已進(jìn)行性衰退，為防止子宮內(nèi)膜過(guò)度增生，在前方不變的基礎(chǔ)上加用地屈孕酮促經(jīng)。四診時(shí)患者月經(jīng)第7天，正值經(jīng)后期，加用一味仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng)，補(bǔ)益腎精，滋養(yǎng)胞宮。五診時(shí)，患者月經(jīng)已能自行來(lái)潮，月經(jīng)量中等，經(jīng)色較暗，患者面色較前紅潤(rùn)，乏力納差明顯改善，現(xiàn)無(wú)明顯腎陽(yáng)虛之象，故減去肉桂、巴戟天，加鱉甲滋陰潛陽(yáng)，復(fù)查性激素提示患者FSH水平較前正常，AMH水平較前升高，卵巢功能較前恢復(fù)。3個(gè)月后隨訪，患者訴現(xiàn)月經(jīng)可按月自行來(lái)潮，經(jīng)量適中，無(wú)特殊不適。王教授認(rèn)為，DOR的治療是一個(gè)較慢長(zhǎng)的過(guò)程，同時(shí)在臨床治療上應(yīng)參考西醫(yī)學(xué)指標(biāo)，如卵巢情況、性激素檢測(cè)、內(nèi)膜厚度等，衷中參西，根據(jù)不同的月經(jīng)周期及內(nèi)膜厚度，熟練運(yùn)用激素治療與中藥調(diào)理相配合，促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)。

3.2 驗(yàn)案二

患者吳某，女，38歲。2020年8月19日首診，主訴：月經(jīng)量少1年。患者平素月經(jīng)規(guī)則，4/28-32天，量中，色紅。近1年月經(jīng)經(jīng)量減少至以往1/2，色暗，伴經(jīng)行腹痛、氣促。LMP 2020-08-13，量少，色暗。今接性激素報(bào)告(2020-08-15)：促黃體生成素6.740 mIU/mL，雌二醇131.700 pmoL/L，卵泡刺激素12.720 mIU/mL，抗繆勒管激素0.277 ng/mL?？滔屡加蓄^暈，尤以經(jīng)期為甚，二便調(diào)，納可，寐欠安，舌紅苔薄白，脈細(xì)。有貧血病史10年。婦檢：外陰已婚式，陰道暢，宮頸光，宮體前位，常大，質(zhì)中，無(wú)壓痛，附件未及異常?；橛罚?-0-2-1，剖宮產(chǎn)1次。診斷：卵巢儲(chǔ)備功能減退，腎陰虛證。治法：補(bǔ)腎養(yǎng)陰、益精填髓，擬方：熟地黃10 g，生地黃10 g，白芍10 g，牡丹皮10 g，當(dāng)歸10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，茯苓10 g，茯神10 g，黃柏10 g，鉤藤10 g(后下)，菟絲子10 g，鱉甲10 g，鹿角霜10 g，淫羊藿10 g，柴胡6 g。

二診(2020-09-14)：LMP 2020-09-13，患者現(xiàn)月經(jīng)第2天，經(jīng)量如前，伴經(jīng)行頭暈，心煩，時(shí)有心情壓抑，感下腹隱痛，睡眠較前改善，二便調(diào)，納可，舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)。擬原方加用川楝子10 g，延胡索20 g，香附6 g，川芎6 g。

三診(2020-10-12)：LMP 2020-10-10，患者現(xiàn)月經(jīng)第3天，有輕微痛經(jīng)，量較前增多，色紅，血塊多?，F(xiàn)經(jīng)行頭暈較前改善，二便調(diào)，納一般，寐安。舌紅，苔白，脈細(xì)。擬原方去生地黃、山藥，加補(bǔ)骨脂10 g。

四診(2020-11-09)：LMP 2020-11-06，患者現(xiàn)月經(jīng)第4天，經(jīng)量較前明顯增多，無(wú)明顯痛經(jīng)，無(wú)明顯經(jīng)行頭暈，今接性激素報(bào)告：垂體泌乳素 558.0 umoL/mL，雌二醇271.7 pmoL/L，卵泡刺激素8.23 mIU/mL，促黃體生成素 5.85 mIU/mL，抗繆勒管激素0.315 ng/mL。近期偶有煩躁，納欠佳，小便正常，大便溏，舌紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。3個(gè)月后隨訪，患者月經(jīng)經(jīng)量基本正常，睡眠較前改善，現(xiàn)無(wú)經(jīng)行腹痛、經(jīng)行頭暈等不適癥狀。

按：該患者自訴近年來(lái)工作壓力大，月經(jīng)量較以往明顯減少，來(lái)院查性激素提示卵泡刺激素偏高，抗繆勒試管激素低于正常值。王教授結(jié)合患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，認(rèn)為此患者卵巢儲(chǔ)備功能出現(xiàn)減退，結(jié)合舌苔脈象，辨證為腎陰虛證。初診，患者月經(jīng)量少，經(jīng)行腹痛，經(jīng)色暗，以腎陰虛為主，血瘀為標(biāo)，兼有肝郁，治療以左歸丸、補(bǔ)腎活血湯加減，同時(shí)加柴胡疏肝理氣，茯苓、茯神寧心安神。二診時(shí)患者為月經(jīng)周期第2天，訴近期工作壓力增大，經(jīng)行頭暈未改善，經(jīng)行腹痛較前減輕，睡眠有所改善。王教授在原方基礎(chǔ)上加用香附、川芎、川楝子、延胡索、車前草。香附主入肝經(jīng)，《本草綱目》稱香附為“氣病之總司，女科之主帥”，香附善疏肝解郁、調(diào)經(jīng)止痛、理氣和中。川芎既行氣又活血，善于走竄，行氣中血滯，血中氣滯。川楝子、延胡索合用名曰金鈴子散，行氣活血、理氣止痛。四藥配伍相輔相成，療效顯著。同時(shí)囑患者調(diào)暢情志，注意作息，加強(qiáng)鍛煉。三診時(shí)患者正值月經(jīng)第3天，經(jīng)行頭暈、腹痛均較前好轉(zhuǎn)，經(jīng)量較前增多，王教授觀患者腎陰虛之象不顯，去生地、山藥，加用補(bǔ)骨脂，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽(yáng)，取其“陰得陽(yáng)助則生化無(wú)窮”之意。四診時(shí)患者月經(jīng)第2天，經(jīng)量較前明顯增多，復(fù)查性激素提示卵巢功能較前恢復(fù)。3個(gè)月后隨訪，患者訴現(xiàn)經(jīng)量適中，無(wú)經(jīng)行腹痛、經(jīng)行頭暈等不適，睡眠較前改善。王教授注重對(duì)患者的心理疏導(dǎo)，常叮囑患者培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，保持心情舒暢，注重“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式在臨床上的應(yīng)用。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，人體長(zhǎng)時(shí)間遭受不良心理應(yīng)激，介導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)平衡功能的相關(guān)物質(zhì)表達(dá)異常，下丘腦-垂體-性腺軸功能紊亂，會(huì)引起生殖功能應(yīng)激性損害[14]。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著現(xiàn)代社會(huì)進(jìn)步，DOR患者逐漸趨于年輕化，發(fā)病率逐年升高。醫(yī)學(xué)界對(duì)于卵巢功能減退的定義逐步修正，將實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的關(guān)口逐步前移，都是為了達(dá)到及早發(fā)現(xiàn)、診斷的目的，在疾病的前期進(jìn)行及時(shí)干預(yù)。中醫(yī)治療對(duì)于本病有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，王佩娟教授以腎虛血瘀為根本病機(jī)，根據(jù)臨床表現(xiàn)，將中醫(yī)“治未病”理念以及對(duì)患者情緒的疏導(dǎo)融入治療過(guò)程，從而改善患者卵巢功能。