“孫絡(luò)—玄府”論治糖尿病腎病

沈雙綜述 魏聰，常麗萍審校

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，古今醫(yī)家多基于病機(jī)或臨床癥狀將其歸于“消渴病”日久繼發(fā)“腎消”“尿濁”“水腫”“關(guān)格”等病證范疇。腎臟作為絡(luò)脈聚集之所，其病變常表現(xiàn)為腎絡(luò)結(jié)構(gòu)與功能異常，屬于腎絡(luò)病變。吳以嶺提出“孫絡(luò)—玄府”概念，進(jìn)一步深化絡(luò)脈理論，開(kāi)啟從微觀認(rèn)識(shí)絡(luò)脈的又一新思路[1]。本文從“孫絡(luò)—玄府”闡述腎絡(luò)結(jié)構(gòu)與功能，從其開(kāi)闔失司角度論述DKD病機(jī)，并探討其治法，以期在絡(luò)病理論指導(dǎo)DKD方面有所裨益。

1 “孫絡(luò)—玄府”的概念

1.1 孫絡(luò)含義及其功能 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫”，絡(luò)脈從十二經(jīng)脈支橫分出后，逐級(jí)細(xì)分為別絡(luò)、系絡(luò)、纏絡(luò)及孫絡(luò)，孫絡(luò)作為經(jīng)絡(luò)最末端細(xì)小的絡(luò)脈，相互纏袢，面積甚廣?！端貑?wèn)·氣穴論》云：“孫絡(luò)三百六十五穴會(huì)，……以通營(yíng)衛(wèi)”；《靈樞·小針解》謂：“節(jié)之交三百六十五會(huì)者，絡(luò)脈之滲灌諸節(jié)也”，可見(jiàn)孫絡(luò)不僅是營(yíng)衛(wèi)氣血相互貫通之地，也是氣血輸注末端發(fā)揮滲灌濡養(yǎng)的處所。此外，孫絡(luò)還發(fā)揮津血互滲之功能，《靈樞·癰疽》載：“腸胃受谷……中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”。綜上，營(yíng)衛(wèi)氣血相偕而行在相互纏袢細(xì)密的絡(luò)脈末端孫絡(luò)進(jìn)行貫通交會(huì)，從而實(shí)現(xiàn)氣、血、津、液、精的相互轉(zhuǎn)化，發(fā)揮機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝、物質(zhì)能量交換及信息調(diào)控等重要生理功能[2]。

1.2 玄府含義及其功能 《素問(wèn)·水熱穴論篇》首次對(duì)“玄府”進(jìn)行描述：“所謂玄府者，汗空也”，指的是皮膚汗孔，張介賓《類經(jīng)·針刺三十八》注釋道：“汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義”。金代劉完素亦將玄府稱為玄微府，突出其玄冥幽微，肉眼難以窺見(jiàn)的特點(diǎn)。其將狹義汗孔之玄府推廣為遍布全身上下內(nèi)外，體內(nèi)臟腑悉有，具有分布廣泛的特點(diǎn)。并認(rèn)為玄府乃“泄氣液之孔竅”，明確提出“玄府者，……乃氣出入升降之道路門(mén)戶也”[3]。清代薛雪《醫(yī)經(jīng)原旨》云：“玄府也，所以通行營(yíng)衛(wèi)之氣”，均強(qiáng)調(diào)玄府在氣機(jī)氣化中的作用。玄府還具有開(kāi)闔有度和以通為順的特點(diǎn)，清代黃庭堅(jiān)《目經(jīng)大成》云：“元府，河間謂十二經(jīng)皆有之，乃神氣出入之道路門(mén)戶也”。道路指運(yùn)行的通路，門(mén)戶指可開(kāi)可闔的竅門(mén)，綜合來(lái)觀玄府乃氣血運(yùn)行通路中能夠開(kāi)闔的竅門(mén)，可以調(diào)控氣機(jī)升降出入[4]。劉完素又云：“然玄府者，……人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識(shí)能為用者，皆升降出入之通利也”，說(shuō)明玄府功能的實(shí)現(xiàn)依賴玄府通利，玄府通利則四肢百骸九竅方可得水谷精微濡養(yǎng)，從而維持正常的生理活動(dòng)。結(jié)合玄府開(kāi)闔有度的特點(diǎn)，玄府“通利”，以開(kāi)闔有度是謂“通”。

病理上，劉完素云：“然玄府者，……有所閉塞者，不能為用也”，又提出諸多病證“悉由熱氣拂郁，玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入，各隨郁結(jié)微甚，而為病之重輕”的疾病病機(jī)理論，伴隨玄府氣機(jī)升降出入而發(fā)生的氣、血、津液、精、神相互轉(zhuǎn)化的氣化運(yùn)動(dòng)均有賴于玄府通利[3]。若玄府郁滯，開(kāi)闔失度，氣機(jī)宣肅失司，氣血津液流通不暢，氣化失常則化生痰瘀濁毒引發(fā)疾病。值得注意的是，玄府病變并不只有玄府閉塞這一種狀態(tài)，也包括玄府郁滯所致開(kāi)而不闔的情況，玄府當(dāng)闔不闔，氣血津液精流轉(zhuǎn)太過(guò)，甚則不循其道而損耗，人體失于濡養(yǎng)。

1.3 “孫絡(luò)—玄府”概念的提出 孫絡(luò)與玄府都是運(yùn)行氣、血、津液、精、神的通道，區(qū)別在于，孫絡(luò)喻為“道路”，需流暢無(wú)滯，玄府喻為“門(mén)戶”，需開(kāi)闔有度，玄府相較孫絡(luò)，更加微觀幽深。狹義上，存在于孫絡(luò)中的竅門(mén)可稱為隙竅，突出其更為狹小幽深的特點(diǎn)，其選擇性開(kāi)放與閉合對(duì)維持生命機(jī)體的氣機(jī)升降出入和氣化運(yùn)動(dòng)具有重要作用。廣義上，玄府是“精神、營(yíng)衛(wèi)、氣血、津液出入流行之紋理”，其作為物質(zhì)能量交換和信息傳遞的門(mén)(通道)，不僅包括孫絡(luò)氣血通路上的竅門(mén)，也包括組織間隙及組織細(xì)胞間通道。由此吳以嶺提出 “孫絡(luò)—玄府”概念，其運(yùn)行氣液、流通血液、通行營(yíng)衛(wèi)、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)，共同完成“氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神”升降出入的形氣轉(zhuǎn)化與營(yíng)養(yǎng)代謝，成為維持物質(zhì)能量交換與信息傳遞的最小功能結(jié)構(gòu)，是中醫(yī)絡(luò)脈“行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)”的最小功能結(jié)構(gòu)載體[1]。

孫絡(luò)和玄府兩者結(jié)構(gòu)上相互補(bǔ)充、聯(lián)結(jié)，功能上相輔相成，可別而不可分，玄府開(kāi)闔有度保證孫絡(luò)氣血精微等運(yùn)輸有序，也可調(diào)節(jié)孫絡(luò)氣血津液間有序轉(zhuǎn)化；孫絡(luò)滲灌氣血津液等則可滋養(yǎng)玄府，確保其正常開(kāi)闔。氣絡(luò)衛(wèi)氣調(diào)控孫絡(luò)舒縮和玄府開(kāi)闔，共同維系周身氣、血、津液、精等有序循行，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)及多種細(xì)胞因子的信息傳遞有關(guān)?！皩O絡(luò)—玄府”既包括神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)肽等傳遞有序的化學(xué)反應(yīng)，也包括“孫絡(luò)—微血管”血行通路上內(nèi)皮細(xì)胞間隙及緊密連接蛋白通道，另外，組織細(xì)胞膜的物質(zhì)能量交換及信息傳遞的通路也涵蓋在內(nèi)[1]。

疾病狀態(tài)下孫絡(luò)與玄府亦息息相關(guān)，一方面，若玄府開(kāi)放過(guò)度，孫絡(luò)中氣血流通太過(guò)，日久孫絡(luò)氣血虧虛；若玄府密閉而不開(kāi)，則孫絡(luò)氣血流通不暢，孫絡(luò)代償運(yùn)行或瘀滯，內(nèi)生風(fēng)火、痰濕、濁瘀等，有形實(shí)邪閉阻孫絡(luò)，日久絡(luò)息成積。另一方面，孫絡(luò)氣血不足，則玄府無(wú)以滋養(yǎng)，開(kāi)闔失司，“氣失宣通，津液不布，血行瘀阻，神無(wú)所用”，而致痰凝瘀阻，神機(jī)失靈。

2 從“孫絡(luò)—玄府”角度論治糖尿病腎病

消渴病久，燥熱、痰瘀、濁毒等郁滯腎之“孫絡(luò)—玄府”，開(kāi)闔失司，腎臟氣化失常，水液輸布障礙，泛溢而為水腫；封藏失職，精微不循常道，下漏而為尿濁(蛋白尿)。治療上，當(dāng)宣通腎之“孫絡(luò)—玄府”郁滯，恢復(fù)其正常有度的開(kāi)闔功能，同時(shí)分期結(jié)合分型論治。

2.1 從“孫絡(luò)—玄府”探討糖尿病腎病病機(jī) 散布在腎臟區(qū)域的絡(luò)脈稱為“腎絡(luò)”，是腎臟實(shí)質(zhì)與功能的有機(jī)組成部分。腎絡(luò)包含腎之血(脈)絡(luò)(運(yùn)行血液)與腎之氣(經(jīng))絡(luò)(運(yùn)行經(jīng)氣)。腎之脈絡(luò)，與腎臟微血管結(jié)構(gòu)相似。其在津血互換、營(yíng)養(yǎng)代謝中發(fā)揮重要作用。腎之氣絡(luò)承載元宗衛(wèi)氣、腎氣，氣絡(luò)氣機(jī)升降出入及伴隨而發(fā)生的氣化運(yùn)動(dòng)形成氣血津液精形氣轉(zhuǎn)化的營(yíng)養(yǎng)代謝，與腎之脈絡(luò)共同協(xié)調(diào)腎主水功能，其最小功能結(jié)構(gòu)載體即“孫絡(luò)—玄府”。

劉完素明確提出消渴的病機(jī)是“熱氣怫郁，玄府閉塞，而致津液、血脈、營(yíng)衛(wèi)、清氣不能升降出入故也”，玄府閉塞，初致陽(yáng)氣不得外泄，隨致氣、血、津、液運(yùn)行失常，變生痰濁、水濕、瘀血等，阻滯于各臟腑、經(jīng)絡(luò)，引起臟腑、經(jīng)絡(luò)等功能失調(diào)，因而產(chǎn)生諸多消渴并發(fā)癥。腎臟是絡(luò)脈聚集之所，腎絡(luò)迂曲細(xì)窄的特點(diǎn)使其“孫絡(luò)—玄府”更易發(fā)生阻滯。DKD繼發(fā)于消渴，先天腎元虧虛、脾虛運(yùn)化失司、肝失疏泄、失治誤治是其病因[6]。元?dú)夥A于先天，藏于腎中，先天腎元虧虛，則腎氣不足，腎之“孫絡(luò)—玄府”失于統(tǒng)攝；飲食不節(jié)，多食肥甘厚味，繼則中滿積熱，熱傷氣津，久之脾胃虛弱，脾虛運(yùn)化失司，又內(nèi)生濕熱、痰濁，加之肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，化火傷陰，久則累及腎關(guān)，均可郁滯腎之“孫絡(luò)—玄府”，致其開(kāi)闔失度，則氣、血、津、液、精運(yùn)化受阻，精微不循其道，下漏而為尿濁，轉(zhuǎn)化障礙又可內(nèi)生痰濁、瘀血，進(jìn)一步阻滯腎絡(luò)，腎絡(luò)瘀阻，久則絡(luò)息成積，腎之“孫絡(luò)—玄府”異化消失，終成惡性循環(huán)。

2.2 從“孫絡(luò)—玄府”探討糖尿病腎病的辨證特點(diǎn) 《醫(yī)門(mén)法律》云：“腎司開(kāi)闔，腎氣從陽(yáng)則開(kāi)，陽(yáng)太盛則關(guān)門(mén)大開(kāi)，水直下而為消；腎氣從陰則闔，陰太盛則關(guān)門(mén)常闔，水不通而為腫”，詮釋了DKD早期和晚期的不同病理狀態(tài)。DKD早期以腎絡(luò)燥熱陰傷為主，出現(xiàn)腎小球高濾過(guò)等“關(guān)門(mén)大開(kāi)”表現(xiàn)，燥熱郁滯腎之“孫絡(luò)—玄府”，致其開(kāi)而不闔，固攝無(wú)權(quán)，精微物質(zhì)下泄出現(xiàn)尿濁，這與早期DKD腎小球?yàn)V過(guò)屏障破壞，通透性增加，出現(xiàn)微量蛋白尿；腎小管白蛋白重吸收功能障礙，尿液中β2微球蛋白、溶菌酶等小分子蛋白質(zhì)水平升高的特點(diǎn)相似。

DKD中晚期，腎之氣陰日益虧虛，氣虛推動(dòng)無(wú)力則易滯易瘀，氣虛布津無(wú)權(quán)則津凝痰聚；陰虛津虧液少，腎絡(luò)涸澀，無(wú)以滋養(yǎng)玄府，加之虛火煉液為痰，痰瘀膠結(jié)、化濁化毒。日久陰損及陽(yáng)，陽(yáng)虛生寒，寒凝血滯，凝聚腎絡(luò)，《靈樞·百病始生》論曰：“……留著于脈，稽留而不去，息而成積。或著孫脈，或著絡(luò)脈，或著經(jīng)脈”，痰瘀濁毒等病理產(chǎn)物日久郁滯變生癥積，終致絡(luò)息成積。腎絡(luò)“孫絡(luò)—玄府”因此壅閉不開(kāi)或結(jié)構(gòu)異化，氣、血、津、液、精難以流轉(zhuǎn)，氣化失常，津血互換受阻，從而出現(xiàn)“關(guān)門(mén)常闔”的少尿或無(wú)尿、關(guān)格等癥；水液留滯體內(nèi)，代謝廢物難以排出，侵襲臟腑而致水腫、溺毒等癥。正如DKD中晚期腎臟病理變化：腎小球?yàn)V過(guò)屏障受損，腎小管纖維化，水及小分子物質(zhì)包括代謝廢物也不能濾出，形成水腫、電解質(zhì)紊亂、尿毒癥等。

綜上，DKD各時(shí)期的病理變化與腎“孫絡(luò)—玄府”由郁滯開(kāi)闔失司、津凝痰聚、絡(luò)息成積的病理變化相一致。

2.3 從“孫絡(luò)—玄府”治療糖尿病腎病 由上述可知，消渴病發(fā)展過(guò)程中，燥熱、痰瘀、濁毒等郁滯腎之“孫絡(luò)—玄府”，導(dǎo)致其開(kāi)闔失司，早期只開(kāi)不闔，致本為精微物質(zhì)的蛋白漏出；后期閉塞或丟失，致代謝產(chǎn)物不能排出體外。因此治療上，當(dāng)宣通腎之“孫絡(luò)—玄府”郁滯，恢復(fù)其正常有度的開(kāi)闔功能，同時(shí)分期結(jié)合分型論治。

2.3.1 宣通腎之“孫絡(luò)—玄府”的用藥特點(diǎn)：

2.3.1.1 以通為用 葉天士《臨證指南醫(yī)案》認(rèn)為蟲(chóng)類藥“凡蟲(chóng)蟻皆攻，無(wú)血者走氣，有血者走血，飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通” ，能于“血中搜逐，功通散結(jié)”。蟲(chóng)類藥其性攻逐走竄，善于搜剔逐邪、直達(dá)病所，因此在治療DKD時(shí)，首選蟲(chóng)類藥深入細(xì)小幽深之“孫絡(luò)—玄府”，以達(dá)搜、剔、疏、通的療效，如地龍、全蝎、僵蠶等。葉天士提出“絡(luò)以辛為泄”，又細(xì)分辛溫通絡(luò)、辛香通絡(luò)、辛潤(rùn)通絡(luò)等治法。辛溫通絡(luò)的代表藥有：桂枝、細(xì)辛、薤白等；葉天士尤其重視辛香通絡(luò)，認(rèn)為“非辛香無(wú)以入絡(luò)”，其代表藥有紫蘇、降香、檀香、乳香等；辛潤(rùn)通絡(luò)的代表藥有當(dāng)歸、桃仁等[7]。辛味藥“能散能行”，其宣通、發(fā)散、走竄的特點(diǎn)能開(kāi)發(fā)膚表毛孔，亦能開(kāi)通臟腑組織之玄府以疏暢絡(luò)氣[8]。辛味藥行氣、勝濕、活血的功效，能切中DKD腎臟“孫絡(luò)—玄府”郁滯的病理因素，如氣滯、痰濕、血瘀等，亦能開(kāi)通腎之“孫絡(luò)—玄府”。正如劉河間所云：“且如一切怫熱郁結(jié)者，不必止以辛甘熱藥能開(kāi)發(fā)也，如石膏、滑石、甘草、蔥、豉之類寒藥，皆能開(kāi)發(fā)郁結(jié)……夫辛甘熱藥皆能發(fā)散者，以為強(qiáng)開(kāi)通也”，主張辛散開(kāi)通，宣通氣液，不論辛熱藥或辛涼藥，均能開(kāi)通玄府[9]。

辛味之“風(fēng)藥”也常用于通玄暢絡(luò)，顏德馨認(rèn)為：“所謂風(fēng)藥，乃指味辛性輕之品”[10]。風(fēng)藥多辛溫，辛味藥氣芳香，具有行、散、潤(rùn)、化、通、升六大作用，可開(kāi)發(fā)玄府郁結(jié)，祛風(fēng)通絡(luò)，使氣液運(yùn)行和津液敷布正常。風(fēng)藥之名源于李東垣，《脾胃論》中有“陽(yáng)本根于陰，惟瀉陰中之火，味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽(yáng)氣，則陰氣不病，陽(yáng)氣生矣”。李東垣所論風(fēng)藥為羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、柴胡、升麻之屬，為狹義風(fēng)藥[11]；廣義者是指具有祛風(fēng)解表、平肝息風(fēng)、祛風(fēng)濕之效的中藥及其他兼有治風(fēng)作用的中藥。趙進(jìn)喜團(tuán)隊(duì)“從風(fēng)論治”DKD，常用的“風(fēng)藥”有蟬蛻、僵蠶、川芎、牛蒡子、穿山龍、鬼箭羽等[12]。

針對(duì)DKD病理因素及腎之“孫絡(luò)—玄府”郁滯的病機(jī)，可多用蟲(chóng)類藥、辛味藥、風(fēng)藥以達(dá)到“通玄暢絡(luò)”的效果。

2.3.1.2 通補(bǔ)結(jié)合 DKD乃消渴病日久，正氣虛衰，氣血不足，氣虛不能推動(dòng)，血虛不能濡養(yǎng)，陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛，陽(yáng)虛絡(luò)失溫運(yùn)，陰虛絡(luò)脈滯澀，終至腎用失司的病癥，其中本虛貫穿DKD全程?！按蠓步j(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，絡(luò)虛則補(bǔ)之，常予益氣補(bǔ)血，養(yǎng)陰填精，榮養(yǎng)絡(luò)脈之品，以補(bǔ)為通，但也需適量配伍通絡(luò)祛滯之藥味?！靶烈詽?rùn)腎”是通補(bǔ)法治療DKD的治法之一，將風(fēng)藥與補(bǔ)腎藥配伍，動(dòng)靜相伍，能鼓舞氣化，以收陽(yáng)生陰長(zhǎng)之功[13]。DKD患者長(zhǎng)期“五臟皆柔弱”，一味蠻補(bǔ)，有壅滯之嫌，風(fēng)藥輕揚(yáng)、升散之性可使其補(bǔ)氣而不滯氣，暢氣而不耗氣。DKD蛋白尿長(zhǎng)期不消，在辨證基礎(chǔ)上配伍防風(fēng)、羌活、荊芥等味薄之品，可起到鼓舞正氣的作用，使清陽(yáng)得升、濁陰得降，對(duì)減少尿白蛋白有明顯效果。曹式麗補(bǔ)腎絡(luò)氣虛常用黃芪、人參、黨參；補(bǔ)腎絡(luò)陽(yáng)虛常用鹿茸、肉蓯蓉、杜仲；補(bǔ)腎絡(luò)血虛常用當(dāng)歸、阿膠；補(bǔ)腎絡(luò)陰虛常用麥門(mén)冬、沙參[14]。葉景華認(rèn)為DKD峻補(bǔ)有“閉門(mén)留寇”之害，主張平補(bǔ)，藥用平和之何首烏、菟絲子、葫蘆巴等[15]。通補(bǔ)為則，但是通補(bǔ)之比例則根據(jù)DKD不同時(shí)期，不同癥狀來(lái)變換，DKD早期邪實(shí)為主，當(dāng)以祛邪宣通玄府郁滯，暢孫絡(luò)為重；DKD晚期正虛為主，當(dāng)以補(bǔ)腎固腎為主。朱良春認(rèn)為蟲(chóng)類藥不僅具有“蟲(chóng)蟻搜剔”之性，而且均含有動(dòng)物異體蛋白，對(duì)人體的補(bǔ)益有特殊療效[16]。施今墨認(rèn)為蟲(chóng)類藥尚有填精補(bǔ)髓和祛瘀生新的雙重作用，可治療頑癥[17]。

2.3.1.3 通玄固玄需分辨 腎玄府病變包含玄府開(kāi)放太過(guò)的情況，其主要原因在于腎絡(luò)受損，腎氣不固，玄府生理性閉闔功能失調(diào)，即謂“絡(luò)虛及玄”。玄府開(kāi)泄太過(guò)則在祛除病因邪氣郁滯的同時(shí)，需固秘腎之“孫絡(luò)—玄府”，此時(shí)多用芡實(shí)、金櫻子等固澀之品，臨床治療中需根據(jù)病程長(zhǎng)短、正氣強(qiáng)弱等權(quán)衡。一味開(kāi)通玄府會(huì)引起孫絡(luò)中氣血流通太過(guò)，又恐徒傷正氣；過(guò)度固秘玄府則有邪無(wú)去路、閉門(mén)留寇之虞[18]。

2.3.2 分期結(jié)合分型的治療特點(diǎn)：DKD早期，腎之“孫絡(luò)—玄府”郁滯屬于功能性失調(diào)階段，屬于臨床DKD分期1期和2期，早期仍以陰虛燥熱為主，可見(jiàn)煩熱口干，腰膝酸軟，盜汗，手足心熱，舌紅苔薄少津，脈弦細(xì)等，治療上仍以清熱滋陰為主，主方以左歸丸加減，生熟地、丹皮、麥冬、山茱萸、地骨皮、山藥等。此期伴有“孫絡(luò)—玄府”郁滯的因素，若有胸脅脹滿不舒，喜嘆息等屬于氣滯甚者，加用柴胡舒肝散等；若有身重浮腫、脘腹痞滿、便溏等屬于水濕甚者加用苓桂術(shù)甘湯、香砂六君子湯等；若有煩熱口渴而不欲飲，咽干口苦，納呆，大便黏膩不爽等屬于濕熱甚者加用三仁湯、茵陳等；若見(jiàn)胸悶、痞滿不舒，痰涎壅盛，納呆，嘔惡等屬于痰濁甚者加用溫膽湯、全瓜蔞、薤白等。考慮到腎絡(luò)“孫絡(luò)—玄府”的特殊性，邪氣易滯易瘀而不易出，即使是DKD早期，也要在辨證的基礎(chǔ)上加用通玄暢絡(luò)之品，如吳以嶺常佐用丹參、地龍、水蛭、全蝎、土鱉蟲(chóng)等治風(fēng)通玄，搜剔暢絡(luò)[19]。

DKD中晚期，腎之“孫絡(luò)—玄府”壅閉不開(kāi)或結(jié)構(gòu)異化屬于器質(zhì)性病變階段，若伴見(jiàn)胸悶氣短，煩熱口渴而不欲飲水，腰痛，小便不利，舌紅或紫，苔薄黃，脈弦細(xì)澀等，屬于氣虛血瘀證型，治療當(dāng)益氣活血化瘀。若伴見(jiàn)形寒肢冷，腰膝冷痛，小便不利，面色暗淡，舌淡胖或紫暗，苔薄或白膩，脈沉細(xì)澀或微等，屬于腎虛血瘀證型，治療當(dāng)溫陽(yáng)利水，化瘀通絡(luò)。張振忠認(rèn)為此時(shí)屬于腎功能失代償期，治療上主要溫腎陽(yáng)、益元?dú)?，方以真武湯合大補(bǔ)元煎，配合熟大黃、水蛭、紫丹參、益母草以通腎絡(luò)[20]。若伴見(jiàn)少尿或無(wú)尿，肢體水腫，面色黧黑，肌膚甲錯(cuò)，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，苔灰膩，脈沉細(xì)澀等，屬于濁瘀毒凝聚，絡(luò)息成積證型，多見(jiàn)于腎衰竭期，多治以通腑泄?jié)?，益腎通絡(luò)，散結(jié)化積。吳以嶺自擬益腎化積湯方，黃芪、白術(shù)、茯苓、鹿角霜、穿山甲、女貞子、莪術(shù)、黃精、蜈蚣、土鱉蟲(chóng)、龍葵、白茅根、大黃、土茯苓等[5]。程益春認(rèn)為此期要健脾補(bǔ)腎兼通腑活血，常予以肉桂、熟大黃藥對(duì)合用，寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施，以奏溫陽(yáng)活血、瀉濁解毒之效[21]。張宗禮在此期常佐以通腑祛濁之品，如大黃、大黃炭、蒲黃炭、海藻炭等藥物吸附濁毒，使邪有出路[22]。

3 小結(jié)與展望

“孫絡(luò)—玄府”概念的提出，揭示了運(yùn)行于孫絡(luò)中的氣、血、津、液、精等通過(guò)玄府有度的開(kāi)闔與臟腑組織進(jìn)行物質(zhì)能量交換與信息傳遞。無(wú)論是從廣義上腎小球?yàn)V過(guò)(開(kāi))和腎小管重吸收(闔)功能與“孫絡(luò)—玄府”開(kāi)闔有度特征的相似性，還是狹義上探討腎小球?yàn)V過(guò)屏障有選擇的濾過(guò)和腎小管上皮細(xì)胞受神經(jīng)、內(nèi)分泌、體液調(diào)節(jié)的分泌功能、離子通道等和“孫絡(luò)—玄府”結(jié)構(gòu)功能上的相似性，都提示腎絡(luò)“孫絡(luò)—玄府”郁滯損傷，開(kāi)闔失司是DKD的病理特征?；诖颂卣魈岢龅囊酝橛?、通補(bǔ)結(jié)合、通玄固玄需分辨的治法對(duì)中醫(yī)藥防治DKD有重要的臨床意義。