異位妊娠保守治療43例臨床探討

李宏金

廣西欽州市欽北區(qū)人民醫(yī)院婦產科 535000

異位妊娠是一種常見的婦科疾病，是指受受精卵著床在子宮腔體以外，發(fā)病率為1%，并呈逐年上升趨勢，是孕產婦死亡影響因素之一［1］，治療有手術治療和保守治療兩種。其中輸卵管發(fā)生病變是造成異位妊娠的最主要因素，生殖道感染和人工流產均會對輸卵管造成影響。隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，以及醫(yī)護人員對異位妊娠認識的不斷加深，使得近79%的異位妊娠者在沒有出現(xiàn)破裂前得到診斷，而通過保留輸卵管正常功能的異位妊娠者也在不斷增多，因此保留正常生育功能的治療手段顯得非常重要。我院采用MTX和RU486聯(lián)合用藥+大黃、芒硝、食醋外敷治療異位妊娠43例，取得較滿意療效，現(xiàn)作報告如下。

資料與方法

一般資料:2009年1月－2012年12月收治異位妊娠患者106例，其中保守治療43例，占40.57%。保守治療患者年齡18－41歲，平均29.0±3.4歲。其中有明確停經(jīng)使者87例，有腹痛者90例，陰道流血者89例，尿HCG檢查陽性者98例，血HCG檢查陽性者102例，盆腔觸及包塊者71例，超聲檢查陽性者103例。均一般情況良好，生命體征穩(wěn)定，無明顯腹腔內出血，輸卵管包塊未破裂≤4cm，超聲未見胚胎原始心管搏動，肝腎功能正常，血β－HCG＜1500U/L，患者要求保守治療。

臨床表現(xiàn):43例患者中有3例為持續(xù)性異位妊娠，3例為陳舊性異位妊娠，其余的均為早期異位妊娠。均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間為35－60天，35例有不規(guī)則的少量陰道流血史、持續(xù)時間為2－14天，33例伴下腹酸脹感，5例無腹痛史，婦科檢查:陰道內見少許暗紅色血性分泌物，宮頸輕微的舉痛及擺痛，后穹隆無飽滿感，子宮軟、偏大，患側附件區(qū)增厚、未捫及明顯包塊、有壓痛、無反跳痛及肌緊張。

輔助檢查:43例血β－HCG均陽性(值為200－1500U/L)，B超檢查均示宮腔內無孕囊、附件區(qū)有包塊、無或有盆腔少量積液。

保守治療條件:①無藥物治療的禁忌證;②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產;③輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm，超聲未見胚胎原始心管搏動;④血β－HCG＜1500U/L;⑤無明顯的內出血;⑥無急慢性器質性疾病，肝腎功能正常，自愿要求藥物保守治療者。

治療方法:①給予MTX0.4mg/kg肌肉注射，每天1次，共5次，同時口服RU486 150mg，每天1次，連續(xù)2d，服藥前后2h空腹，冷開水送服。同時予大黃30g，芒硝90g，食醋適量(濕潤即可)制成布袋外敷患側腹部14天為1療程。②同時予廣譜抗生素治療，7天為1療程。③治療期間絕對臥床休息，進清淡易消化食物，避免因腹壓增加導致異位妊娠流產或破裂使保守治療失敗。在治療第4天和第7天測血清β－HCG，若治療后4－7天β－HCG下降50%以上可出院，只需繼續(xù)予大黃30g，芒硝90g，食醋適量(濕潤即可)制成布袋外敷患側腹部。

監(jiān)測指標:治療期間，密切觀察生命體征、腹痛、陰道流血及有無腹腔內出血的情況，在治療的第4、7天分別抽血查血β－HCG、肝腎功能、血常規(guī)+凝血四項，以觀察殺胚情況及藥物毒副反應，每周行B超檢查了解盆腔包塊、妊娠囊及子宮直腸陷凹積液情況，如出現(xiàn)腹痛突然加劇或有撕裂樣疼痛伴肛門墜脹，立即B超示檢查，如子宮直腸陷凹積液，行后穹窿穿刺術抽見不凝血液，隨時轉手術治療。

結 果

效果評定標準:①血β－HCG下降至正常并連續(xù)3次陰性;②腹痛緩解或消失、陰道流血減少或停止;③生命征正常;④B超檢查盆腔包塊縮小或未增大或變癟塌陷;⑤月經(jīng)情況恢復正常。符合上述5項標準為輸卵管妊娠保守治療成功，達不到上述標準者為失敗。

療效分析:43例住院患者41例保守治療成功，治療后隨診血β－HCG為7－22天恢復正常、多數(shù)為14天左右，盆腔包塊7－60天消失、多數(shù)為21－28天左右，月經(jīng)1－2個月恢復正常。1例患者治療過程中未遵醫(yī)囑，未嚴格臥床休息，于治療第3天上廁所下蹲時突然出現(xiàn)左下腹疼痛加劇伴肛門墜脹感，B超示:盆腔積液，立即行后穹窿穿刺術，抽見不凝血4ml，改為手術治療，術中見腹腔內積血約400ml，輸卵管上未見有破裂口，傘端有活動性出血，考慮為輸卵管妊娠流產。1例保守治療2天后要求改腹腔鏡治療。異位妊娠保守治療成功率95.34%(41∕43)。

藥物毒副反應:43例患者中有5例出現(xiàn)肝腎功能、血常規(guī)(白細胞低)、口腔潰瘍，但程度很輕，經(jīng)常規(guī)處理后恢復正常。無1例出現(xiàn)脫發(fā)、及腹瀉癥狀。部分患者有惡心、嘔吐、厭油等反應，個別患者出現(xiàn)一過性下腹部疼痛伴肛門墜脹感，查體患側下腹壓痛、無反跳痛及肌緊張，B超示:盆腔無或有少量積液。

討 論

發(fā)生率:近20年來，輸卵管妊娠有逐漸升高的趨勢，約占出生率的2%［1］。因此，早期診斷輸卵管妊娠是預防腹腔內大量出血，為保守治療創(chuàng)造條件，尤其對需保留生育功能的年青患者是必要的。

病因分析:首先輸卵管炎癥是異位妊娠的主要病因，可分為輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎。輸卵管黏膜炎輕者可使黏膜皺褶黏連，管腔變窄或使纖毛功能受損，從而導致受精卵在輸卵管內運行受阻而于該處著床;輸卵管周圍炎病變主要在輸卵管漿膜層或漿肌層，常造成輸卵管周圍黏連，輸卵管扭曲，管腔狹窄，管壁肌蠕動減弱，影響受精卵的運行。淋菌及沙眼衣原體所致的輸卵管炎常累及黏膜，而流產或分娩后感染往往引起輸卵管周圍炎。其次輸卵管手術史，輸卵管發(fā)育不良或功能異常，輔助生殖技術，放置宮內節(jié)育器避孕失敗等。

治療分析:米非司酮是一種新型孕酮拮抗劑，通過競爭性與靶細胞漿中的孕激素受體(PR)結合而阻斷孕激素的生理效應。當體內孕酮作用下降時減弱了對雌激素受體(ER)的負調節(jié)，ER水平增加，ER/PR比值升高，引起蛻膜和絨毛細胞變性、壞死、黃體溶解，使囊胚壞死而流產，對停經(jīng)天數(shù)少，體內孕激素水平相對較低者，米非司酮抗早孕效果好［2］。甲氨蝶呤為抗葉酸類抗代謝藥物，能抑制二氫葉酸還原酶，抑制DNA合成及細胞復制，抑制滋養(yǎng)細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，大黃有抗菌作用，其抗菌的有效成分是蒽醌衍生物，對G+G－細菌均有抵制作用。芒硝的化學成分是含水硫酸鈉，外敷時可利用其高效吸水效應而消腫止痛，調和大黃、芒硝用的食醋可以散瘀、止血、解毒。大黃、芒硝、食醋外敷具有抗菌、消腫止痛、散瘀、止血、解毒之功效［3］。MTX和RU486聯(lián)合用藥+大黃、芒硝、食醋外敷治療異位妊娠，米非司酮與甲氨蝶呤可盡快殺死胚胎，大黃、芒硝、食醋外敷能促進包塊吸收，減輕病灶周圍黏連，祛除瘀斑，提高保守治療的成功率，有效保留生育功能。

治療異位妊娠的方法保守治療和手術治療兩種方法，手術治療方法雖然能起到治療快速、有效的目的，但是不能保留女性正常生育能力，因此很多患者更偏向于采用保守治療方法。本文研究表明，采用MTX和RU486聯(lián)合用藥+大黃、食醋、芒硝外敷治療異位妊娠取得較好效果，值得臨床采用并推廣。

1 任淑文.影響藥物流產效果的相關因素分析［J］.中國實用婦產科雜志，2007，23(6):374 －376.

2 翁梨駒.米非司酮的研究進展［J］.中華婦產科雜志，1995，30(9):585－586.

3 王玉梅.大黃、芒硝外敷用于促進婦科手術切口愈合［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2009，16(3):16.