孫希煥教授治療小兒腸系膜淋巴結(jié)炎經(jīng)驗

張婧

(天津市南開區(qū)王頂?shù)提t(yī)院,天津 300190)

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎是兒科常見病多發(fā)病，系腸系膜淋巴結(jié)的非特異性炎癥，是引起小兒急性腹痛的常見原因之一。該病好發(fā)于冬春季節(jié)，多見于7歲以下小兒，男童為主[1]。小兒腸系膜淋巴結(jié)炎常見于上呼吸道感染病程中或病后，而反復(fù)呼吸道感染為常見病因[2]。本病以腹痛為主要臨床表現(xiàn)，且腹痛可以發(fā)生在任何部位，但以臍周或右下腹疼痛多見[3]，常呈陣發(fā)性，多表現(xiàn)為隱痛或痙攣性疼痛，亦可反復(fù)發(fā)作，多伴有發(fā)熱、嘔吐、腹瀉或便秘[4]，下腹部彩色多普勒可見低回聲團(tuán)塊[5]，若治療不及時極易發(fā)展為慢性腸系膜淋巴結(jié)炎[6]。

本病又稱為Brennenmann綜合征，于1921由其本人首次報道[7]。雖現(xiàn)機(jī)制不明，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與病毒或細(xì)菌感染有關(guān)[8]。淋巴結(jié)分布部位常以回腸末端和升結(jié)腸為著，多因此處淋巴結(jié)數(shù)目眾多，加之回盲瓣的關(guān)閉導(dǎo)致腸內(nèi)毒素或細(xì)菌的代謝分解產(chǎn)物在回腸末端停留時間過長，又因兒童淋巴系統(tǒng)尚未發(fā)育完善[9]，各種病菌感染后容易進(jìn)入腸系膜，從而引發(fā)患兒腹痛[10]。

在診斷方面，急性腸系膜淋巴結(jié)炎易被誤診為急性闌尾炎、腸蟲癥等急腹癥[11-12]，有不典型者單靠臨床表現(xiàn)和血常規(guī)檢查容易與其他疾病混淆，容易發(fā)生漏診、誤診。近年來隨著高頻超聲的不斷發(fā)展和臨床醫(yī)生對腸系膜淋巴結(jié)炎的認(rèn)識不斷深入，應(yīng)用超聲來診斷小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎也成為很多醫(yī)生的首選，且診斷準(zhǔn)確性相對較高[13]，結(jié)合影像領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn)，超聲確定淋巴結(jié)腫大的標(biāo)準(zhǔn)[14-15]:正常腸系膜淋巴結(jié)直徑小于7 mm；同一區(qū)域腸系膜上有2個以上淋巴結(jié)顯像，淋巴結(jié)長軸直徑大于10 mm,短軸直徑大于5 mm，縱橫比大于等于2為腫大；橫徑大于15 mm提示病理性腫大，故臨床上腸系膜淋巴結(jié)超過10 mm×5 mm即可有腹痛表現(xiàn)。

1 病因病機(jī)

本病病名在中醫(yī)古籍中并未記載，根據(jù)其臨床特點將其歸屬于“腹痛”“痰核”“積聚”等范疇[16-17]。基于小兒臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和小兒生理病理特點，便決定了小兒易受內(nèi)外因素干擾，故孫希煥教授認(rèn)為病位在肺、脾胃及小腸。因小兒生理特點“臟腑嬌嫩，形氣未充”，結(jié)合病理特點肺常不足、易感外邪，脾常不足、運化力弱，肝常有余、氣機(jī)疏泄失常等特點，認(rèn)為病機(jī)多為肺脾虛弱，但又因隨著生活水平提高，家長于喂養(yǎng)時多有偏差，故常有乳食不知節(jié)制如暴飲暴食，或過食生冷，或食肥甘厚味辛辣油膩之品，傷及脾胃，邪滯中焦，而致脾虛夾積之癥候，郁積腸胃化熱，氣機(jī)壅塞，氣血運行不暢，以致痞滿腹脹腹痛[18]。就本病而言，肺脾虛弱、胃腸功能失衡為發(fā)病之根本，無論是發(fā)病誘因為何，治標(biāo)之后，根治本源才是重中之重，故益氣健脾、調(diào)理脾胃氣機(jī)為治病之本。脾胃居中焦，是氣機(jī)升降之樞紐，只有保持平衡與協(xié)調(diào)，才能使脾胃生化之源綿綿不絕。

2 治法方藥

2.1治療前期標(biāo)本兼治，雖重活血行氣、泄熱消積止痛治其標(biāo)，但不忘理氣健脾、益氣和中固其本 孫希煥教授分析病例，通過辨證認(rèn)為前期病機(jī)是脾虛夾積，食積腸胃，郁而化熱以致腹痛，故運用異功散為基礎(chǔ)方，金鈴子散緩解腹痛癥狀活血行氣、泄熱止痛，結(jié)合病史佐以保和丸消食導(dǎo)滯，和胃。在病初用方中，結(jié)合本病病機(jī)，治標(biāo)同時固本，故選用異功散理氣健脾、益氣和中、顧護(hù)脾胃[34]，雖發(fā)作期以腹痛為主，標(biāo)在腸胃，但本虛在脾，達(dá)到標(biāo)本兼治；金鈴子散此方首見于《太平惠民和劑局方》，具有疏肝泄熱解郁，活血行氣之效，為止痛之良方[19]。其中君藥金鈴子又名川楝子性味苦、寒，歸肝、小腸、膀胱經(jīng)，有行氣止痛之效；臣藥延胡索性味辛、苦、溫，歸肝、脾二經(jīng)，除增加君藥行氣止痛之功效以外，亦能活血，二藥1∶1配伍而成，共奏行氣止痛之功。孫希煥教授參閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)多項現(xiàn)代藥理研究表明金鈴子散方中延胡索中主要鎮(zhèn)痛物質(zhì)為生物堿成分，其中代表成分為延胡索乙素；另一味方藥川楝子則含川楝素和及其他三萜成分，相關(guān)藥理文獻(xiàn)[20]示金鈴子散在與多個炎癥相關(guān)的因子通路、抗炎因子之間發(fā)揮著抗炎作用?；谥嗅t(yī)方劑配伍及西醫(yī)藥理研究，結(jié)合本病初期癥狀及本病病因(即常繼發(fā)于感染之后)，故孫希煥教授選用金鈴子散為治療本病發(fā)作期緩解疼痛主方，除此之外并據(jù)經(jīng)驗佐以青皮，莪術(shù)，白芍，木香等藥加強(qiáng)化瘀柔肝止痛之功。追問病史并結(jié)合小兒生理病理特點，并與保和散齊用，此方為中醫(yī)兒科學(xué)經(jīng)典方劑，方中君臣山楂、六神曲、萊菔子消食化積，三藥合用共消肉食油膩、酒食陳腐、谷面之積；陳皮，半夏，枳殼行氣化滯，茯苓健脾利濕；連翹清熱散結(jié)，以防食積化熱[21]；并加芳香化濁之品藿香與厚樸合用增強(qiáng)燥濕之功用以適應(yīng)天津冬春季節(jié)多風(fēng)干燥之氣候。

2.2恢復(fù)后期佐以調(diào)理脾胃氣機(jī)，益氣固本 疾病后期患兒用藥后腹痛癥狀逐漸消失，回顧本病病機(jī)，注重益氣固本、調(diào)理脾胃氣機(jī)，孫希煥教授結(jié)合脾胃學(xué)說經(jīng)驗，同時不忘小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)表不固，易受外邪；肺主氣，既主呼吸之氣，又主一身之氣，而脾為氣血生化之源，脾所化生的水谷之氣，必賴肺氣的宣降才能輸布全身，肺氣的盛衰在很大程度上取決于脾氣的強(qiáng)弱，故有“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”之說。所以孫希煥教授選用益氣健脾，固本之法，調(diào)整異功散選方改用參苓白術(shù)散[22]加減，且此方為“培土生金”之經(jīng)典方，通過補(bǔ)脾氣來達(dá)到補(bǔ)益肺氣的效果，更能呼應(yīng)孫希煥教授通過此方來達(dá)到治本的效果。太子參具有生津潤肺益氣健脾之效，適合病后虛弱，氣陰不足的患兒，故以太子參替代黨參，與白術(shù)、茯苓同為君藥共奏健脾益氣，潤肺生津之功，白扁豆，炒薏苡仁共為臣藥增強(qiáng)君藥健脾之力，佐以砂仁醒脾和胃，行氣化滯。參閱各種文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代藥理學(xué)[23]及諸多學(xué)者[24-26]對參苓白術(shù)散組方具有抗炎抗菌、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)、提高細(xì)胞免疫和體液免疫的作用有相關(guān)研究。其中茯苓多糖、甘草素、甘草黃酮、白術(shù)內(nèi)酯等活性成分作用顯著[23]，諸如能有效提高細(xì)胞免疫功能和淋巴細(xì)胞活性，調(diào)節(jié)胃腸道功能之效；此外太子參同樣具有增強(qiáng)免疫功能作用此外還可抗應(yīng)激抗疲勞[28]。

2.3結(jié)合中醫(yī)類提高免疫力藥物 基于本病常見病因即常發(fā)作于反復(fù)呼吸道感染之后，孫希煥教授認(rèn)為從根本出發(fā)，究其病因減少反復(fù)呼吸道感染次數(shù)才是預(yù)防本病反復(fù)發(fā)作的上上之策，槐杞黃顆粒(組方為槐耳菌質(zhì)、枸杞子，黃精。用法用量：開水沖服。1～3 y 半袋 Bid；3～12 y 1袋 Bid)，不僅便于兒童服用、劑量明確、口感尚佳且多方研究證明對減少反復(fù)呼吸道感染有效[29-31]。

3 病案舉例

楊某，男，6歲，患兒一月前曾“感冒”，愈后腹痛便時有發(fā)作，近三日進(jìn)食過多后癥狀加重，不燒，無鼻塞流涕，納差，小便可，大便穢臭。既往史：平素易感，一年患上呼吸道感染共6次且近半年來反復(fù)氣管支氣管炎2次[32]，喜食肥甘厚味，偏食，平時性情急躁，易發(fā)脾氣。查體：神情，精神尚可，面色無華欠光澤，咽不紅，雙側(cè)扁桃體不腫，雙肺呼吸音清，心音有力律齊，腹脹，臍周輕壓痛，無反跳痛。舌紅苔白膩。查血常規(guī)：WBC：9.12×109，N%66.2，L%33.4，CRP<10 mg·L-1。下腹部彩色多普勒：臍周可見多個大小不等圓形或橢圓形低回聲團(tuán)塊，最大為21 mm×10 mm，超聲顯示：腹部腸系膜淋巴結(jié)腫大。西醫(yī)診斷：小兒腸系膜淋巴結(jié)炎；中醫(yī)診斷：腹痛，證型：食積腹痛；方用：金鈴子散合保和散加減。

初診予：川楝子10 g，延胡索10 g，青皮10 g，莪術(shù)6 g，木香6 g，白芍10 g，焦山楂10 g，六神曲10 g，萊菔子10 g，清半夏10 g，陳皮10 g，炒白術(shù)6 g，茯苓10 g，枳殼10 g，連翹10 g，藿香10 g，厚樸10 g，甘草6 g，3劑，日1劑，水煎服。囑忌生冷油膩，勿食辛辣，且避風(fēng)寒。

二診，服3劑后，腹痛較前明顯減輕，但患兒進(jìn)食欠佳，時有噯氣，余無不適。查體示：咽不紅，舌紅苔白有剝脫，腹軟，無壓痛。原方去川楝子10 g，加砂仁6 g，3劑。

三診，患兒已無腹痛，食欲可。面色較前轉(zhuǎn)紅潤，仍欠光澤。舌淡紅苔剝脫。上方去掉延胡索，藿香，白芍，木香，加山藥10 g，炒薏苡仁15 g，4劑。

四診，患兒已無其余不適，復(fù)查下腹部彩色多普勒示：臍周可見數(shù)枚淋巴結(jié)，最大為0.9 cm×0.4 cm，超聲示：臍周可見腸系膜淋巴結(jié)。故去掉青皮，莪術(shù)予以參苓白術(shù)散加味，5付。加服槐杞黃顆粒，1袋，bid。

五診，患兒面色較前轉(zhuǎn)紅潤，4診原方繼服7劑，并囑槐杞黃共服用1個月。

一月后電話追訪，家屬訴期間“感冒”一次，未服藥幾日后自愈，囑繼服槐杞黃滿三月后停。

按語：結(jié)合小兒病理特點肺常不足、易感外邪，脾常不足、運化力弱，加之患兒平素喜食肥甘厚味之物、不加節(jié)制，故易傷及脾胃。孫希煥教授認(rèn)為本病例患兒肺脾虛弱為根本，因肺氣虛，易感外邪，容易反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，為反復(fù)發(fā)作“腹痛”的誘因；因脾氣虛則致運化水谷無力加之飲食不節(jié)制而致脾虛夾積；食積停滯化熱則致大便臭穢；食物停滯不化，郁而化熱、氣機(jī)壅塞，氣血運行不暢，導(dǎo)致腹痛。故在治療前期(一診及二診)以理氣健脾為本，并治以活血行氣，泄熱消積止痛為標(biāo)，達(dá)到標(biāo)本兼治。治療后期(三診及四診)回顧病機(jī)，在腹痛緩解后以調(diào)理脾胃氣機(jī)，益氣固本為重，并同服中藥類的提高免疫力藥物，并結(jié)合文初提及彩超確診淋巴結(jié)范圍，與患兒首末次彩超結(jié)果對比，示末次結(jié)果已在正常范圍之內(nèi)，加之臨床癥狀已無不適，說明病愈。

4 調(diào)護(hù)與預(yù)防

4.1脾為后天之本 《素問·靈蘭秘典論》說：“脾胃者，倉廩之官?！苯鹪獣r代著名醫(yī)家李東垣在其《脾胃論》中指出：“內(nèi)傷脾胃，百病由生。再結(jié)合小兒生理特點“脾常不足”，這也是后期孫希煥教授選用參苓白術(shù)散顧護(hù)脾胃之緣由，四季脾旺不受邪，故顧護(hù)脾胃可未雨綢繆，防微杜漸[33]。歷代醫(yī)家主張欲要保持機(jī)體的健康，必須維護(hù)脾胃功能的健旺，從而使飲食經(jīng)常保持正常，消化吸收良好。

4.2飲食得當(dāng)，起居適宜 隨著居民生活水平的不斷提高，對家中幼齡子女的過度關(guān)懷，多食，貪涼，喜甜，厚膩為該年齡段兒童的多數(shù)現(xiàn)象，掌握正確的喂養(yǎng)方法，做到“乳貴有時，食貴有節(jié)”。飲食起居按時、有度，糾正不良的飲食習(xí)慣，不偏食、挑食，杜絕零食，不強(qiáng)迫進(jìn)食，飲食定時定量，葷素搭配，少食生冷堅硬、肥甘厚味等不易消化的食物。古書有云：“四時欲得小兒安，常要一分饑與寒”。起居有當(dāng)，節(jié)制飲食，忌食生冷厚膩當(dāng)為調(diào)護(hù)之要。

5 結(jié)語

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎為兒科常見病多發(fā)病，孫希煥教授認(rèn)為臨床中雖都以“腹痛”為主訴，標(biāo)在腸胃，但究其根本，認(rèn)為本病本為虛，在肺在脾，故治療前期標(biāo)本兼治，散結(jié)止痛、消積化滯的同時不忘健脾理氣，后期腹痛癥狀緩解，回顧病因繼續(xù)固本，治療以益氣和中、補(bǔ)脾肺氣，調(diào)理脾胃氣機(jī)為重。并在臨床中追問既往史發(fā)現(xiàn)，患此類疾病兒童既往多有反復(fù)呼吸道感染病史，故減少反復(fù)呼吸道感染對降低小兒腸系膜淋巴結(jié)炎發(fā)作有指導(dǎo)意義，達(dá)到事半功倍的效果，最后孫希煥教授選用中成藥槐杞黃顆粒作為后期繼服提高免疫力的首選之方，但強(qiáng)調(diào)本病防重于治，家庭護(hù)理、飲食得當(dāng)、起居適宜，顧護(hù)脾胃亦為要。