《糖尿病周圍神經(jīng)病變病證結(jié)合診療指南》解讀*

呂繼宏 段玉紅 張效科

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

近年來，我們國家糖尿病患病率逐年升高，2020年我國流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，我國18歲及以上人群糖尿病發(fā)病率約為11.2%[1]。糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病患者最常見的慢性并發(fā)癥[2]，遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變(distal symmetric polyneuropathy,DSPN)是DPN的最常見的類型，約占糖尿病神經(jīng)病變的75%，因此臨床中常稱為糖尿病周圍神經(jīng)病變。其患病率也在增加，研究顯示新診斷的2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者的DPN的發(fā)病率約10%～15%，病程在10 y以上的患者其發(fā)病率則超過50%[3]，我國2016年的一項(xiàng)流調(diào)顯示DSPN患病率約為53%[4]。DPN主要以肢體遠(yuǎn)端的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙為特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、肢體無力、甚至出現(xiàn)肌肉萎縮、腱反射減弱或消失等。嚴(yán)重的DPN可影響患者的生活質(zhì)量，包括日常社會(huì)生活受限、焦慮抑郁等[5]。DPN多類屬于“血痹”“麻木”“痛證”“痿證”等范疇。國家中醫(yī)藥管理局在2010年統(tǒng)一稱為“消渴病痹癥”[6]。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》均肯定了中醫(yī)藥治療DPN的療效。為了進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)低年資臨床醫(yī)生對(duì)DPN的中醫(yī)藥治療，由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)內(nèi)分泌與代謝病學(xué)專業(yè)委員會(huì)制定了具有詳細(xì)操作流程的《糖尿病周圍神經(jīng)病變病證結(jié)合診療指南》?，F(xiàn)我們結(jié)合臨床實(shí)際情況從診斷、治療及康復(fù)三個(gè)層面對(duì)其進(jìn)行解讀，希望以此幫助從事中醫(yī)藥的臨床工作人員。

1 依據(jù)癥狀的三期辨證診治

西醫(yī)DPN診斷可按照《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》中的標(biāo)準(zhǔn)：①明確的糖尿病病史；②診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；③臨床癥狀和體征與DSPN的表現(xiàn)相符；④排除以下情況，如頸腰椎病變所致的神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄，腦梗死，格林-巴利綜合征等[7]。簡言之，糖尿病患者在排除其他原因后，出現(xiàn)與周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征，必要時(shí)借助神經(jīng)肌電圖檢查進(jìn)行鑒別[2]。

DPN病機(jī)主要在于久病耗傷氣陰，致使氣血陰陽俱虛，血行緩慢，瘀滯或痹阻脈絡(luò)所致，以陰陽氣血俱虛為本，痰濁瘀血痹阻脈絡(luò)為標(biāo)，即“氣血虧虛，痰瘀阻絡(luò)”。隨著糖尿病病程的進(jìn)展可分為麻木、疼痛、肌肉萎縮為主的中醫(yī)三期辨證[8]，其中麻木、疼痛為主期多見于遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變，肌肉萎縮為主期多見于糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)叢病變，又稱為糖尿病性肌萎縮癥或糖尿病性多神經(jīng)根神經(jīng)病變，此時(shí)病變多波及腰段多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)叢。

麻木為主期主要表現(xiàn)為四肢麻木不仁，多由虛和瘀所致。此期臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，病程相對(duì)較短，常見癥狀有間斷四肢麻木、蟻行感、踩棉感，或肢體發(fā)涼、感覺減退和肌肉無力等。肌電圖檢查多正?；蜉p度異常。氣虛血瘀、陰虛血瘀、氣陰兩虛夾瘀證型為此分期所常見。治療以益氣滋陰活血為法，其中氣虛血瘀證推薦應(yīng)用黃芪桂枝五物湯加減以益氣活血、化瘀通痹；陰虛血瘀證推薦應(yīng)用芍藥甘草湯合桃紅四物湯加減以滋陰活血、柔筋緩急；氣陰兩虛夾瘀證推薦參芪地黃湯合桃紅四物湯加減以益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)。此期可結(jié)合具體病變部位，進(jìn)行臨床藥物的加減，其中麻木以上肢為主者，可加桑枝、桑葉、片姜黃、羌活等；麻木以下肢為主者，加牛膝、木瓜、獨(dú)活、木防己等。

疼痛為主期以肢體疼痛為主要表現(xiàn)，多由陰陽兩虛及痰瘀所致。此期臨床表現(xiàn)較麻木為主期加重，常表現(xiàn)為針刺樣痛、鉆鑿樣痛甚至痛若截肢，常夜間加重，可伴雙足冰冷，嚴(yán)重時(shí)徹夜難眠等。肌電圖表現(xiàn)常異常。此時(shí)部分患者動(dòng)脈血管超聲檢查可見四肢動(dòng)脈斑塊形成，嚴(yán)重者可見局部血管狹窄出現(xiàn)糖尿病下肢血管病變[9]。陰陽兩虛夾痰瘀、陽虛寒凝證型為此分期所常見。治療以溫脾腎、祛痰通絡(luò)為法，陰陽兩虛夾痰瘀證推薦濟(jì)生腎氣丸合補(bǔ)陽還五湯加減以溫腎健脾，祛痰通絡(luò)；陽虛寒凝證推薦當(dāng)歸四逆湯加減以溫通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛。若以陽虛為主，出現(xiàn)為四肢厥冷，可酌加附子、肉桂、干姜、細(xì)辛等以加強(qiáng)溫陽之力；刺痛甚者可加川芎、郁金、丹參、赤芍、紅花等以活血祛瘀通絡(luò)止痛；冷痛者可加川烏、續(xù)斷、牛膝、木瓜等以溫陽通絡(luò)止痛；脹痛者可加蒼術(shù)、黃柏、陳皮、半夏等以祛濕止痛；酸痛者可加龜甲、菟絲子、枸杞子、女貞子等以滋補(bǔ)肝腎；燒灼樣痛者可加黃連、黃芩、苦參、桃仁等以清熱祛痰濕。

肌肉萎縮為主期以為肢體萎縮不用為主要表現(xiàn)，多由上述兩期久病遷延所致。多由氣血陰陽俱損、痰濁瘀血阻滯脈絡(luò)，肢體、肌肉、筋脈失于充養(yǎng)而致。肌電圖表現(xiàn)異常，神經(jīng)電生理出現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)的異常。此期以肝腎虧虛證為常見證型，推薦應(yīng)用六味地黃丸加減以滋補(bǔ)肝腎、益精填髓。若腎精不足而伴腰膝酸軟者，可加牛骨髓、龜甲、菟絲子等；陰虛火旺而伴五心煩熱者，可加枸杞子、女貞子等。

2 依據(jù)神經(jīng)電生理異常的治療

DPN的診斷主要是依據(jù)癥狀和體征；關(guān)于DPN的篩查，在實(shí)際臨床中常應(yīng)用踝反射、振動(dòng)覺、壓力覺、針刺痛覺及溫度覺這5項(xiàng)檢查來進(jìn)行，將兩種或以上檢查相結(jié)合，可提高檢DPN診斷的敏感性和特異性[10]。當(dāng)診斷困難時(shí)可行神經(jīng)電生理檢查以幫助診斷[11]。典型的神經(jīng)電生理改變主要為神經(jīng)傳導(dǎo)異常，表現(xiàn)為感覺神的經(jīng)動(dòng)作電位波幅出現(xiàn)降低、傳導(dǎo)速度出現(xiàn)減慢；可出現(xiàn)復(fù)合肌肉的動(dòng)作電位波幅降低，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)的速度減低[12-13]。根據(jù)患者電生理的表現(xiàn)，如以感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常為主，治療可考慮選用黃芪生脈飲合六味地黃湯、芍藥甘草湯；以感覺神經(jīng)傳導(dǎo)異常合并運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低、F波異常者，治療可選擇黃芪桂枝五物湯、當(dāng)歸四逆湯；以感覺神經(jīng)傳導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)明顯異常，其波幅甚至消失者，可選用六味地黃湯。

3 單味藥、對(duì)藥、角藥的治療

古人將單味中藥治療疾病稱之為中藥“七情”中的單行。對(duì)于單味中藥治療消渴病(糖尿病)，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載天花粉：“主消渴”，《本草綱目》記載“栝蔞,其根作粉,潔白如雪,故謂之天花粉……為消渴要藥”。近年來對(duì)大量的單味中藥現(xiàn)代藥理研究顯示，具有補(bǔ)氣、活血化瘀、清熱、解表、溫里等作用的中藥，如黃芪、人參、丹參、當(dāng)歸、葛根、桂枝、細(xì)辛等，其可通過抗炎、抗氧化應(yīng)激、鎮(zhèn)痛、改善血液動(dòng)力學(xué)、改善代謝指標(biāo)、改善微循環(huán)、抑制多元醇通路、營養(yǎng)修復(fù)神經(jīng)等途徑治療DPN。

中藥中對(duì)藥治療疾病相當(dāng)于中藥“七情”中的相須、相使，對(duì)藥治療糖尿病以祝諶予發(fā)展施今墨老先生的用藥特點(diǎn)，總結(jié)出治療糖尿病的“黃芪配生地降尿糖、蒼術(shù)配玄參降血糖、葛根配丹參養(yǎng)陰化瘀”藥對(duì)為代表。治療DPN常用的對(duì)藥以益氣藥配活血化瘀通絡(luò)藥為主，如黃芪配地龍、桂枝、當(dāng)歸、川芎、土鱉蟲，當(dāng)歸配川芎、赤芍，川芎配丹參，山萸肉配丹皮，桂枝配芍藥，砂仁配檀香等，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)上述對(duì)藥可通過抗炎、鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)發(fā)揮治療DPN。

角藥是基于中醫(yī)基本理論，以辨證論治為前提，將符合中藥氣味、性能、七情配伍關(guān)系的三種中藥有機(jī)的聯(lián)合使用，如臨床中的焦三仙、三黃等諸藥。治療DPN的角藥以活血化瘀類藥物為主，涉及清熱利濕、健脾祛濕、益氣養(yǎng)陰活血等功效藥物，如生地配丹參、丹皮，丹參配甘草、茵陳，丹皮配白芍、柴胡，桃仁配紅花、三棱，當(dāng)歸配黨參、熟地，薏苡仁配茵陳、車前草等。其現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)可通過營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)途徑治療DPN。

以上單味中藥、對(duì)藥、角藥，結(jié)合其藥性和藥理學(xué)研究，在辨證論治的基礎(chǔ)上，可結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，合理選擇臨證加減，以提高臨床療效。

4 專方和中成藥的治療

近年來通過臨床觀察，在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上應(yīng)用化痰通絡(luò)方、益腎活血湯、芪黃湯、止消宣痹湯等方劑治療DPN均取得較好的臨床效果。

中成藥制劑因其藥效持久、服用方便及胃腸道刺激較小，特別適合于需要長期服用的慢性病患者人群。臨床中選用中成藥需結(jié)合患者的具體中醫(yī)證型，針對(duì)DPN患者，一般應(yīng)選擇無糖顆粒型、膠囊劑、濃縮丸或片劑。2021年發(fā)表的《糖尿病神經(jīng)病變?cè)\治專家共識(shí)》和《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》中均推薦應(yīng)用木丹顆粒治療(氣虛絡(luò)阻證)DPN。木丹顆?？筛纳铺悄虿』颊叩闹w麻木、疼痛等感覺異常，使神經(jīng)傳導(dǎo)速度得到提高[14]，對(duì)患者的神經(jīng)損傷起到修復(fù)的作用，在治療DPN療效方面與甲鈷胺同等[15]。故作為《糖尿病周圍神經(jīng)病變病證結(jié)合診療指南》中唯一一個(gè)Ⅰa級(jí)強(qiáng)推薦。此外，消栓腸溶膠囊適應(yīng)于氣虛血瘀證、參芪降糖顆粒適用于氣陰兩虛證、通塞脈片適用于氣虛血瘀證，臨床中可進(jìn)行辨證選用。谷紅注射液通過抗氧化、清除自由基，從而保護(hù)神經(jīng)、舒張血管、改善微循環(huán)作用治療DPN[16]，是指南中唯一一個(gè)推薦靜脈應(yīng)用的制劑。

5 病證相結(jié)合的理療

中藥熏洗屬于外治法，推薦的外用熏洗方有：糖痛方、溫經(jīng)通絡(luò)方、糖痛外洗方，適宜于血瘀、寒凝證型的患者，其主要通過溫通經(jīng)絡(luò)活血的作用，可改善DPN患者肢體血液循環(huán)，在緩解四肢麻木、疼痛等癥狀方面具有良好的療效[17]，配合足部穴位按摩，可以增強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)的作用，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度、降低疼痛評(píng)分[18]。應(yīng)用熏洗治療時(shí)應(yīng)注意：煎取藥液后加水稀釋，先用熱氣熏蒸患處，待水溫降到38 ℃至42 ℃時(shí)，將膝關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)下1/3，浸入藥液中，每日1次，每次不超過30 min。因患者溫度覺減退，可使用溫度計(jì)進(jìn)行測(cè)溫，以避免燙傷患肢，熏洗后應(yīng)選用柔軟的毛巾輕輕擦干，避免用力過猛，冬季應(yīng)注意保暖。禁用于肢端皮膚過敏史及破潰者。

針刺治療麻木、疼痛等歷史悠久，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)針刺治療可使DPN患者通過神經(jīng)傳導(dǎo)加速、調(diào)節(jié)神經(jīng)代謝、修復(fù)神經(jīng)功能等作用，能夠有效緩解患者的麻木、疼痛、僵硬等臨床癥狀，改善生活水平[19-20]。在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上選用胰俞、膈俞、脾俞、腎俞+足三里、三陰交、陰陵泉、血海、陽陵泉(或者)+合谷、曲池、太溪+涌泉、泉中、泉內(nèi)等穴位，可進(jìn)行針刺、艾灸，但應(yīng)注意血糖控制較差者、皮膚過敏和感染、破潰、水腫、暈針者禁用。

推拿治療主要以肩甲、肢體局部取穴為主。研究發(fā)現(xiàn)推拿治療DPN可以通過刺激局部穴位，疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，促進(jìn)病患處血液循環(huán)，改善局部新陳代謝，使四肢末端皮膚溫度覺、敏感性和麻木、疼痛、僵硬等臨床癥狀得到改善[21]。推拿時(shí)應(yīng)注意：力度剛?cè)嵯酀?jì)，以深透為度；合并血液病、局部皮膚破損或皮膚病者不宜進(jìn)行推拿治療。

長期練習(xí)傳統(tǒng)功法：八段錦、太極拳可提高患者肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)和機(jī)體的平衡協(xié)調(diào)能力，增加肌肉力量，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，從而緩解四肢的麻木、疼痛、乏力等臨床癥狀。

總之，DPN是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，目前西醫(yī)對(duì)其常規(guī)治療包括積極的控制血糖、血脂、血壓達(dá)標(biāo)，改善生活方式，在此基礎(chǔ)上給予改善微循環(huán)、抗氧化、抑制醛糖還原酶活性、改善能量代謝的藥物等。大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示在上述基礎(chǔ)治療上聯(lián)用中醫(yī)藥治療均可取得良好療效?！短悄虿≈車窠?jīng)病變病證結(jié)合診療指南》可以進(jìn)一步規(guī)范和指導(dǎo)低年資臨床醫(yī)生對(duì)DPN的中醫(yī)藥治療，因此其對(duì)DPN的防治具有非常重要的指導(dǎo)意義。