基于卓越醫(yī)生的研究生培養(yǎng)策略探討
——以中山一院腎內(nèi)科專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)為例

李輝雁,王禹諾，陳 崴，肖莉華，匡 銘，王 欣

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.教育處;2. 腎內(nèi)科，國家衛(wèi)健委及廣東省腎臟病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510080)

黨的十八大以來，我國研究生教育進(jìn)入發(fā)展新階段。立足新時(shí)代，研究生教育在培養(yǎng)高層次創(chuàng)新人才方面具有重要意義。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育已成為培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的重要途徑，2018 年教育部、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0的意見》，明確強(qiáng)調(diào)要深化臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)改革，培養(yǎng)卓越醫(yī)學(xué)人才[1]。

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科是國家重點(diǎn)學(xué)科和廣東省重點(diǎn)學(xué)科、衛(wèi)健委腎臟病臨床研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、廣東省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研和高層次人才培養(yǎng)于一體的腎臟病診斷、疑難病會(huì)診和慢性腎臟病防治中心。針對目前國內(nèi)醫(yī)院院校在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)過程中存在的突出問題，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科結(jié)合學(xué)科優(yōu)勢，通過加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文與思政教育、制定分層遞進(jìn)螺旋上升的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)方案，優(yōu)化以勝任力為導(dǎo)向的進(jìn)階式培養(yǎng)課程體系，強(qiáng)化臨床操作與技能培訓(xùn)，引導(dǎo)基于臨床問題的科學(xué)研究，建立并完善基于勝任力的考核、評價(jià)與反饋體系以及構(gòu)建全方位的教學(xué)質(zhì)量保障體系，為全面強(qiáng)化腎內(nèi)科專業(yè)學(xué)位研究生的臨床崗位勝任力、科研創(chuàng)新能力和教育教學(xué)能力進(jìn)行了諸多實(shí)踐嘗試。本研究基于該培養(yǎng)模式，探討提高專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)質(zhì)量策略，為培養(yǎng)卓越醫(yī)學(xué)人才提供參考。

1 專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)過程中存在的問題

2014年，教育部聯(lián)合國家衛(wèi)生計(jì)生委等六部門頒布了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，明確提出自 2015 年起正式將臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生的教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌[2-3]。隨著醫(yī)教協(xié)同的深化發(fā)展，臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)中的問題也不斷顯現(xiàn)，主要體現(xiàn)在：①教學(xué)方法模式化，效果欠佳。一方面，國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的課程仍主要以傳統(tǒng)的課堂灌輸式教學(xué)方法為主，過分依賴教師的講解，課堂互動(dòng)少，不能有效啟發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考、分析與解決問題的能力, 自主創(chuàng)新能力得不到有效的培養(yǎng)[4]。另一方面，課程內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性與連貫性，不能有效地將課程所學(xué)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，導(dǎo)致倫理、道德、法律、心理和社會(huì)學(xué)等課程內(nèi)容與臨床實(shí)踐脫節(jié)，影響臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生職業(yè)素養(yǎng)的提升。②臨床輪轉(zhuǎn)與科研訓(xùn)練兩者之間無法實(shí)現(xiàn)平衡[5]。實(shí)行“雙軌合一”培養(yǎng)模式后，過去“重科研，輕臨床”的局面明顯改善，研究生臨床診療技能相對薄弱的弊端得以轉(zhuǎn)變，但也同時(shí)導(dǎo)致新的問題出現(xiàn)。由于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生要完成33個(gè)月的臨床科室輪轉(zhuǎn)，沒有獨(dú)立時(shí)間進(jìn)行系統(tǒng)科研思維和能力培訓(xùn)，加上繁重的臨床工作，導(dǎo)致學(xué)生普遍缺乏科研積極性。此外，由于研究生僅有2～5個(gè)月在導(dǎo)師所屬科室學(xué)習(xí)，導(dǎo)師與學(xué)生的互動(dòng)常常不足，科研指導(dǎo)不到位，不利于學(xué)生科研思維的形成和科研創(chuàng)新能力的提高，導(dǎo)致學(xué)生科研素養(yǎng)普遍不高。③考核流于形式，過程欠規(guī)范[6]。制定并嚴(yán)格執(zhí)行科學(xué)的考核評價(jià)體系是確保專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)質(zhì)量的有效方法之一。由于管理及教學(xué)人員有限、科室重視不夠等各方面原因，考核評價(jià)體系常不能完全落實(shí)到位，出科考核流于形式[7]，年度考核把關(guān)不嚴(yán)，且考核形式差異大，經(jīng)常統(tǒng)考統(tǒng)過，導(dǎo)致研究生教育嚴(yán)進(jìn)寬出現(xiàn)象突出。

2 提高腎內(nèi)科專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)質(zhì)量的思考與實(shí)踐

2.1 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文與思政教育

“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃2.0”中明確提出:要將醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)教育貫穿醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)全過程以實(shí)現(xiàn)育人目標(biāo)。良好的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)是專業(yè)學(xué)位碩士研究生職業(yè)素養(yǎng)形成的基礎(chǔ)[8]。腎臟病大多屬于慢性疾病，難以根治，治療目的多以控制疾病活動(dòng)達(dá)到臨床緩解為目標(biāo)，因此患者與醫(yī)生建立長期穩(wěn)定互信的關(guān)系顯得尤為重要。腎內(nèi)科努力踐行課程思政、人文教學(xué)與臨床工作緊密結(jié)合的教學(xué)模式。注重將思政與人文教學(xué)環(huán)節(jié)納入專業(yè)學(xué)位碩士研究生的日常臨床培養(yǎng)過程，以培養(yǎng)又紅又專、德才兼?zhèn)涞膬?yōu)秀醫(yī)學(xué)人才。帶教教師通過入科培訓(xùn)、科室發(fā)展歷史及中山醫(yī)先輩事跡學(xué)習(xí)小講課，結(jié)合?？婆R床工作容易出現(xiàn)問題的每一個(gè)細(xì)節(jié)，比如問診，查體，病情交代，風(fēng)險(xiǎn)告知，糾紛處理等各個(gè)方面言傳身教，并通過每周一次的教學(xué)查房進(jìn)行示范和點(diǎn)評，使研究生通過不斷的學(xué)習(xí)和實(shí)踐，達(dá)到知行合一。

2.2 制定分層遞進(jìn)螺旋上升的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)方案

基于分層遞進(jìn)教學(xué)策略，腎內(nèi)科研究生的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)方案立足“差異”，方法是“分層”，關(guān)鍵是“遞進(jìn)”[9]。腎內(nèi)科專業(yè)學(xué)位碩士研究生在腎內(nèi)臨床輪轉(zhuǎn)的時(shí)間只有 5 個(gè)月，“分層”體現(xiàn)在改變既往各?？祈樞蜉嗈D(zhuǎn)的扁平化輪科計(jì)劃，第一、二、三年在腎內(nèi)科分別安排1個(gè)月，2個(gè)月，2個(gè)月?！斑f進(jìn)”體現(xiàn)在對不同年級的研究生按照循序漸進(jìn)的臨床診療水平進(jìn)行培訓(xùn)和帶教。一年級的腎內(nèi)科專業(yè)研究生以掌握腎內(nèi)科常見病處理及急危重癥的識別為主，因此他們在腎內(nèi)科的1個(gè)月安排在病房培訓(xùn)；第二年，研究生在熟悉常見病診療的基礎(chǔ)上，需要掌握血透、腹透病人的一般診治特點(diǎn)及流程，因此他們在腎內(nèi)科的2個(gè)月以病房+血液透析/腹膜透析中心培訓(xùn)為主；第三年，研究生需要掌握急危重癥處理原則及全方位診治腎內(nèi)科疾病的臨床思維能力，因此他們在腎內(nèi)科的2個(gè)月以門診+病房培訓(xùn)為主。

2.3 優(yōu)化以勝任力為導(dǎo)向的進(jìn)階式培養(yǎng)課程體系

自2016年起，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院在國內(nèi)首創(chuàng)并持續(xù)推進(jìn)“專科學(xué)院制”進(jìn)階式醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)平臺的建設(shè)，2018年基礎(chǔ)內(nèi)科學(xué)院成立，開始嘗試開設(shè)和不斷優(yōu)化以勝任力為導(dǎo)向的進(jìn)階式培訓(xùn)課程體系。根據(jù)中國住院醫(yī)師培訓(xùn)精英教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟頒布的“住院醫(yī)師勝任力”框架[10]，設(shè)置公共課、專業(yè)課和亞?？普n三大模塊，各模塊又分初級、中級、提升逐層提高的三個(gè)層次。培訓(xùn)內(nèi)容上涵蓋醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、法律法規(guī)、醫(yī)患溝通、內(nèi)科各?？萍膊〉幕A(chǔ)理論和前沿技術(shù)進(jìn)展、臨床科研方法、傳染病防治等。

2.4 強(qiáng)化臨床思維能力和技能培訓(xùn)，夯實(shí)臨床實(shí)踐能力

臨床實(shí)踐能力是專業(yè)學(xué)位研究生崗位勝任力的重要體現(xiàn)，通過臨床實(shí)踐教學(xué)能使學(xué)生深刻認(rèn)識醫(yī)療崗位的實(shí)際需求，充分調(diào)動(dòng)主觀能動(dòng)性提高臨床診療思維和技能操作水平，從而具備較強(qiáng)的崗位勝任力[11]。傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐培養(yǎng)方式是直接管理患者，考核其管理的病例病種及技能操作的數(shù)量。但病例病種數(shù)量僅是提高臨床實(shí)踐能力的一個(gè)必要條件，而不是充分條件。重復(fù)性或無思考地管理患者并不會(huì)提高學(xué)生的臨床診療能力。

對于每個(gè)病例，特別是對疑難病例的深入思考和總結(jié)是培養(yǎng)臨床思維能力的重要的手段。因此，腎內(nèi)科在認(rèn)真落實(shí)國家培訓(xùn)細(xì)則要求的基礎(chǔ)上，建立針對住院醫(yī)師的腎內(nèi)科臨床思維訓(xùn)練疑難病例數(shù)據(jù)庫。結(jié)合腎內(nèi)科臨床遇到的疑難病例，對每個(gè)疑難病例診療的關(guān)鍵步驟設(shè)置問題，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考和總結(jié)，讓知識融會(huì)貫通，建立立體診療思維。在技能操作方面，規(guī)定本院主治醫(yī)師對內(nèi)科基本技能操作親自帶教，在研究生獨(dú)自操作時(shí)及時(shí)反饋其相關(guān)不足，并在安全范圍內(nèi)最大限度地增加學(xué)生臨床實(shí)操機(jī)會(huì)，各種操作做到放手不放眼，保證每位學(xué)生能將基本技能操作熟練正確掌握。每年基礎(chǔ)內(nèi)科學(xué)院依托醫(yī)院臨床能力培訓(xùn)中心的虛擬仿真教學(xué)平臺開設(shè)高級模擬人綜合病例提升課程，通過這種學(xué)科整合的模擬教學(xué)模式強(qiáng)化培養(yǎng)學(xué)生的綜合診療分析、動(dòng)手和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

2.5 基于臨床問題的科學(xué)研究培養(yǎng)科研能力

醫(yī)學(xué)科研的目的是解決臨床問題，促進(jìn)人類健康，因此培養(yǎng)基于臨床問題展開科學(xué)研究的能力顯得尤為重要[12]。為避免以論文為科研導(dǎo)向，我們對專業(yè)型碩士研究生畢業(yè)不設(shè)置論文發(fā)表的要求，鼓勵(lì)研究生在臨床工作中發(fā)現(xiàn)尚未解決的臨床問題，導(dǎo)師引導(dǎo)學(xué)生通過科學(xué)的臨床研究設(shè)計(jì)解決臨床問題。強(qiáng)調(diào)臨床科研必須服務(wù)于臨床，以解決臨床實(shí)際問題為導(dǎo)向，突出應(yīng)用型、實(shí)戰(zhàn)型的特點(diǎn)。科室每月一次的科研沙龍，由科室多位導(dǎo)師同時(shí)對研究生們的課題進(jìn)行評價(jià)及討論，及時(shí)反饋意見和建議，保證了研究生課題高質(zhì)高效地完成。

科室組建“臨床文獻(xiàn)閱讀分享俱樂部”，課題組內(nèi)或邀請相關(guān)課題組間聯(lián)合，每周舉行一次臨床前沿研究的文獻(xiàn)分享。研究生無論到哪里輪科，都回課題組進(jìn)行本周的臨床文獻(xiàn)分享，既提升了學(xué)生的表達(dá)能力和PPT制作水平，也有助于學(xué)生將知識內(nèi)化，非常有利于對專業(yè)學(xué)位碩士研究生的臨床科研思維能力的培養(yǎng)。

2.6 搭建導(dǎo)師梯隊(duì)，用優(yōu)秀的人培養(yǎng)更優(yōu)秀的人

導(dǎo)師是研究生培養(yǎng)第一責(zé)任人[13]。多年來醫(yī)院與全球最大的醫(yī)學(xué)教育組織——?dú)W洲醫(yī)學(xué)教育聯(lián)盟開展深度合作，培養(yǎng)了一批具備先進(jìn)醫(yī)學(xué)教育理念與技術(shù)并獲國際醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域認(rèn)可的高水平國際化臨床教師。腎內(nèi)科堅(jiān)持用優(yōu)秀的人培養(yǎng)更優(yōu)秀的人，目前越來越多的中青年導(dǎo)師通過培訓(xùn)并獲得了歐洲醫(yī)學(xué)教育聯(lián)盟頒發(fā)的證書。

腎內(nèi)科專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)實(shí)行導(dǎo)師個(gè)人指導(dǎo)和臨床科室教師集體指導(dǎo)相結(jié)合。在日常學(xué)習(xí)工作中高年級專業(yè)學(xué)位研究生還要承擔(dān)起帶教低年級住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)生的職責(zé)。此外，腎內(nèi)科的住培小講課把傳統(tǒng)的教師講，學(xué)員聽的模式轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)員講，教師評的方式，達(dá)到充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性的目的，達(dá)到教學(xué)相長的效果。

2.7 完善監(jiān)管，構(gòu)建全方位的教學(xué)質(zhì)量保障體系

根據(jù)學(xué)校研究生院-培養(yǎng)基地(醫(yī)院)-專業(yè)基地(培養(yǎng)科室)-導(dǎo)師(輔導(dǎo)員)-研究生五級管理的體系，醫(yī)院層面構(gòu)建全方位的教學(xué)質(zhì)量保障體系，完善專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)全過程的管理機(jī)制，加強(qiáng)教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控，改革評聘評價(jià)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、長效化的管理[14]。

在醫(yī)院頂層設(shè)計(jì)下，為保障研究生的培養(yǎng)質(zhì)量，腎內(nèi)科從導(dǎo)師和研究生兩個(gè)層面加強(qiáng)管理。導(dǎo)師層面，嚴(yán)抓師德師風(fēng)，細(xì)化研究生導(dǎo)師工作職責(zé)，建立腎內(nèi)科研究生導(dǎo)師的培訓(xùn)、考核評價(jià)細(xì)則，將研究生培養(yǎng)質(zhì)量作為導(dǎo)師考核的關(guān)鍵要素，與招生計(jì)劃分配緊密掛鉤。學(xué)生層面，對專業(yè)學(xué)位研究生采用形成性評價(jià)及終結(jié)性評價(jià)相結(jié)合的評價(jià)體系。一方面鼓勵(lì)帶教教師通過各種途徑將臨床常規(guī)工作與住培教學(xué)活動(dòng)和考評任務(wù)深度融合，在日常臨床工作和過程考核中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和反饋問題，督促學(xué)生及時(shí)改進(jìn)，確保臨床實(shí)踐質(zhì)量。另一方面，根據(jù)輪科出科考核、中期考核、國家統(tǒng)一的年度考核和結(jié)業(yè)考核、論文評審和答辯等終結(jié)性考核評價(jià)學(xué)員的核心勝任力。

3 結(jié)語

自實(shí)行“雙軌合一”培養(yǎng)模式以來，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科基于其良好的教學(xué)傳統(tǒng)，努力改革，銳意創(chuàng)新，一直致力于提高專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)質(zhì)量。培養(yǎng)的研究生積極參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)各類臨床技能競賽、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)競賽、授課大賽、科普演講比賽等各類競賽并獲得優(yōu)異成績，崗位勝任力獲得普遍認(rèn)可。但是，我們也認(rèn)識到研究生培養(yǎng)考核機(jī)制不夠嚴(yán)格，缺乏優(yōu)勝劣汰，導(dǎo)致研究生培養(yǎng)嚴(yán)進(jìn)寬出的問題仍然普遍存在。雖然目前我國研究生教育已經(jīng)成為體量上的大國，但如何使我國研究生教育從“量”的大國轉(zhuǎn)變?yōu)椤百|(zhì)”的強(qiáng)國仍是研究生教育亟須解決的問題[15]。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科將不斷通過研究生培養(yǎng)的具體改革，在探索切實(shí)可行的卓越醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)策略的道路上持續(xù)深耕。