回腸憩室引起腸梗阻死亡醫(yī)療損害1 例

錢雪松，石水珍

上海任直司法鑒定所，上海200051

1 案 例

1.1 簡要案情

楊某，男，19 歲，某年2 月因“腸胃不舒服”多次就診于A 醫(yī)院和B 醫(yī)院，診斷為“胃腸功能紊亂”等，兩家醫(yī)院分別給予調(diào)理腸胃等對癥治療。2 月12 日，楊某在家中出現(xiàn)神志不清、休克等表現(xiàn)，急送B 醫(yī)院就診，最終搶救無效死亡。經(jīng)尸體檢驗，死亡原因為“急性完全性腸梗阻導(dǎo)致休克死亡”。某市人民法院委托本鑒定中心對A 醫(yī)院和B 醫(yī)院在對楊某的診療過程中是否存在醫(yī)療過錯；若有過錯，其與楊某死亡之間的因果關(guān)系以及醫(yī)療過錯的原因力大小進行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

某年2 月2 日，楊某因“腹痛，咳嗽，咽喉腫痛，無痰，有發(fā)熱，流涕”就診于A 醫(yī)院，血常規(guī)示中性粒細(xì)胞偏高，C 反應(yīng)蛋白及超敏C 反應(yīng)蛋白均偏高，診斷為“上呼吸道感染、胃腸炎”。2 月6 日于A 醫(yī)院復(fù)診，訴“慢性胃炎、便秘”，予頭孢克洛膠囊、鹽酸左氧氟沙星、泮托拉唑鈉腸溶片、復(fù)方氨酚烷胺片治療。

2 月11 日，楊某因“便秘3 月，伴中下腹痛”就診于B 醫(yī)院。查體：上腹部壓痛陽性。診斷為“胃腸功能紊亂”。

2 月12 日，楊某就診于A 醫(yī)院，訴“2 月11 日起胃脹痛加劇伴惡心嘔吐3 次，反酸，納差”。查體：精神萎，腹軟，胃區(qū)壓痛。診斷為胃炎，予奧美拉唑、維生素B6 補液治療。用藥后胃痛減輕，仍惡心嘔吐，自訴嘔吐酸水。建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步檢查。

楊某于當(dāng)日門診補液治療后自行回家，約16:30打電話給同事訴上腹部不適，要求送至醫(yī)院就診，約17:00 同事到達后發(fā)現(xiàn)楊某神志不清，躺于沙發(fā)上，四肢濕冷，無口吐白沫，無肢體抽搐，遂打車急送醫(yī)院搶救。

楊某于當(dāng)日17:08 送入B 醫(yī)院搶救室。當(dāng)時神志不清，無自主呼吸，心搏停止，雙側(cè)瞳孔散大、固定，對光反射消失，心電圖呈一直線。急診即刻予心肺復(fù)蘇、氣管插管、右股靜脈置管，同時予腎上腺素及多巴胺等血管活性藥物后，楊某于17:25 恢復(fù)自主心律，但仍無自主呼吸，予呼吸機，擬“心肺復(fù)蘇后”收入綜合性重癥監(jiān)護病房（general intensive care unit，GICU）。查體：體溫34.9 ℃，脈搏89次/min，呼吸15次/min，血壓16.8/13.2 kPa（126/99 mmHg）（應(yīng)用多巴胺后）；神志不清。輔助檢查：C 反應(yīng)蛋白53.38 mg/L（正常參考值0～10.00 mg/L）。血氣分析：pH 值6.98（正常參考值7.32～7.43），二氧化碳分壓（PCO2）3.9 kPa（28.90 mmHg）[正常參考值5.3～7.3 kPa（40.00～55.00 mmHg）]，血氧分壓（PO2）70.2 kPa（526.60 mmHg）[正常參考值4.0～67.3 kPa（30.00～505.00mmHg）]，全血堿剩余（blood base excess，BEb）24.9mmol/L（正常參考值0～4.8 mmol/L），碳酸氫根（HCO3-）6.7 mmol/L（正常參考值24.0～30.0 mmol/L），血氧飽和度（oxygen saturation of blood，SO2）99.70%（正常參考值40%～70%）。凝血功能：凝血酶原時間21.1 s（正常參考值9～13 s），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）1.76（正常參考值0.8～1.2），活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）79.2 s（正常參考值27～46 s）。心肌標(biāo)志物：鈣蛋白定量0.089 ng/mL（正常參考值＜0.034 ng/mL），肌紅蛋白定量＞2 000 ng/mL（正常參考值0～121ng/mL），肌酸激酶同工酶7.91 ng/mL（正常參考值＜2.37 ng/mL）；腦利尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）6 130 pg/mL（正常參考值＜125 pg/mL）。入院后予以GICU 護理常規(guī)、冰床冰帽應(yīng)用、降顱壓保護腦細(xì)胞、糾酸等治療，并完善檢查明確病因，但患者出現(xiàn)多器官功能衰竭，家屬放棄治療，于2 月13 日21:30 宣布臨床死亡。死亡原因：感染性多器官功能障礙綜合征，感染性休克。死亡診斷：細(xì)菌性腸道感染，感染性多器官功能障礙綜合征，感染性休克，心肺復(fù)蘇后。

1.3 尸體檢驗

同年3 月27 日某鑒定中心尸體檢驗報告：回腸遠(yuǎn)端狹窄（距回盲瓣26 cm，周徑3 cm）導(dǎo)致急性完全性腸梗阻。狹窄以上小腸高度擴張、積氣積液，腸壁壞死；狹窄以下回腸憩室形成，末段回腸、結(jié)腸癟陷空虛（提示小腸憩室）；腹腔積液（550 mL）；腸系膜脂膜炎；胸腔積液（左側(cè)570 mL、右側(cè)550 mL），心包積液（50 mL）；多器官淤血水腫（肺、肝、脾、腦）。死亡原因：急性完全性腸梗阻導(dǎo)致休克死亡。

1.4 鑒定意見

A 醫(yī)院和B 醫(yī)院在對被鑒定人楊某的診療過程中均存在過錯，兩家醫(yī)院的醫(yī)療過錯累計在損害后果中的原因力為同等原因。

2 討論

2.1 關(guān)于死亡原因

小腸憩室是一種少見的、可有多種臨床表現(xiàn)的疾病，部分患者可出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、黑便、貧血等。憩室多為多發(fā)，其中80%分布于空腸，15%分布于回腸，另外5%可同時分布于空腸、回腸，其臨床表現(xiàn)無明顯特異性，只是在出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腸梗阻、消化道出血、消化道穿孔等時才會引起患者重視，常規(guī)檢查又難以發(fā)現(xiàn)，因而易被誤診為其他外科急腹癥，延誤診斷和治療[1-3]。小腸憩室并發(fā)腸梗阻的原因有：憩室炎癥粘連、腸套疊等引起的腸管狹窄，含憩室段腸管過度膨脹引起腸扭轉(zhuǎn)，憩室內(nèi)的食物、異物、糞石等進入腸腔而引起腸道阻塞，脹大的憩室直接壓迫鄰近腸壁引起腸梗阻，以及憩室發(fā)生潰瘍或潰瘍出血等?；颊叩母雇粗饕憩F(xiàn)為脹痛，而非一般機械性梗阻引起的絞痛，且疼痛程度也不劇烈，有時脹痛可表現(xiàn)為加重和緩解癥狀交替出現(xiàn)，其脹痛持續(xù)時間往往較長，一般保守治療效果不明顯[4]。

本案尸體檢驗發(fā)現(xiàn)“狹窄以上小腸高度擴張、積氣積液，腸壁壞死；狹窄以下回腸憩室形成，末段回腸、結(jié)腸癟陷空虛”，支持小腸憩室引發(fā)腸梗阻的診斷。同時，楊某2 月2 日起多次以“腹痛”為主訴就診，癥狀有反復(fù)加重的趨勢，后出現(xiàn)胃區(qū)脹痛伴惡心、嘔吐等，符合小腸憩室逐漸引起不全腸梗阻至完全性腸梗阻的表現(xiàn)。腸梗阻發(fā)生后，可引起細(xì)菌性腸道感染、感染性多器官功能障礙綜合征以及感染性休克等[5]，2 月12 日下午出現(xiàn)神志不清、四肢濕冷等，與上述臨床經(jīng)過相吻合。綜上所述，楊某死于小腸憩室所引發(fā)的腸梗阻。

2.2 關(guān)于醫(yī)療過錯

2.2.1 關(guān)于醫(yī)患雙方的爭議問題

本例醫(yī)患雙方就醫(yī)療過錯責(zé)任分歧較大，意見完全相左?；挤秸J(rèn)為：楊某為青年男性，既往身體健康，尸體檢驗結(jié)果最終診斷為“腸梗阻引起感染性休克”屬于臨床常見病，診斷和治療上并不復(fù)雜。尤其是患者死亡前10 d 就已經(jīng)出現(xiàn)癥狀，而且反復(fù)多次到兩被告醫(yī)院就診，一直未引起重視。醫(yī)方未經(jīng)慎重檢查就作出“上呼吸道感染”“慢性胃炎”“胃腸功能紊亂”等，均屬誤診，正是由于兩被告疏忽大意，導(dǎo)致誤診、誤治，造成患者最終死亡的后果，應(yīng)負(fù)完全責(zé)任。醫(yī)方認(rèn)為：患者入院僅有反酸、納差、胃區(qū)壓痛等輕度胃腸癥狀，訴有便秘史，但并無典型腸梗阻的臨床表現(xiàn)，醫(yī)方門診處理并無過錯?；颊咴诩抑型蝗话l(fā)病，送至醫(yī)院時已至休克失代償，醫(yī)方積極搶救亦無明顯過錯。

經(jīng)認(rèn)真審閱病史并結(jié)合相關(guān)文獻分析，上述分歧的關(guān)鍵點在于雙方對核心技術(shù)問題的認(rèn)識不一致。主要表現(xiàn)在：（1）本例腸梗阻原因并非臨床典型腸梗阻的常見原因。典型的腸梗阻是臨床急腹癥常見原因之一，一般來自腹腔粘連、疝、腸道炎癥、消化道腫瘤、寄生蟲、先天性或手術(shù)后并發(fā)吻合口狹窄和腸套疊等，因憩室引起腸梗阻者報道[6]較少。（2）腸梗阻的臨床表現(xiàn)不典型。如前所述，小腸憩室引起的腸梗阻原因可能是腸系膜間粘連造成腸壁迂曲、成角引起，也可能是憩室脹大壓迫鄰近腸壁所致。由于疾病進展緩慢，故多表現(xiàn)為加重和緩解交替出現(xiàn)的脹痛，且并不劇烈。本例患者多次就診僅有反酸、納差、胃區(qū)壓痛等輕度胃腸癥狀，并有便秘史等，符合本病的特點。（3）小腸憩室診斷比較困難。常規(guī)采用的立位腹平片和腹部CT 雖然可發(fā)現(xiàn)腸管脹氣或“氣液平”等，但在明確憩室的診斷方面有一定難度。消化道氣鋇劑雙重造影或電子腸鏡等有一定的診斷率，但在患者癥狀明顯時往往可能已經(jīng)并發(fā)梗阻、出血、穿孔等，而難行上述檢查。因此，臨床對于小腸憩室的最終診斷大多依靠剖腹探查手術(shù)和術(shù)后病理學(xué)檢查[7]。

基于上述分析，本例楊某自身所患的小腸憩室疾病具有臨床少見、慢性經(jīng)過和臨床表現(xiàn)不典型等特點，客觀上確實存在一定的診斷難度。此外，楊某多次門診就診均未發(fā)現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、面色蒼白、心率加快、脈搏細(xì)速、血壓下降等感染性休克的典型癥狀和體征。2 月12 日下午，楊某在A 醫(yī)院診治后效果不好，醫(yī)方門診病歷記載曾建議其“轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步檢查”，但楊某當(dāng)日“自行回家”，說明當(dāng)時病情尚未發(fā)展到足以引起醫(yī)患雙方重視的嚴(yán)重程度。而數(shù)小時后，楊某打電話給同事訴上腹部不適，半小時后同事到達時患者已經(jīng)神志不清，無自主呼吸及心搏，雙側(cè)瞳孔散大固定，對光反射消失，說明其自身疾病存在隱匿、變化突然、進展迅速等特點，給臨床及時、準(zhǔn)確施救帶來相當(dāng)難度。

2.2.2 關(guān)于醫(yī)方存在的過錯行為

楊某的疾病存在復(fù)雜性和不典型性，但由于本病臨床仍有一定的發(fā)生率，且手術(shù)治療一般效果良好，故在診治措施上應(yīng)當(dāng)采取積極的態(tài)度[8]?？v觀患者在A 醫(yī)院和B 醫(yī)院的就醫(yī)過程，兩被告的臨床診治行為仍存在一定的過錯，未盡到應(yīng)盡的合理診療義務(wù)。2 月2 日，患者到A 醫(yī)院初次就診時主訴為“腹痛、咳嗽、咽喉腫痛、發(fā)熱、流涕”等，在血常規(guī)檢查提示感染和腹部超聲未見異常的情況下，醫(yī)方考慮“上呼吸道感染、胃腸炎”尚情有可原。但在對癥治療效果不佳時，患者2 月6 日、12 日再以類似癥狀多次就診，醫(yī)方并未引起注意，未行常規(guī)查體、實驗室檢查，更未能進一步考慮胃腸疾病的復(fù)雜原因，未行胃鏡或影像學(xué)檢查（立位腹平片、消化道氣鋇雙造影、腹部CT 等），醫(yī)方草率診斷為“慢性胃炎、便秘”，說明其臨床輔助檢查不夠完善，致診斷依據(jù)不足。尤其是2 月12 日，患者胃脹痛加劇伴惡心嘔吐，對癥輸液治療后病情無明顯改善，病歷顯示患者已經(jīng)有“精神萎”等表現(xiàn)，醫(yī)方甚至未行血壓、心率等常規(guī)檢查，病歷中記載“轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步檢查”，但未見轉(zhuǎn)診理由、擬檢查項目、擬轉(zhuǎn)診醫(yī)院等具體內(nèi)容，說明A 醫(yī)院存在診斷措施不全面，對患者病情進展的風(fēng)險估計不足，以及告知不充分等過錯。B 醫(yī)院作為上級醫(yī)院，2 月11 日，患者曾因反復(fù)腹痛在基層醫(yī)院治療無效而來門診就診，醫(yī)方查體已提示“上腹部壓痛陽性”，但仍未行相關(guān)檢查而診斷為“胃腸功能紊亂”過于草率，在一定程度上不利于患者病情的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。

2.3 關(guān)于醫(yī)療過錯與損害后果之間的因果關(guān)系

如上所述，楊某自身小腸憩室疾病少見且臨床表現(xiàn)不典型，存在隱匿性，導(dǎo)致臨床診斷困難，并發(fā)腸梗阻后病情變化突然、進展迅速，終因感染性休克死亡，臨床亦難以準(zhǔn)確施救。據(jù)此認(rèn)為，自身所患疾病是導(dǎo)致楊某死亡的主要原因。但患者曾以類似癥狀多次于A 醫(yī)院就診，未引起醫(yī)方注意，未實施全面檢查，錯失臨床早期診斷、治療的機會，疾病發(fā)展經(jīng)治療無改善的情況下，擬轉(zhuǎn)上級醫(yī)院時未詳細(xì)告知載明，亦存在過錯。同理，B 醫(yī)院也未行必要的鑒別診斷。故僅據(jù)現(xiàn)有送鑒材料分析，兩被告醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力為同等原因。