體位性窒息的法醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展

潘紅波，李明杰，胡師華，陳罡

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，廣西 南寧530021

體位性窒息是由于較長時間被限制于某種異常體位，使呼吸功能障礙和（或）靜脈回流受阻而發(fā)生的一種特殊類型的機(jī)械性窒息[1]。近30 年來，相關(guān)案例報道越來越多[1-6]，引起了國內(nèi)外法醫(yī)學(xué)者們關(guān)注。體位性窒息多為意外事件，也有認(rèn)定為自殺或他殺的情況，在客觀證據(jù)不足時通常會存在爭議[1]。目前，體位性窒息的死亡機(jī)制尚未完全明確，影響致死原因的判斷、案件性質(zhì)的分類以及相應(yīng)刑事責(zé)任的追究。但由于缺乏客觀準(zhǔn)確的鑒定指標(biāo)，至今未確立系統(tǒng)、全面、公認(rèn)的專家共識或鑒定標(biāo)準(zhǔn)。本文擬対體位性窒息的案例特點(diǎn)、發(fā)生情況、死亡機(jī)制、鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜述，以期為體位性窒息的相關(guān)基礎(chǔ)研究、法醫(yī)學(xué)死亡原因分類及鑒定標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一等提供參考。

1 概述

體位性窒息在早期被用來描述一些被拘捕的犯人在特殊體位下窒息的意外死亡[2]。隨后該術(shù)語也應(yīng)用于各種處于受限體位死亡并且不能確定死亡原因的案例中，如1 例精神病患者在治療期間的死亡[3]，在鑒定實踐中判斷死亡原因是藥物中毒還是體位性窒息時存在爭議。因此，在鑒定懷疑為體位性窒息的案例時，應(yīng)具體分析多種可能造成死亡的因素，也應(yīng)基于可靠的研究和臨床實驗數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)的死因分析。實際上，學(xué)者們已經(jīng)嘗試提出鑒定窒息的標(biāo)準(zhǔn)化模型[4]，但國內(nèi)外對于窒息的分類和定義并不統(tǒng)一。

SAUVAGEAU 等[5]認(rèn)為，頭低腳高體位的死亡主要與心力衰竭有關(guān)，應(yīng)區(qū)別于常見的體位性窒息。而我國法醫(yī)學(xué)界認(rèn)為體位性窒息的概念包括了長時間限制和異常體位雙重含義，引起呼吸運(yùn)動和靜脈回流受阻，故頭低腳高體位與體位性窒息并不相悖。此后SAUVAGEAU 等[6]認(rèn)為，窒息是機(jī)體沒有獲取或利用足量氧氣的狀態(tài)，并建議將體位性窒息重新分類并定義。NA 等[7]將機(jī)械性窒息分為壓縮性窒息和體位性窒息2 個亞型，并希望通過協(xié)商討論對窒息分類達(dá)成共識。而不同分類標(biāo)準(zhǔn)下，其差異和定義的混淆對案件分析存在干擾[8-9]。

1.1 死者情況

根據(jù)個案匯總及文獻(xiàn)調(diào)研[2]發(fā)現(xiàn)，體位性窒息死者男性多于女性，各年齡段均有分布，在個案報道中多為男性青壯年。嬰幼兒的體位窒息[10-12]通常是由于過多使用床上用品或缺乏有效固定的柔軟被褥和防撞護(hù)墊導(dǎo)致窒息。而老年人多由于自身健康狀況差導(dǎo)致體位受限而沒有自救能力[13-14]。導(dǎo)致體位性窒息的因素包括酗酒、藥物濫用、器質(zhì)性疾病、精神疾病和身體損傷或抑制導(dǎo)致的認(rèn)知反應(yīng)、協(xié)調(diào)能力下降[15-17]，此外，肥胖及體重指數(shù)高也會導(dǎo)致體位改變和限制性體位[18-19]。在以往診斷標(biāo)準(zhǔn)中，要求排除其他死亡原因，這需要根據(jù)詳細(xì)情況分析是否存在主要死因、次要死因或聯(lián)合死因，尤其應(yīng)評估生前存在的疾病。例如，HAYASHI 等[20]報道1 位70 歲女性死于糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，KDA）引起的體位性窒息。但在之后研究[21]中，根據(jù)死者身體狀況和KDA 發(fā)病機(jī)制，更傾向于支持KDA 作為致死原因。

1.2 環(huán)境情況

案例多為意外事件，最常見的情況是長時間被困在汽車?yán)颷22]，還可見到執(zhí)法過程中限制的犯罪嫌疑人[22]、被物理限制的精神病患者[3]、生活中的意外事件（如交通事故、摔倒、暴力攻擊）等[22]。發(fā)生地點(diǎn)主要有監(jiān)獄、樓道、浴室、臥室、床上、車內(nèi)等，由于環(huán)境復(fù)雜或空間狹窄可能促使正常體位發(fā)生改變并維持改變的體位[22]。屈建民等[23]在分析1 起失足跌落導(dǎo)致體位性窒息的意外死亡事件中，就考慮了現(xiàn)場存在變動（體位發(fā)生改變）的情節(jié)，通過現(xiàn)場勘驗、案情調(diào)查、法醫(yī)學(xué)檢驗，結(jié)合復(fù)雜的山路崖壁環(huán)境作出鑒定意見。

1.3 體位情況

根據(jù)案例[24-27]報道，體位性窒息常見體位有屈曲、懸空、頭低腳高、四肢捆綁于背部俯臥等多種體位，或伴有頸部過伸過屈。多種不同的位置和姿勢可發(fā)生體位性窒息，而不同捆綁方式的限制會造成不同程度的缺氧。陳龍等[28]在1 例聾啞人死亡案例中描述死者體位為雙手上舉繞過頭頂后銬在鋼窗上，雙下肢亦被保護(hù)性捆綁，雙足剛好著地，鑒定為體位性窒息死亡，其全身營養(yǎng)不良及外傷屬輔助死因。但在2015 年再次討論時[29]發(fā)現(xiàn)，死者存在1 種當(dāng)時沒有發(fā)現(xiàn)的死因，體位受限只是輔助原因。

2 體位性窒息的死亡機(jī)制

通過案例分析、動物實驗和人體實驗探討死亡機(jī)制發(fā)現(xiàn)，目前研究[30-34]傾向認(rèn)為，限制性體位造成呼吸肌疲勞導(dǎo)致呼吸功能障礙。在限制性體位下，膈肌代償收縮運(yùn)動的增加導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)壓和腹內(nèi)壓升高，從而使體循環(huán)和肺循環(huán)阻力增加，影響靜脈回流[35]。

體位改變引起呼吸肌疲勞。張宜駿等[31]對兔懸掛雙前肢模擬體位性窒息死亡的研究反映了呼吸肌細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶c 的活性表達(dá)與組織缺氧程度可能存在正相關(guān)。在窒息過程中，為對抗缺氧的發(fā)展，機(jī)體通過膽堿能神經(jīng)釋放更多乙酰膽堿增強(qiáng)呼吸肌的運(yùn)動，使乙酰膽堿酯酶水平增高，腦、心、肺通過合成熱休克蛋白70（heat shock protein 70，HSP70）以抵抗缺氧后發(fā)生的損傷。而窒息后期由于超過調(diào)節(jié)代償能力，乙酰膽堿酯酶水平增高，嚴(yán)重影響呼吸肌的正常收縮；大腦在缺氧狀態(tài)下，膽堿能神經(jīng)元的興奮性增高，同時造成支氣管平滑肌的收縮和心臟負(fù)性肌力作用；HSP70 受負(fù)反饋調(diào)節(jié)，細(xì)胞抗損傷能力下降，加速機(jī)體的死亡。

體位改變影響頸靜脈回流。MORIMOTO 等[36]使用彩色多普勒超聲測量頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈和椎靜脈，與仰臥位相比，坐位時頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈和椎靜脈的回流速度都增加；頭低位時頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈和椎靜脈多普勒波表現(xiàn)出不同于正常靜脈多普勒血流速度與波型，并明確頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈的直徑發(fā)生明顯擴(kuò)張，最終頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈和椎靜脈充血，導(dǎo)致顱頸部靜脈淤血甚至窒息。LI等[37]模擬體位性窒息死亡大鼠模型，免疫組織化學(xué)檢測CaV1.2 和5-羥色胺在心臟的表達(dá)顯著降低，認(rèn)為CaV1.2 和5-羥色胺的改變可能導(dǎo)致心臟功能異常。在頭低腳高位，存在靜脈血液回流到心臟時明顯損耗、靜脈腦循環(huán)中跨壁壓增加、動脈血壓降低的血流動力學(xué)效應(yīng)；同時倒置位置會導(dǎo)致腹腔器官對膈肌施加壓力，從而限制肺部擴(kuò)張。

綜合分析認(rèn)為，限制性體位導(dǎo)致呼吸肌收縮能力下降，導(dǎo)致通氣功能障礙，使機(jī)體缺氧，而缺氧又進(jìn)一步加劇呼吸肌損傷，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致呼吸衰竭。發(fā)生呼吸衰竭可并發(fā)二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒等機(jī)體代謝障礙。當(dāng)處于頭低位時，靜脈回流障礙造成血液循環(huán)障礙。在超出機(jī)體代償范圍后，繼發(fā)循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，均加速死亡進(jìn)程。各種異常體位造成機(jī)體窒息的過程和結(jié)局存在多種影響因素。

3 體位性窒息的鑒定標(biāo)準(zhǔn)

對于體位性窒息的病例，除了肺水腫、器官充血和結(jié)膜、器官或皮膚的瘀斑，通常在尸體解剖及組織學(xué)改變沒有特異性指標(biāo)，在法醫(yī)學(xué)鑒定中容易引起爭議。法醫(yī)學(xué)鑒定時需注意：（1）仔細(xì)進(jìn)行現(xiàn)場勘驗，特別注意身體與頭部的位置；（2）詳細(xì)了解案情，仔細(xì)評估可能導(dǎo)致體位受限的因素，以及死者自救的能力和可能性；（3）在毒（藥）物分析時還應(yīng)注意評估人喪失正常思維和行為能力時的毒（藥）物濃度；（4）診斷體位性窒息時，需要充分了解案情，進(jìn)行完整的尸體解剖，當(dāng)其他可能的、顯著的、潛在的自然或暴力的死亡原因被排除時，才得以確立。

在判定為異常體位基礎(chǔ)上，還要綜合體位限制時長、個體差異等多方面因素，故筆者提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）死者長時間處于某一特定體位且不能脫離自身處境；（2）死者體位妨礙正常呼吸運(yùn)動或造成血流動力學(xué)紊亂；（3）陰性解剖或存在窒息征象；（4）必須通過尸體檢驗合理排除其他死亡原因；（5）允許存在某些潛在的器官疾病，如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，但這些疾病與最終造成體位性窒息無關(guān)，或者可能傾向于造成窒息的體位改變。

4 展 望

目前國內(nèi)外仍沒有關(guān)于體位性窒息的鑒定標(biāo)準(zhǔn)或?qū)＜夜沧R，其詳細(xì)分類和定義并不統(tǒng)一，相應(yīng)的死亡原因診斷可能存在爭議，而近年來飛速發(fā)展的分子解剖、分子病理學(xué)和計算病理學(xué)等技術(shù)在一些有爭議的法醫(yī)學(xué)鑒定案件中凸顯出一定的價值[38]。因此，尋找一種體位性窒息法醫(yī)學(xué)鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)是廣大法醫(yī)工作者的任務(wù)。