匡繼林教授中西結(jié)合治療宮腔粘連不孕經(jīng)驗(yàn)

劉 梅，謝 星，匡繼林

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005)

宮腔粘連(Intrauterine adhesion，IUA)是由于宮腔操作不當(dāng)導(dǎo)致子宮肌壁相互粘連，宮腔面積減小的一種婦科常見(jiàn)病，主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少，繼發(fā)性閉經(jīng)，周期性腹痛，繼發(fā)性不孕，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等，嚴(yán)重?fù)p害婦女身心健康[1]。本病的發(fā)病原因復(fù)雜，治療困難，且復(fù)發(fā)率高，是婦科領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。研究表明[2-3]，人工流產(chǎn)、診斷性刮宮、稽留流產(chǎn)清宮術(shù)等宮腔操作及操作次數(shù)，吸宮負(fù)壓大小、吸宮時(shí)間、盆腔感染等均可引起宮腔粘連、宮腔復(fù)粘，其中人工流產(chǎn)是最主要的高危因素。診斷宮腔粘連的“金標(biāo)準(zhǔn)”是宮腔鏡下宮腔鏡檢術(shù)。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)+宮腔球囊留置術(shù)+雌孕激素周期治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療IUA的有效治療方式[4]。手術(shù)能有效分離粘連，迅速恢復(fù)宮腔形態(tài)，但缺失的內(nèi)膜很難迅速長(zhǎng)好，易復(fù)粘，臨床療效不盡人意?？锢^林教授認(rèn)為有效預(yù)防手術(shù)后宮內(nèi)再粘連是治療成功的關(guān)鍵點(diǎn)。

導(dǎo)師匡繼林是湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，謝劍南教授的學(xué)術(shù)繼承人，第三批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作室指導(dǎo)老師，從事婦科臨床、教學(xué)、科研20余年，擅長(zhǎng)診治各類婦科疑難雜癥，如不孕癥、宮腔粘連、卵巢早衰等，具有較高的學(xué)術(shù)成就。吾有幸跟師學(xué)習(xí)，聆聽(tīng)教誨，收獲頗豐，現(xiàn)將匡繼林教授治療IUA不孕經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中無(wú)“宮腔粘連”的記載，依據(jù)IUA的臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“月經(jīng)過(guò)少”“閉經(jīng)”“不孕”等病的范疇。腎-天癸-沖任-胞宮軸是女性生殖軸的主干，其中腎為根基，腎內(nèi)寓元陰、元陽(yáng)，主藏一身之精與生殖之精?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·上古天真論》中云：“……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，固有子……”，腎精充足是月經(jīng)來(lái)潮的基本條件，腎精可化血，腎精實(shí)則氣血盛，沖任胞宮氣血滿而自溢，月事以下。血是月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，女性經(jīng)、孕、胎、產(chǎn)、乳均以血為耗，更有女子“以血為先天”一說(shuō)?？锢^林教授認(rèn)為本病病位在子宮，與腎臟、肝臟、脾臟有關(guān)，腎虛血瘀為主要的病因病機(jī)。腎乃先天之本也，“經(jīng)水出諸腎”，腎主生殖，主藏精，腎精虧虛，精不化血，則沖任血?？仗?，氣血虧虛，胞宮血虛不滿，經(jīng)期無(wú)血以下致月經(jīng)過(guò)少，甚至閉經(jīng)。運(yùn)動(dòng)的、外向的，溫暖的屬于陽(yáng)；相對(duì)靜止的、內(nèi)向的、寒冷的屬于陰。腎精虧虛，腎陽(yáng)也隨之虧虛，陽(yáng)氣主動(dòng)能力下降，則血液運(yùn)行速度減緩，甚至氣不行血，血液瘀滯經(jīng)脈，久則易形成有形之實(shí)邪-瘀血。瘀則血行不暢，氣血流通障礙則腎失濡養(yǎng)，腎氣更虛，“血瘀”和“腎虛”互為因果，以上為IUA之內(nèi)因。人流、清宮、診刮等宮腔操作時(shí)手術(shù)器械直接損傷子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致瘀血阻滯胞宮脈絡(luò)，此為IUA之外因也。瘀血既是病理產(chǎn)物，也是致病因素之一，導(dǎo)致瘀血的原因除不當(dāng)?shù)膶m腔操作外，還有感受邪氣、情志內(nèi)傷等。IUA女性由于子宮體積縮小、子宮內(nèi)膜受損、子宮動(dòng)脈血流異常等導(dǎo)致子宮納胎、育胎能力下降，甚者可致女性不孕，嚴(yán)重?fù)p害女性生殖健康。另外，臨床上IUA術(shù)后子宮內(nèi)膜病檢結(jié)果回報(bào)多提示有慢性子宮內(nèi)膜炎，表明宮腔存在感染。究其本源，可歸結(jié)于本虛是也，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，若機(jī)體正氣虧虛則邪氣易乘虛而入。

由上可見(jiàn)，匡繼林教授認(rèn)為“腎虛”和“血瘀”是本病的病因病機(jī)關(guān)鍵，病屬“月經(jīng)過(guò)少”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇，病位在子宮，與腎臟、肝臟、脾臟相關(guān)，病性屬本虛標(biāo)實(shí)之證。

2 診治特色

匡繼林教授評(píng)估患者病情時(shí)，分兩步走，首選陰道四維彩色超聲技術(shù)(Transvaginal 4D colordoppler，TVCD-4D)進(jìn)行初步評(píng)估，再結(jié)合其他檢查綜合評(píng)估，選定適合患者的具體治療方案。

2.1 初步評(píng)估，選定方向

TVCD-4D相對(duì)宮腔鏡下宮腔鏡檢術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、低費(fèi)用、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)，其在IUA診斷中的價(jià)值越來(lái)越為同道認(rèn)可。通過(guò)TVCD-4D不僅可以確認(rèn)粘連的性質(zhì)、檢測(cè)子宮內(nèi)膜病變、厚薄等，還可觀察子宮腔形態(tài)，宮腔容積、深度，子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流、內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶情況?？锢^林教授對(duì)于月經(jīng)量少、有宮腔操作史、懷疑宮腔粘連者，首選TVCD-4D對(duì)病情進(jìn)行初步評(píng)估。借助TVCD-4D可大致對(duì)宮腔情況進(jìn)行初步評(píng)估，預(yù)估患者自然受孕妊娠成功概率，可作為選定治療方案的可靠依據(jù)。尤昭玲教授[5]通過(guò)TVCD-4D結(jié)合患者月經(jīng)量改變情況，提出宮腔粘連患者無(wú)需手術(shù)的治療標(biāo)準(zhǔn)，月經(jīng)量減少<1/3，子宮內(nèi)膜厚度達(dá)標(biāo)，子宮容積及深度無(wú)明顯改變，內(nèi)膜容受性達(dá)標(biāo)者可直接試懷，與匡繼林教授的治療思想不謀而合。對(duì)于月經(jīng)量減少>1/3、宮腔體積減小、內(nèi)膜容受性下降等初步評(píng)估不滿意者，導(dǎo)師建議患者先行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)+宮腔三角球囊留置術(shù)，術(shù)后配合芬嗎通促內(nèi)膜生長(zhǎng)，中醫(yī)中藥調(diào)理，待滿足IUA評(píng)分滿足妊娠受孕要求再懷。

女性子宮內(nèi)膜情況受雌孕激素影響，呈周期性變化，在患者初診時(shí)匡繼林教授常建議患者在同一月經(jīng)周期的排卵期及黃體期各行一次TVCD-4D檢查，前后對(duì)比察看，減少誤診。

2.2 綜合評(píng)估，分級(jí)處理

IUA患者因粘連程度、粘連的性質(zhì)、粘連的面積、個(gè)人體質(zhì)等情況的差異，不可一概而論，需根據(jù)每個(gè)患者的具體情況分析。匡繼林教授在詳細(xì)詢問(wèn)病史、結(jié)合中醫(yī)四診、TVCD-4D初步評(píng)估的基礎(chǔ)上，再運(yùn)用宮腔鏡檢術(shù)，綜合評(píng)估患者病情，為患者制定個(gè)性、合理的治療方案。

2.3 輕度宮腔粘連治療策略

若患者TVCD-4D結(jié)果提示宮腔輕度粘連，月經(jīng)量無(wú)明顯減少，其余跟妊娠相關(guān)檢查結(jié)果良好者，可邊服補(bǔ)腎活血中藥調(diào)理，邊試懷2個(gè)月。試懷2個(gè)月未妊娠者則再進(jìn)一步行宮腔鏡下宮腔鏡檢術(shù)。宮腔鏡檢示宮腔形態(tài)大致正常，宮腔粘連面積<1/3，粘連性質(zhì)為膜性粘連或部分纖維肌性粘連，粘連部位部分缺失，其余宮內(nèi)膜中等厚度，腺體開(kāi)口良好，子宮內(nèi)膜血管無(wú)充血，雙側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口清晰可見(jiàn)，術(shù)中評(píng)分為輕度者可行一次宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)+宮腔三角球囊支架留置術(shù)。術(shù)后西醫(yī)方面予芬嗎通，中醫(yī)方面行中醫(yī)綜合治療，再積極助孕，盡快懷孕。如此，一來(lái)可以減少非必要的宮腔操作，避免對(duì)患者的再次損傷；二來(lái)可以減少患者醫(yī)療費(fèi)用支出。

2.4 中、重度宮腔粘連治療策略

對(duì)于中、重度宮腔粘連者匡繼林教授先“大刀闊斧”行宮腔粘連分離術(shù)+宮腔球囊留置術(shù)恢復(fù)宮腔形態(tài)，再予中醫(yī)中藥調(diào)理以促子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，恢復(fù)宮腔受胎納胎的生理功能。臨床上中、重度宮腔粘連者常常無(wú)法一次分離到位，需行幾次宮腔粘連分離術(shù)。IUA術(shù)后的復(fù)發(fā)率為5.1%～24.7%，中、重度宮腔粘連者復(fù)發(fā)率為19.8%～64.3%[6]。由此可知，IUA治療成功的關(guān)鍵點(diǎn)在于是否有效預(yù)防宮內(nèi)再粘連。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后匡繼林教授常先予中藥止血方以益氣止血、消炎止痛，減少手術(shù)后出血及感染。陰道流血止后予補(bǔ)腎活血方、芬嗎通促內(nèi)膜生長(zhǎng)，中藥保留灌腸及局部外敷改善盆腔子宮環(huán)境，預(yù)防再粘連。馬本玲等[7]研究表明補(bǔ)腎活血湯可調(diào)節(jié)體內(nèi)纖維化因子的表達(dá)，改善子宮血液循環(huán)，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)，能有效預(yù)防宮腔再粘連。

3 中西結(jié)合，三期分治

根據(jù)女性月經(jīng)如月之陰晴圓缺，陰陽(yáng)消長(zhǎng)，呈周期性變化的特點(diǎn)，匡繼林教授治療宮腔粘連術(shù)后按經(jīng)期、卵泡期、黃體期三期分期論治。

3.1 經(jīng)期消炎利濕，預(yù)防感染

女性月經(jīng)期經(jīng)血下行，沖任血海空虛，寒、濕等外邪極易趁虛而入。月經(jīng)血是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，經(jīng)期不注意個(gè)人衛(wèi)生，加之經(jīng)期血?？仗?，易誘發(fā)陰道炎癥，若細(xì)菌、真菌等逆行至宮腔，有增加子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流異常的風(fēng)險(xiǎn)。匡繼林教授治療IUA月經(jīng)期以清熱解毒、消炎利濕為主，治以自擬經(jīng)期消炎方，該方由當(dāng)歸、川芎、山藥、金銀花、連翹、鳳仙透骨草、地錦草、馬鞭草、土茯苓、杜仲等組成。當(dāng)歸味甘，性辛溫，為婦科補(bǔ)血活血之圣藥，用為君藥。金銀花、連翹、風(fēng)仙透骨草、地錦草、馬鞭草、土茯苓共為臣藥，以清熱解毒、消炎利濕，現(xiàn)代藥理研究以上藥物均具有抗炎抗感染的作用，可有效預(yù)防經(jīng)期感染。山藥含有豐富的黏液，可有效保護(hù)黏膜。杜仲溫補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)筋壯骨。腎先天之本也，脾后天之本也，山藥、杜仲合用脾腎同調(diào)，以助生氣血，均為佐藥?！墩渲槟摇份d：“川芎下行血海，養(yǎng)新生之血，調(diào)經(jīng)”，引藥直達(dá)下焦為引經(jīng)藥。所謂“不通則通”，經(jīng)期消炎方不僅可以促進(jìn)經(jīng)血、脫落的子宮內(nèi)膜順暢排出宮外，以免經(jīng)血瘀滯宮內(nèi)；還可以改善子宮動(dòng)脈血流，為非經(jīng)期子宮內(nèi)膜的修復(fù)、生長(zhǎng)奠基；此外經(jīng)期消炎方有一定的抗炎抗感染功效，可降低經(jīng)期生殖道感染的風(fēng)險(xiǎn)。

匡繼林教授認(rèn)為女人如花，用藥宜輕，不宜強(qiáng)攻，經(jīng)期消炎方大多為甘寒輕柔之品，忌用苦寒峻烈之品，以免寒凝血滯，阻礙經(jīng)血排出。經(jīng)期女性應(yīng)注意衛(wèi)生，盡量勿食寒涼之物、久坐寒涼之處，調(diào)節(jié)自己的情緒，勿動(dòng)怒。

3.2 卵泡期補(bǔ)腎活血，助膜生長(zhǎng)

月經(jīng)過(guò)后，血海空虛，沖任氣血相對(duì)不足，此時(shí)期子宮內(nèi)膜最薄，并逐漸增厚，此時(shí)期是宮腔粘連治療的關(guān)鍵時(shí)期。

治療以補(bǔ)腎益精，促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)為主，佐以活血，使補(bǔ)而不滯，調(diào)理子宮動(dòng)脈血流，予以自擬補(bǔ)腎活血方。補(bǔ)腎活血方由當(dāng)歸、川芎、生地黃、熟地黃、菟絲子、山藥、白術(shù)、淫羊藿、丹參、雞血藤、柴胡等組成。本方以菟絲子、淫羊藿，補(bǔ)益肝腎，以養(yǎng)“先天之本”。山藥、白術(shù)補(bǔ)脾養(yǎng)胃，脾胃為“后天之本”，三焦氣機(jī)之樞紐，脾氣健運(yùn)，則水谷運(yùn)化正常，氣血充盛，五臟得以汝養(yǎng)。當(dāng)歸為婦科調(diào)經(jīng)補(bǔ)血之圣藥，雞血藤既補(bǔ)血又活血，為調(diào)經(jīng)止痛常用藥?！耙晃兜⑸?，功同四物湯”，且“能破宿血，補(bǔ)新血”。川芎“上達(dá)頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開(kāi)郁結(jié)，旁達(dá)四肢”，可活全身之血。當(dāng)歸、大血藤、丹參合用以活血化瘀、調(diào)經(jīng)止痛。熟地偏于補(bǔ)血滋陰，生地黃善涼血散瘀，生、熟地黃合用補(bǔ)而不滋膩，散而不過(guò)也?！侗静菥V目》記錄：“熟地黃填骨髓，長(zhǎng)肌肉，生精血?！觽邪?，經(jīng)候不調(diào)，胎產(chǎn)百病”；若患者有喜太息、經(jīng)期乳房脹痛等肝氣郁結(jié)癥狀，導(dǎo)師常佐以麩炒柴胡疏理肝氣?，F(xiàn)代藥理研究證明，補(bǔ)腎活血類中藥可增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流灌注，改善卵巢功能，提高妊娠率[8-9]。

若患者本周期IUA評(píng)估達(dá)標(biāo)，可于月經(jīng)第12天左右(即排卵前后)行陰道彩超檢查，評(píng)估子宮內(nèi)膜厚度、膜-泡發(fā)育是否同步，觀察有無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡，并指導(dǎo)同房，盡快懷孕。

3.3 黃體期補(bǔ)益腎精，助卵著床

腎氣充足，卵泡破裂，卵細(xì)胞排出，女性進(jìn)入黃體期。此時(shí)期，匡繼林教授治療以補(bǔ)益腎精，助卵著床為主，予以自擬著床方8劑，可輔以中藥保留灌腸、中藥外敷改善子宮盆腔環(huán)境，利于著床。著床方由黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、葛根、制何首烏、鹽菟絲子、女貞子、墨旱蓮、杜仲等組成。黨參、白術(shù)補(bǔ)脾益胃；當(dāng)歸活血補(bǔ)血；葛根滋陰生津；制何首烏、鹽菟絲子、杜仲溫補(bǔ)肝腎、且益精血；女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)腎陰。著床方腎陰腎陽(yáng)同調(diào)，使機(jī)體處于陰陽(yáng)平衡狀態(tài)，更加有利于受精卵著床。服完著床方后可繼服補(bǔ)腎活血方至下次月經(jīng)來(lái)潮前。

若本周期患者有妊娠計(jì)劃，注意忌用紅花、益母草等活血力強(qiáng)的藥物。囑患者調(diào)整心態(tài)，順其自然。宮腔粘連分離術(shù)后患者妊娠流產(chǎn)率較宮腔正常者高，若懷上則行中西結(jié)合保胎治療，預(yù)防流產(chǎn)。

4 內(nèi)外合治，相輔相成

匡繼林教授在治療IUA分離術(shù)后時(shí)常配合自擬灌腸方保留灌腸及自擬外敷方外敷治療，以清熱解毒，活血化瘀。研究表明，中藥保留灌腸直接作用于盆腔，有效成分充分吸收后可改善子宮動(dòng)脈血流，促進(jìn)炎癥吸收及粘連松解，預(yù)防宮腔感染，提高子宮內(nèi)膜容受性，進(jìn)而提高妊娠率[10]。中藥外敷和中藥保留灌腸有異曲同工之妙，也可直接作用于局部，促進(jìn)局部炎癥吸收，改善盆腔環(huán)境，有“打掃干凈屋子再請(qǐng)客”之意，有利于胚胎著床。內(nèi)治與外治同用，局部與整體同調(diào)，相輔相成，大大提高了宮腔粘連的療效。另外，中藥保留灌腸及外敷均直接作用于子宮盆腔，活血化瘀力較強(qiáng)，陰道流血時(shí)禁用。

5 病案舉隅

患者陳某，女，24歲，2019年10月9日初診。主訴：月經(jīng)量減少半年余?，F(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)律，5～6天/28～30天，量中等，色紅，無(wú)血塊，行經(jīng)時(shí)有腰酸痛，無(wú)痛經(jīng)。2019年1月因“稽留流產(chǎn)”在外院行宮腔鏡下清宮術(shù)，術(shù)后1月月經(jīng)復(fù)潮，量色質(zhì)同前。2019年3月經(jīng)量逐步減少，較既往減少1/3～2/3，余情況同前。遂返至外院復(fù)診，醫(yī)師予以達(dá)英-35(1片，1日1次，口服)調(diào)經(jīng)治療，規(guī)律服用達(dá)英-35三個(gè)周期后月經(jīng)量進(jìn)一步減少，每日用護(hù)墊即可，余情況同前。末次月經(jīng)：2019年9月28日，月經(jīng)4天干凈，量少，色質(zhì)同前?？滔掳Y見(jiàn)：月經(jīng)第12天，無(wú)口干口苦，食納可，夜寐安，二便調(diào)。舌暗紅，邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉澀。既往史：孕2產(chǎn)0人流2，2017年10月因個(gè)人原因行“人工流產(chǎn)”，2019年1月因“稽留流產(chǎn)”行宮腔鏡下清宮術(shù)。查T(mén)VCD-4D示：子宮內(nèi)膜4.5 mm，宮腔形態(tài)大致尚可，邊緣毛糙，內(nèi)部回聲欠均。宮內(nèi)膜聲像改變：宮腔粘連不排除。子宮肌壁間肌瘤(4型)。診斷：①宮腔粘連；②子宮肌瘤。建議住院行宮腔粘連分離術(shù)。2019年10月10日宮腔鏡檢術(shù)示：宮頸管黏膜未見(jiàn)異常，宮腔形態(tài)異常，體積偏小，宮底部中段稍內(nèi)凸，宮腔中下段環(huán)狀內(nèi)聚，可見(jiàn)纖維肌性粘連，粘連范圍約占宮腔面積1/2，粘連部位內(nèi)膜缺失，余部位內(nèi)膜偏薄，充血明顯，雙側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)。術(shù)后前3天予止血方收斂止血，益氣生血。血凈后予補(bǔ)腎活血方15劑，以滋補(bǔ)肝腎，活血化瘀。補(bǔ)腎活血方組成：當(dāng)歸10 g、川芎6 g、生地黃10 g、熟地黃10 g、菟絲子30 g、山藥10 g、白術(shù)10 g、淫羊藿10 g、丹參10 g、雞血藤15 g、益母草15 g、白芷10 g、皂角刺10 g、連翹10 g、墨旱蓮10 g、女貞子10 g。15劑，每日1劑，水煎服，分兩次溫服。配合灌腸、外敷治療10天以改善盆腔環(huán)境，芬嗎通促內(nèi)膜生長(zhǎng)。下次來(lái)月經(jīng)時(shí)口服經(jīng)期消炎方6劑。囑患者禁房事、盆浴，遵醫(yī)囑服藥，下次月經(jīng)干凈3～7天返院復(fù)查宮腔鏡。

2019年11月2日二診。現(xiàn)病史：末次月經(jīng)：10月25日，月經(jīng)量較術(shù)前增多，色質(zhì)同前?，F(xiàn)癥：月經(jīng)第9天，無(wú)口干口苦，食納可，夜寐安，二便調(diào)。舌暗紅，邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉澀。11月3日宮腔鏡檢示：宮頸管黏膜未見(jiàn)明顯異常，宮腔形態(tài)稍異常，宮底平坦，宮腔兩側(cè)壁稍內(nèi)聚，以右側(cè)壁明顯，均可見(jiàn)纖維肌性粘連，粘連范圍約占宮腔面積1/3，粘連部位內(nèi)膜缺失，余部位內(nèi)膜中等厚度，雙側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)。繼予止血方3劑收斂止血，補(bǔ)腎活血方在上次基礎(chǔ)上加紅花10 g，大血藤10 g，18劑。灌腸、外敷10天，芬嗎通促內(nèi)膜生長(zhǎng)。下次經(jīng)期口服經(jīng)期消炎方6劑。下次月經(jīng)干凈3～7天返院復(fù)查宮腔鏡。

2019年12月3日三診。末次月經(jīng)：2019年11月23日，月經(jīng)量較上次月經(jīng)增加明顯，約增加1/2，色質(zhì)同前。現(xiàn)癥：月經(jīng)第11天，無(wú)口干口苦，食納可，夜寐安，小便正常，大便稍稀。舌暗紅，邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉澀。12月2日宮腔鏡檢示：宮頸管黏膜未見(jiàn)明顯異常，宮腔形態(tài)大致正常，宮腔兩側(cè)壁中段可見(jiàn)少量白色纖維肌性粘連，粘連范圍<宮腔面積1/3，粘連部位內(nèi)膜缺失內(nèi)膜缺失約15%，余部位內(nèi)膜中等厚度，雙側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口可見(jiàn)。術(shù)后繼予止血方3劑，補(bǔ)腎活血方按上次原方去紅花、益母草，加黨參15 g，16劑。灌腸、外敷10天，芬嗎通促內(nèi)膜生長(zhǎng)，預(yù)防再粘連。囑患者可邊服藥邊受孕，若月經(jīng)推遲則自測(cè)尿HCG確認(rèn)是否妊娠，若妊娠則來(lái)院保胎；若月經(jīng)來(lái)潮則復(fù)診進(jìn)入下一周期治療。

2019年12月25日四診。末次月經(jīng)：2019年12月24日，月經(jīng)量基本正常，色質(zhì)同前?？滔掳Y見(jiàn)：月經(jīng)第2天，無(wú)口干口苦，食納可，夜寐安，小便正常，大便稍稀。舌暗紅，邊有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉澀。經(jīng)期予經(jīng)期消炎方5劑服用；18劑補(bǔ)腎活血方月經(jīng)凈后服用；月經(jīng)第12天B超監(jiān)測(cè)卵泡，并指導(dǎo)同房，至卵泡破掉后則停服補(bǔ)腎活血方，改服用6劑著床方。

2020年1月26日五診?；颊咴V2020年1月25日自測(cè)尿HCG試驗(yàn)(+)。予以中西結(jié)合保胎治療，門(mén)診隨診保胎至孕3月。2020年10月電話隨訪，患者已于2020年9月25日順產(chǎn)一健康女?huà)搿?/p>

按：患者既往有人工流產(chǎn)、“稽留流產(chǎn)”清宮病史，金刃器械直接損傷子宮內(nèi)膜，一則耗傷腎精，致沖任血?？仗?，胞宮失養(yǎng)；二則導(dǎo)致瘀血阻滯經(jīng)脈，經(jīng)脈不通?？锢^林教授根據(jù)患者癥狀、體征及舌脈象，四診合參，辨病為月經(jīng)過(guò)少，辨證為腎虛血瘀證。因患者生育要求強(qiáng)烈，匡教授為其制定先分粘后迅速備孕的治療方案。手術(shù)分離宮腔粘連，迅速恢復(fù)宮腔形態(tài)；再運(yùn)用補(bǔ)腎活血中藥及芬嗎通促內(nèi)膜生長(zhǎng)，佐以中藥灌腸、外敷治療以清熱解毒，消炎利濕促進(jìn)炎癥因子吸收。中藥保留灌腸、外敷不僅可降低IUA分離術(shù)術(shù)后的感染、宮腔復(fù)粘風(fēng)險(xiǎn)，也改善子宮盆腔環(huán)境，為后期妊娠創(chuàng)造良好條件。本病復(fù)發(fā)率高，有生育要求者，IUA評(píng)分達(dá)到妊娠標(biāo)準(zhǔn)后應(yīng)盡快妊娠。匡教授運(yùn)用B超監(jiān)測(cè)排卵，并指導(dǎo)同房，患者在宮腔粘連分離術(shù)后1月成功妊娠，并于次年順利產(chǎn)女。

6 結(jié)語(yǔ)

由于性觀念的開(kāi)放、避孕知識(shí)的缺乏，導(dǎo)致意外妊娠的概率逐年升高，人工流產(chǎn)手術(shù)增多，且部分女性將人工流產(chǎn)術(shù)作為一種避孕措施，導(dǎo)致IUA的發(fā)病率不斷攀升，其發(fā)病年齡也呈年輕化趨勢(shì)?！吧瞎げ恢我巡≈挝床　?，匡教授認(rèn)為IUA關(guān)鍵點(diǎn)之一在于預(yù)防，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防”思想?？锝淌谥委煴静—?dú)具特色，病人首診時(shí)詳細(xì)詢問(wèn)病人病史，診斷評(píng)估宮腔粘連程度分兩步走，先借助TVCD-4D初步評(píng)估，選定治療方向；再綜合評(píng)估，分級(jí)處理。輕度宮腔粘連者可先試懷；中、重度粘連者行宮腔粘連分離術(shù)，評(píng)估達(dá)標(biāo)后積極備孕。不建議患者盲目受孕，一定要先評(píng)估宮腔粘連程度，以降低妊娠后的流產(chǎn)概率。對(duì)于中、重度宮腔粘連者在宮腔粘連分離術(shù)后根據(jù)女性生理陰陽(yáng)的消長(zhǎng)分月經(jīng)期、卵泡期、黃體期三期分期治療，形成了“匡氏宮腔粘連三期療法”。腎為先天之本，主生殖，腎藏精，精化氣，氣生血，女子以血為用。腎精充盛，氣血充足，腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能正常，卵巢分泌雌孕激素、排卵功能正常，子宮內(nèi)膜則生長(zhǎng)良好?？锝淌谥委熓冀K抓住“腎虛血瘀”的關(guān)鍵病機(jī)，以“補(bǔ)腎活血，逐瘀通經(jīng)”為大法，中西結(jié)合，博采眾長(zhǎng)，內(nèi)治外治同用，相輔相成。遣方用藥多以補(bǔ)腎活血類中藥為主，研究表明補(bǔ)腎活血類中藥可有效增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮動(dòng)脈血流灌注，提高妊娠率[7]。