基于《金匱要略》虛勞理論探討中晚期腫瘤的辨治

吳興邦，楊西茜，楊 帆，李云海，冉昌陽，許樹才*

(1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430065；2.湖北中醫(yī)藥大學附屬 新華醫(yī)院/湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015)

隨著21世紀人類社會疾病譜的不斷演變，惡性腫瘤發(fā)病率逐年攀升，我國每年新發(fā)病例即將突破400萬大關(guān)，嚴重影響國民的生命健康[1]。惡性腫瘤屬于慢性消耗性疾病，通過原發(fā)病灶的直接侵襲或蔓延轉(zhuǎn)移，可通過各類途徑導致機體代謝異常，不能通過外界獲取人體所需營養(yǎng)物質(zhì)，還會引起腫瘤細胞大量掠奪內(nèi)源性營養(yǎng)物質(zhì)(如脂肪、蛋白質(zhì)等)來滋養(yǎng)瘤體[2]，導致人體長期處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，加之放化療等治療手段帶來諸多副作用，如損傷肝腎功能、抑制骨髓造血功能、引起胃腸道功能紊亂等[3]，患者常表現(xiàn)出全身的虛弱類癥候，如惡心厭食、體力體重下降、難以緩解的持續(xù)性疲乏感等，根據(jù)“異病同治”理論，可以按虛勞病進行辨治。本文基于仲景辨治虛勞病的證治特色探討中晚期腫瘤的中醫(yī)辨治，望能為腫瘤的中醫(yī)臨床實踐提供些許思路。

1 虛勞與腫瘤的病因病機

仲景最先確立“虛勞”的病名，認為導致虛勞的根本原因為“諸不足”，由于五臟勞損、饑飽失常、憂思過度、淫欲失節(jié)、經(jīng)絡營衛(wèi)氣傷等原因致臟腑氣血陰陽受損，久病虧損過甚難以自復而成勞，也可由“風氣百疾”等外邪內(nèi)擾或“內(nèi)有干血”等內(nèi)邪瘀積致病，虛勞之人多先天不足、素體虧虛，易感四時外邪，邪阻氣機易致血瘀，邪氣瘀血久居體內(nèi)耗傷正氣不復而成勞，即因病致虛成勞?！独硖撛b》曰：“虛癥有六因：有先天之因，有后天之因”，汪氏將虛勞的病因概括為先天和后天兩大類，這與現(xiàn)代腫瘤學的家族遺傳、基因、環(huán)境等因素致病說不謀而合。中醫(yī)學雖沒有腫瘤病名的直接記載，但對此類疾病的病因病機卻早有認識，如癥瘕、乳巖、積聚、噎嗝、失榮等都屬于腫瘤的范疇。《華氏中藏經(jīng)》云：“積聚、癥瘕、雜蟲者，皆五臟六腑真氣失而邪氣并，遂乃生焉，久之不除也?！敝嗅t(yī)認為腫瘤發(fā)病主要責之于正氣不足，易感外邪，加之飲食勞傷、情志失調(diào)等內(nèi)外因共同作用，引起人體陰陽平衡失調(diào)，氣血津液運行受阻，或氣滯血瘀、或痰濕積聚、或熱毒內(nèi)蘊，煉液成痰，久之形成痰毒瘀濕等病理產(chǎn)物，塞阻經(jīng)絡臟腑，與外邪相合，易在體內(nèi)膠結(jié)成塊，日久形成瘤塊。反之，痰毒瘀濕之邪長期盤踞體內(nèi)，日久耗傷正氣，終致氣血陰陽日益虧損難復而成勞，如腫瘤中晚期病人極易出現(xiàn)惡病質(zhì)、癌因性疲乏等并發(fā)癥。

2 辨治特色

2.1 補脾腎，益精血

李杲認為“勞倦則脾先病”，且中醫(yī)素有過勞傷脾，久病及腎之說，脾腎為先后天之本，化生水谷之精和腎精合為氣血而濡養(yǎng)五臟六腑，故虛勞之臟腑虧損首責脾腎?！毒霸廊珪分兄赋龇财⒛I不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病，脾腎虧虛是引起積聚的重要病機，且先后天互為根本、互相影響，通過脾腎同調(diào)能補養(yǎng)精血，有效改善患者的虛弱癥狀。

《內(nèi)經(jīng)》曰：“治病必求于本”，《素問六節(jié)藏象論篇》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎性潛藏，固攝腎精，腎精充足則可防止氣血精津液的排泄過度與亡失，故中醫(yī)歷來素有“腎無實證”“無實不可瀉”之說。五臟久病，氣血陰陽受損，腎陰腎陽又為五臟陰陽之根本，則必損腎之根本，故腎病多虛，治腎宜“培其不足，不可伐其有余”。仲景在治療虛勞病時尤重補腎，以八味腎氣丸為補腎之首方，為后世醫(yī)家所推崇，在臨證上廣泛應用。該方由干地、澤瀉、茯苓、山藥、棗皮、牡丹皮、桂枝、炮附子八味藥組成，主治腎陽不足之證，方中附子性味辛熱，能補火助陽，為溫陽之首選；桂枝性辛甘而溫，溫通經(jīng)脈，助陽化氣，與附子共用為君，功可補腎陽，助氣化。南宋醫(yī)家嚴用和在此方基礎上加減創(chuàng)制了濟生腎氣丸，方中易干地為熟地，以增強滋補腎陰之效，加用車前子利尿消腫，以牛膝引藥下行，較原方增強了溫腎利水之功，臨床上可用于治療腫瘤晚期出現(xiàn)嚴重水腫、腹水的患者。江蘇省名中醫(yī)劉沈林教授運用“胃腎同治理論”，以此方治療晚期胃癌患者多次化療后因低蛋白血癥、營養(yǎng)不良引起的下肢輕度水腫，其效尤佳[7]。

《養(yǎng)老奉親書》曰：“脾胃者，五臟之宗也”，張景岳認為五臟六腑皆稟氣于脾胃，四肢百骸皆賴脾氣所養(yǎng)，脾胃為中焦氣機升降之樞紐，維系著氣血津液之正常輸布，故脾主為衛(wèi)。先天不足或后天失養(yǎng)，皆可傷及脾胃，脾胃受損，氣血生化乏源，必損及五臟六腑，故仲景治虛勞病尤重補脾胃，以小建中湯為補脾胃基礎方。該病病位在脾，脾為后天之本，脾胃主運化水谷、化生氣血、運輸精微于全身，脾在志為思，脾主四肢，由于飲食失節(jié)、情志內(nèi)傷、久病傷脾等因素傷及脾胃，脾升胃降反常，中焦氣機受阻，氣血生化失常，精微無法輸布，久必耗傷陰血，陰氣根于陽，陰損及陽，終致全身氣血陰陽俱虛而成勞。氣血生化乏源，不能榮養(yǎng)五臟六腑，故見腹中痛、四肢酸疼等癥；陰津耗傷則生鼻衄、手足煩熱、咽干口燥等陰虛燥熱之象，治療重在調(diào)脾胃、建中氣，中氣建則陰陽自和，陰陽調(diào)則寒熱錯雜之證得解。仲景又以原方為基倍用黃芪而成黃芪建中湯，曰：“急者緩之必以甘，不足者補之必以溫，而充虛塞空，則黃芪尤有專長也”，重用黃芪增強其溫中補虛之功，可健脾扶陽補虛，尤宜于脾氣虛衰之人?！鹅`樞·五變》曰：“人之善病腸中積聚者，皮膚薄而不澤，肉不堅而淖澤”，皮膚薄無光澤，肌肉不堅實，往往見于脾胃虛弱之人，脾胃虛則邪氣易留止其中，加之飲食寒熱失宜，極易成積聚之癥，故脾胃受損也是腫瘤的關(guān)鍵病機，患者在接受手術(shù)切除及放化療后，多傷及脾胃，氣血生化乏源，癥見頭暈目眩、面色少華、少氣懶言、口淡納差，可用小建中湯恢復脾胃功能，從而改善全身機能。李杲認為勞倦傷脾，致中焦之陽氣下陷，反之陰火上浮，可見心煩身熱之癥，與外感發(fā)熱不同，患者多為持續(xù)低熱或時熱時退，消化系統(tǒng)腫瘤手術(shù)切除或化療后患者多見此癥，治宜補中益氣、甘溫除熱，用小建中湯或黃芪建中湯以健運脾胃，脾升胃降，恢復中焦氣機樞紐運轉(zhuǎn)，使清陽升，陰火降，則發(fā)熱退[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學研究也證實了小建中湯對腫瘤惡病質(zhì)有明顯改善效果，可顯著提高患者血紅蛋白水平，糾正貧血，且無明顯副作用，為治療惡性腫瘤終末期惡病質(zhì)的有效方劑[9]。

2.2 扶正祛邪，祛瘀補虛

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》曰：“五勞虛極，羸瘦腹?jié)M，不能飲食……大黃蟲丸主之。”由于勞作過度，因虛致勞，正氣內(nèi)傷無力行血，血行瘀滯，血脈凝結(jié)，久郁化熱，耗傷陰血，形成干血勞。血脈凝滯，氣血經(jīng)脈不通則痛，瘀血不去則新血難生，氣血無濡養(yǎng)之功，故見羸瘦腹?jié)M；虛勞多傷及脾胃，肝胃不和，則不能飲食；瘀血不去，新血不生，肌膚失養(yǎng)，則見肌膚甲錯；《素問》曰：“肝藏血，開竅于目，目受血而能視”，肝血不足故見兩目暗黑。該病病機關(guān)鍵為虛中夾瘀，屬本虛標實之證。有瘀血，雖虛也不得以峻補恐留瘀，唐宗海認為：“此如干血癆，內(nèi)有干血，非去其干血而新血亦不能生，皆虛中夾實。治血則虛虛，補虛則實實，未易療治，只得攻補兼施，以盡人事”，故治療虛勞干血宜緩攻瘀血，治宜活血化瘀兼緩中補虛，衰其大半而止，使祛瘀而不傷正，補虛而不留瘀。中晚期帶瘤生存的患者由于原發(fā)病灶多發(fā)轉(zhuǎn)移，臟腑功能嚴重受損，正氣大傷，惡血積聚，邪氣仍盛，在外表現(xiàn)為形體消瘦、大肉削脫、倦怠乏力等“虛極羸瘦”之證候，而在內(nèi)仍受腫瘤原發(fā)病灶即“內(nèi)有干血”之影響，與虛勞干血之病機基本吻合，故可用大黃蟲丸祛瘀補虛，緩去瘀血[12]。

2.3 調(diào)和陰陽

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》曰：“蓋陰陽者，萬物之終始，死生之本……故能取法以和調(diào)，是謂得道?！标庩柺鞘篱g萬物的根本，是構(gòu)成人體和維持生命活動的基本物質(zhì)，從陰陽入手辨治各類疾病有十分重要的臨床意義，仲景在辨治虛勞病時尤重調(diào)和陰陽。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》曰：“夫失精家，少腹弦急……桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！北緱l主要論述了虛勞失精的證治，病機為勞傷心腎之陽，陰陽失交，治宜調(diào)和陰陽，交通心腎、澀精止遺[15]。此方由桂芍姜各三兩，龍骨、牡蠣各三兩，大棗十二枚，甘草二兩組成。方中桂枝性辛甘溫，《神農(nóng)本草經(jīng)讀》認為桂枝可助君火之氣，功能溫通經(jīng)脈，尤擅溫心陽，助心氣，芍藥可養(yǎng)血柔肝，斂陰和營，緩解少腹弦急之痛，桂枝與芍藥相配伍，佐以生姜、大棗、甘草，即為仲景之桂枝湯，可滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，內(nèi)通氣血，養(yǎng)心安神。龍骨性味甘平，與牡蠣合用可收斂固攝，外收耗散之陽氣，內(nèi)收浮越之心神。諸藥合用可交通心腎，調(diào)和陰陽，使衛(wèi)陽能固守，營陰不外泄，營衛(wèi)和，氣血旺，則諸癥可愈。在臨床上只要把握該方陰陽兩虛之核心病機，可廣泛用于治療各科疾病。惡性腫瘤患者由于缺乏對該病的正確認知，患病后心理負擔較大，且飽受癌痛、放化療的毒副反應等問題的長期困擾，對患者的身心健康造成巨大的摧殘，容易產(chǎn)生抑郁、煩躁、失眠等問題，影響患者的治療效果與日常生活質(zhì)量。腫瘤患者之不寐多緣于思慮過度，日久勞傷心神，心氣心陽受損，陽損及陰，陰陽失交，陽不入陰則夜不能寐，可用桂枝加龍骨牡蠣湯補益心陽，寧心安神。中晚期腫瘤患者在接受放化療后，正氣多嚴重虧損，體內(nèi)陰陽失和，易汗出異常，出現(xiàn)自汗、盜汗等癥，《內(nèi)經(jīng)》曰：“陽在上，陰在下，陽加于陰則謂之汗”。衛(wèi)氣日行于陽分，夜行于陰分，營氣則日行于陰分，夜行于陽分，腫瘤患者素體陽虛，衛(wèi)氣不能固表，營陰外泄則易汗出惡風，以桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和營衛(wèi)，陰陽和則汗自止，可明顯改善放化療后汗出異常的癥狀。

3 驗案舉隅

患者王某，男，50歲，2013年8月15日初診。主訴：便血數(shù)月余，查腸鏡示：乙狀結(jié)腸占位，病理診斷：腺癌。2013年8月27日于我院外科行乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)，術(shù)后病檢提示：中分化腺癌，病理分期為T3N1M0，Ⅲb 期，術(shù)后予以FOLFOX方案化療5周期，過程順利，后定期復查。

2020年12月10日復診，患者因乏力難以緩解就診。入院癥見：面色少華，形體偏瘦，自訴常感疲乏無力，休息后仍不能緩解，活動后感氣短，畏寒肢冷，納差，久瀉久利，大便偏稀，夜尿5～6次，腰膝酸軟，時腹自痛，喜溫喜按，舌淡紅苔白膩，脈沉。胸腹部CT示：直腸癌術(shù)后改變，未見腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移。完善血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物等檢查，未見明顯異常，排除腫瘤復發(fā)引起癥狀的可能。辨證為脾腎陽虛證，方用金匱腎氣丸合黃芪建中湯加減，處方：黃芪45 g，熟地20 g，山藥10 g，山茱萸10 g，茯苓9 g，牡丹皮9 g，澤瀉9 g，桂枝9 g，附子3 g(先煎)，白芍15 g，飴糖30 g，生姜10 g，大棗6枚，仙鶴草30 g，炙甘草6 g。服用14劑后見效，患者自訴疲乏癥狀明顯減輕，大便正常，夜尿次數(shù)明顯減少。

按：患者結(jié)腸癌術(shù)后化療后多年，雖未見明顯復發(fā)，但腸癌患者經(jīng)歷手術(shù)切除腫瘤、放化療等西醫(yī)綜合治療后，常傷及后天之本，脾胃受損，健運失職，氣血生化乏源，損及他臟，導致臟腑氣血陰陽俱虛，出現(xiàn)虛勞證候，久病及腎，導致脾腎兩虛，以陽虛為主，故見腰膝酸軟，久瀉久利。治宜溫補脾腎，故用黃芪建中湯加減以溫中補虛，方中重用黃芪、仙鶴草以補中焦之虛羸，恢復中焦氣血之生化，濡養(yǎng)臟腑肢體經(jīng)絡，用金匱腎氣丸加減以增強其溫腎助陽之功，腎陽得煦，氣化復常，則諸癥可除。

4 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學治療腫瘤的手段和途徑雖多樣，但療效卻差強人意，中醫(yī)藥有著獨特優(yōu)勢，針對臟腑氣血陰陽虧虛的病機，可補脾腎、益精血、調(diào)陰陽。在惡性腫瘤的發(fā)展進程中，易兼夾氣、痰、瘀、濕等實邪，虛中夾實，故辨治上亦須重視扶正祛邪，補虛祛瘀，標本兼顧，從整體論治。