營養(yǎng)狀況對(duì)晚期結(jié)直腸癌化療耐受性、生活質(zhì)量及不良反應(yīng)的影響

陳雯微 洪國標(biāo)

結(jié)直腸癌是常見的消化系統(tǒng)腫瘤，發(fā)病率位居我國惡性腫瘤前3位［1］。FOLFOX、XELOX化療是目前結(jié)直腸癌的一線治療方案［2］。研究發(fā)現(xiàn)［3］化療會(huì)對(duì)患者免疫功能產(chǎn)生抑制作用，同時(shí)有部分患者對(duì)其不耐受、易發(fā)生不良毒副反應(yīng)，給予營養(yǎng)支持后患者的耐受性增強(qiáng)、不良反應(yīng)減少，說明營養(yǎng)治療對(duì)化療治療具有重要意義。有學(xué)者［4］調(diào)查結(jié)直腸癌患者發(fā)現(xiàn)約50%的患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況，而營養(yǎng)狀況對(duì)患者化療的影響鮮有報(bào)道。基于此本研究分析了不同營養(yǎng)狀況的晚期結(jié)直腸癌患者對(duì)化療的療效、耐受性、化療后生活質(zhì)量及不良反應(yīng)的影響，探討其相關(guān)性，以期為晚期結(jié)直腸癌患者制定治療方案提供理論支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2021年10月紹興第二醫(yī)院收治的晚期結(jié)直腸癌患者，所有患者均采用病人主觀整體營養(yǎng)狀況評(píng)估量表（scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）［5］評(píng)估患者的營養(yǎng)狀況，0~1分營養(yǎng)良好，2~3分可疑營養(yǎng)不良，4~8分中度營養(yǎng)不良，采用類層抽樣法隨機(jī)選取營養(yǎng)良好（A組）、輕度營養(yǎng)不良（B組）、中度營養(yǎng)不良（C組）的患者各36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）指南［6］中結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)病理學(xué)、影像學(xué)等確診；（3）預(yù)計(jì)生存期超過6個(gè)月；（4）年齡≥18歲；（5）所有患者知情同意；（6）TNM分期Ⅳ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神病患者；（2）化療藥物過敏者；（3）合并其他惡性腫瘤者；（4）嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；（5）各組臨床資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 治療方法 所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療，化療方式：患者給予mFOLFOX6、XELOX方案化療，mFOLFOX6方案：奧沙利鉑85 mg/m2，IV，d1；亞葉酸鈣400 mg/m2，IV，d1；5-氟尿嘧啶 400 mg/m2，IV，d1；5-氟尿嘧啶2,400 mg/m2，CIV，維持46 h，每2周重復(fù)。XELOX方案：奧沙利鉑130 mg/m2，IV，d1；卡培他濱片1,000 mg po bid d1-14 每3周重復(fù)。均在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療，期間輔以止吐補(bǔ)液治療，2~3周期評(píng)估療效。預(yù)定療程：12個(gè)FOLFOX或6個(gè)周期XELOX方案療程。

1.3 觀察指標(biāo) （1）化療耐受性指患者能夠完成原定化療計(jì)劃，不出現(xiàn)療程的提前中斷。如果化療中出現(xiàn)計(jì)劃外的暫?；蛲七t，或因不良反應(yīng)進(jìn)行治療劑量調(diào)整，但患者最終完成治療，仍然認(rèn)為患者能夠耐受治療。如果患者沒有完成預(yù)定療程出現(xiàn)病情進(jìn)展則未完成治療。（2）化療不良反應(yīng)藥物參照世界衛(wèi)生組織抗癌藥物毒性分級(jí)［7］，包括胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)毒性和骨髓抑制等不良反應(yīng)，分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ等5級(jí)。（3）根據(jù)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)［7］評(píng)估化療治療療效，分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、穩(wěn)定（partial response，SD）、進(jìn)展（stable disease，PD）。CR：病灶完全消失，維持超過4周；PR：病灶縮小超過30%，維持超過4周；SD：介于PR和PD之間；PD：病灶增加超過20%或者出現(xiàn)新病灶；總有效率=（CR+PR）/總例數(shù)×100%。（4）采用歐洲癌癥治療研究組織（European Organization for Research and Treatment of Cancer，EORTC）制定的生命質(zhì)量測定量表（Qualityof-Life Questionnaire C30，QLQ-C30）中文版評(píng)估化療前后患者生活質(zhì)量［8］。功能領(lǐng)域包括軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會(huì)等5個(gè)維度（15個(gè)條目）、癥狀領(lǐng)域包括疲倦、惡心與嘔吐、疼痛、氣促、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難等9個(gè)維度（13個(gè)條目）和總體健康狀況領(lǐng)域（2個(gè)條目），其中總體健康狀況采用1~7分評(píng)分，其他條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分。分別計(jì)算每個(gè)維度的總得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson分析；多因素分析采用二元Logistic回歸分析；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者臨床療效比較 單因素方差分析顯示，三組患者臨床療效總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者總有效率為33.33%與B組的13.89%、C組的5.56%比較，明顯較高（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者臨床療效比較［n（%）］

2.2 化療耐受性比較 A組所有病例均完成化療療程，與B組的77.8%、C組的47.22%完成率比較，明顯較高（P＜0.05）。A組患者中1例因消化道反應(yīng)、2例因骨髓抑制調(diào)整化療劑量，減少25%；B組患者中2例因消化道反應(yīng)、4例因骨髓抑制、1例因神經(jīng)毒性減少25%化療劑量，2例因骨髓抑制減少50%化療劑量；C組患者中4例因消化道反應(yīng)、12例因骨髓抑制、3例因神經(jīng)毒性減少25%化療劑量，3例因骨髓抑制減少50%化療劑量，其中3例因不能耐受副反應(yīng)而中斷治療；三組在劑量調(diào)整比例上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表 3。

表3 三組患者化療耐受性比較［n（%）］

2.3 生活質(zhì)量比較 三組患者治療前、治療后在功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域、總體健康評(píng)分比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組患者治療后功能領(lǐng)域、總體健康評(píng)分明顯升高，癥狀領(lǐng)域評(píng)分明顯降低（P＜0.05），治療后功能領(lǐng)域、總體健康評(píng)分組間兩兩比較，A組明顯高于B組，B組明顯高于C組（P＜0.05），治療后癥狀領(lǐng)域評(píng)分組間兩兩比較，A組明顯低于B組，B組明顯低于C組（P＜0.05），見表4。

表4 三組患者QLQ-C30生活質(zhì)量評(píng)分比較（）

表4 三組患者QLQ-C30生活質(zhì)量評(píng)分比較（）

項(xiàng)目 組別 n 治療前 治療后 t值 P值功能領(lǐng)域 A組 36 32.53±6.9638.95±5.94 4.210 ＜0.001 B組 36 30.34±6.2935.63±6.56 3.492 0.001 C組 36 28.56±6.4932.33±6.31 2.499 0.015 F值 3.282 10.016 P值 0.041 ＜0.001癥狀領(lǐng)域 A組 36 18.28±3.9514.69±3.72 3.970 ＜0.001 B組 36 19.52±4.3216.52±4.03 3.047 0.003 C組 36 20.92±4.4318.51±4.13 2.387 0.020 F值 3.496 8.364 P值 0.034 ＜0.001總體健康 A組 36 9.92±1.29 11.93±1.42 5.348 ＜0.001 B組 36 8.05±1.21 10.04±1.34 4.619 ＜0.001 C組 36 6.88±1.05 8.23±1.26 4.207 ＜0.001 F值 4.524 9.801 P值 0.013 ＜0.001

2.4 化療不良反應(yīng)比較 三組患者治療后胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)毒性及骨髓抑制等化療不良反應(yīng)單因素方差分析顯示，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組0級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)毒性及骨髓抑制發(fā)生率明顯低于C組（P＜0.05）；A組Ⅳ級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)毒性及骨髓抑制發(fā)生率明顯高于C組（P＜0.05）；A組Ⅲ級(jí)骨髓抑制發(fā)生率明顯低于 C 組（P＜0.05）。

表5 三組患者治療后化療不良反應(yīng)比較［n（%）］

3 討論

治療前營養(yǎng)不良與治療后并發(fā)癥、腫瘤進(jìn)展和生活結(jié)局相關(guān)，然而晚期結(jié)直腸癌患者化療前營養(yǎng)狀況是否對(duì)患者的療效、不良反應(yīng)及生活質(zhì)量的影響卻少有報(bào)道。結(jié)直腸癌患者因腸道腫瘤影響胃腸消化吸收功能，腫瘤細(xì)胞惡性增殖需消耗大量的營養(yǎng)物質(zhì)，通常表現(xiàn)為營養(yǎng)不足狀態(tài)，有調(diào)查顯示晚期結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)不良率可達(dá)69.5%，并且與TNM分期、腫瘤位置有密切的關(guān)聯(lián)［9］。化療是結(jié)直腸癌臨床常用的治療手段，具有較好的殺傷腫瘤細(xì)胞的效果，但其同時(shí)還可影響機(jī)體其他系統(tǒng)正常細(xì)胞的代謝功能，可導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)毒性及骨髓抑制等不良反應(yīng)，這些毒副作用進(jìn)一步刺激胃腸道黏膜，減少胃酸、消化酶等消化液的分泌，降低患者胃腸道蠕動(dòng)，影響患者對(duì)營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良［10］。

本研究結(jié)果顯示三組患者臨床療效、QLQ-C30評(píng)分、化療耐受性以及化療不良反應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示不同營養(yǎng)狀況的患者具有不同的臨床療效。營養(yǎng)狀況越好的患者具有更好臨床療效、更好的生活質(zhì)量以及更低的化療不良反應(yīng)，分析其可能有以下原因：（1）營養(yǎng)不良患者營養(yǎng)指標(biāo)低下，而化療不良反應(yīng)導(dǎo)致患者食欲衰退，進(jìn)一步加劇營養(yǎng)不良狀況，降低患者治療依從性，降低患者生活質(zhì)量，從而影響治療效果［11］；（2）營養(yǎng)不良患者免疫功能低下，身體機(jī)能降低，對(duì)放化療的毒副作用抵抗能力較差，且營養(yǎng)不良患者體質(zhì)量降低也可能導(dǎo)致不良反應(yīng)增加［12］。

研究分析后筆者團(tuán)隊(duì)還發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)狀況好的晚期結(jié)直腸癌患者在化療中有更好的耐受性，91.67%的患者完成推薦劑量的化療療程。輕中度營養(yǎng)不良的晚期結(jié)直腸癌患者，只有77.78%和47.22%的患者完成療程，而且治療中劑量調(diào)整比例為25.0%、61.11%，化療劑量減少量多達(dá)50%，更有患者因不能忍受副反應(yīng)而中斷治療。因此，營養(yǎng)狀況佳的晚期結(jié)直腸癌患者，如患者能夠耐受，應(yīng)保證其初始劑量強(qiáng)度為100%，足療程應(yīng)用，從而使患者達(dá)到更長生存獲益。存在營養(yǎng)不良的晚期結(jié)直腸癌患者，特別是PG-SGA≥4分的，推薦劑量強(qiáng)度75%，2至3療程后及時(shí)評(píng)估副反應(yīng)、療效，辨證加減劑量強(qiáng)度。此外，治療中需進(jìn)行有效的營養(yǎng)支持，能減輕副反應(yīng)，改善生活質(zhì)量，對(duì)化療耐受性提高、療效提升具有推動(dòng)作用。

綜上所述，晚期結(jié)直腸癌患者營養(yǎng)狀況與化療預(yù)后具有密切關(guān)聯(lián)，化療前應(yīng)評(píng)估患者營養(yǎng)狀況并及時(shí)采取營養(yǎng)支持治療，并在治療過程中密切關(guān)注，以促進(jìn)患者良好預(yù)后。