戶外運(yùn)動(dòng)事故致因模型的構(gòu)建及其應(yīng)用

陳昆侖,顏領(lǐng)軍，舒 俊，劉 帥，王 旭

(1.中國(guó)地質(zhì)大學(xué)(武漢)體育學(xué)院，湖北 武漢 430074；2.中國(guó)地質(zhì)大學(xué)(武漢)藝術(shù)與傳媒學(xué)院，湖北 武漢430074；3.中國(guó)地質(zhì)大學(xué)(武漢)地理與信息工程學(xué)院，湖北 武漢 430078)

2021年5月甘肅省白銀市黃河石林山地馬拉松百公里越野賽事故造成包括國(guó)內(nèi)頂尖越野跑運(yùn)動(dòng)員梁晶和黃關(guān)軍在內(nèi)的21人死亡、8人受傷，這是我國(guó)戶外運(yùn)動(dòng)賽事史上的最大災(zāi)難。事故經(jīng)過(guò)媒體報(bào)道也引起了人民群眾的廣泛關(guān)注[1]。戶外運(yùn)動(dòng)事故一直牽動(dòng)人心，如2020年5月張家界翼裝飛行事故，2020年8月貴州滴水灘瀑降事故，都在社會(huì)上造成了巨大的影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015—2020年間我國(guó)共發(fā)生了1 706起戶外運(yùn)動(dòng)事故，造成258人死亡、669人受傷、16人失蹤[2]。戶外運(yùn)動(dòng)事故不僅給當(dāng)事人帶來(lái)了巨大的人身和財(cái)產(chǎn)損失，事后救援行動(dòng)也造成了極大的公共資源浪費(fèi)。因此，對(duì)我國(guó)戶外運(yùn)動(dòng)安全管理進(jìn)行研究具有重要的意義。

事故經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)是預(yù)防事故的關(guān)鍵，事故致因模型解釋了事故是由什么造成的以及是怎么發(fā)生的，可以幫助人們從事故中吸取教訓(xùn)，找到事故發(fā)生的共性規(guī)律，認(rèn)知安全科學(xué)原理[3]。事故致因模型已有百年發(fā)展歷史，20世紀(jì)初工業(yè)生產(chǎn)初具規(guī)模，在此背景下誕生了“事故頻發(fā)傾向論”，認(rèn)為個(gè)別人存在容易出現(xiàn)事故的內(nèi)在傾向[4]。而后產(chǎn)生了“事故遭遇傾向論”，認(rèn)為事故的原因不僅有個(gè)人的不安全行為，還應(yīng)注意不安全的生產(chǎn)條件[4]。1931年海因里希首先提出“事故因果連鎖論”，認(rèn)為事故是一系列具有因果關(guān)系的事件相繼發(fā)生的結(jié)果，事故直接原因除了人的不安全行為外還有物的不安全狀態(tài)[5]，但最終把事故原因歸因于人的缺點(diǎn)，將家族遺傳與社會(huì)環(huán)境問(wèn)題視為事故根本原因。博德在海因里希的基礎(chǔ)上，將事故主要原因歸因?yàn)楣芾硎д`，認(rèn)為事故原因分析還應(yīng)追究管理體制的深層次原因[4]。二戰(zhàn)后，隨著工業(yè)生產(chǎn)中機(jī)械設(shè)備的增多，機(jī)械設(shè)備故障造成的事故隨之增多，部分研究者提出不能簡(jiǎn)單地將工業(yè)事故歸因于人的失誤，還應(yīng)注意設(shè)備與工作環(huán)境?！笆鹿受壽E交叉論”認(rèn)為人的因素鏈與物的因素鏈的運(yùn)動(dòng)軌跡交叉，即人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)同時(shí)同地出現(xiàn)，則將會(huì)發(fā)生事故和傷害，兩條鏈交叉呈現(xiàn)出復(fù)雜的因果關(guān)系。為了有效地防止事故的發(fā)生，必須同時(shí)采取措施消除人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)[9]。近年來(lái)，科學(xué)進(jìn)步帶來(lái)了許多新技術(shù)，隨著事故涉及的因素愈發(fā)增多，因素間的關(guān)系也愈發(fā)復(fù)雜，基于系統(tǒng)理論的事故致因模型不斷發(fā)展起來(lái)，如Rasmussen風(fēng)險(xiǎn)管理框架[6]、系統(tǒng)理論事故建模與過(guò)程(Systems-Theoretic Accident Model and Processes，STAMP)模型[7]、系統(tǒng)安全風(fēng)險(xiǎn)分析混合模型SoTeRiA(Social-Technical Risk Analysis)[8-9]等被提出。

事故致因模型在地鐵施工[10]、礦山安全[11]、交通[12]、火災(zāi)[13]等領(lǐng)域已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用，但在戶外運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域的應(yīng)用有待檢驗(yàn)。2014年Salmon等[14]使用基于系統(tǒng)理論的風(fēng)險(xiǎn)管理框架對(duì)戶外運(yùn)動(dòng)事故6層次致因因素進(jìn)行了分類，分析了新西蘭1 014起戶外運(yùn)動(dòng)事故發(fā)生的原因，確定了戶外運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)中各層面致因因素之間的因果關(guān)系，證明了系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)管理框架在戶外運(yùn)動(dòng)事故致因分析中的有效運(yùn)用；2012年Salmon等[15]將Rasmussen風(fēng)險(xiǎn)管理框架、HFACS模型、STAMP模型進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)這3種事故致因模型都不能很好地應(yīng)用于戶外運(yùn)動(dòng)事故致因分析。因此，構(gòu)建一種適用于戶外運(yùn)動(dòng)事故特點(diǎn)的事故致因分析模型具有重要的意義。

本文首先對(duì)事故致因模型發(fā)展歷程及各類模型在戶外運(yùn)動(dòng)事故中的應(yīng)用進(jìn)行理論分析，在此基礎(chǔ)上對(duì)戶外運(yùn)動(dòng)事故原因與風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行解析，提煉出戶外運(yùn)動(dòng)事故致因要素；然后構(gòu)建戶外運(yùn)動(dòng)事故致因模型；最后利用黃河石林山地馬拉松百公里越野賽事故對(duì)該模型有效性進(jìn)行檢驗(yàn)，以期該模型能成為戶外運(yùn)動(dòng)安全管理的分析框架。

1 事故致因模型理論分析

1.1 事故致因模型的發(fā)展演變

1.1.1 簡(jiǎn)單線性模型

Heinrich等[5]提出的多米諾骨牌模型是第一個(gè)事故致因模型，該模型將事故原因鏈接成一個(gè)完整的事故致因鏈，為事故預(yù)防提供了基本的理論路線和方法框架[16]。多米諾骨牌模型把事故原因劃分為遺傳與社會(huì)環(huán)境、人的過(guò)錯(cuò)、不安全行為與條件、事故和事故的損失，并將其抽象為多米諾骨牌(見(jiàn)圖1)。多米諾骨牌的倒塌會(huì)導(dǎo)致后面的骨牌相繼倒塌直到事故發(fā)生，如果其中一個(gè)骨牌被移去，即事故隱患被排除，事故引發(fā)過(guò)程就會(huì)中止[17]。

圖1 多米諾骨牌模型

Heinrich等[5]認(rèn)為人的不安全行為是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因，不安全行為與條件都由人的過(guò)錯(cuò)引起，事故的根本原因是家族遺傳與社會(huì)環(huán)境因素。但多米諾骨牌模型過(guò)于強(qiáng)調(diào)人在事故中的作用，忽略了對(duì)工作環(huán)境、設(shè)備和公司管理層面原因的分析。

1.1.2 復(fù)雜線性模型

隨著科技的進(jìn)步，自動(dòng)化設(shè)備愈發(fā)先進(jìn)，人在工業(yè)生產(chǎn)中的參與程度有所降低，但事故依然頻繁發(fā)生。此時(shí)，簡(jiǎn)單的線性模型已經(jīng)無(wú)法用于分析事故的原因。

20世紀(jì)80年代誕生的流行病學(xué)模型將導(dǎo)致事故發(fā)生的事件類比為疾病的傳播，認(rèn)為事故是偶然同時(shí)存在于空間和時(shí)間的多種因素共同作用的結(jié)果。其中，最著名的是Reason[18]提出的Swiss Cheese模型，該模型將事故的原因劃分為組織的影響、不安全監(jiān)督、不安全行為的前兆、不安全行為4個(gè)層面，即4片奶酪(見(jiàn)圖2)。

圖2 Swiss Cheese模型

Swiss Cheese模型中的每一片奶酪即代表一層防御體系，奶酪上的空洞即代表防御體系中存在的漏洞或缺陷，當(dāng)4片奶酪上的漏洞在某一瞬間排列在一條直線上時(shí)，就會(huì)形成事故機(jī)會(huì)彈道，危險(xiǎn)會(huì)穿過(guò)所有防御措施上的孔，導(dǎo)致事故發(fā)生。如果在一個(gè)系統(tǒng)中建立多層防御體系，各層防御體系能夠及時(shí)有效地對(duì)系統(tǒng)中的缺陷或漏洞進(jìn)行攔截，系統(tǒng)就不會(huì)因?yàn)閱我坏牟话踩袨槎霈F(xiàn)故障。但該模型沒(méi)有關(guān)于各層面漏洞的明確定義，過(guò)于抽象不利于實(shí)際應(yīng)用。為便于事故調(diào)查與分析，Wiegman等[19]在Swiss Cheese模型的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)飛行事故的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，獲取了導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，建立了人的因素分析與分類系統(tǒng)(Human Factors Analysis and Classification System,HFACS)模型(見(jiàn)圖3)，并對(duì)Swiss Cheese模型中的漏洞進(jìn)行了明確定義。

圖3 人的因素分析與分類系統(tǒng)(HFACS)模型

Swiss Cheese模型和HFACS模型相對(duì)于多米諾骨牌模型增加了防御屏障的概念， 增加了對(duì)公司組織管理層面的分析，并且對(duì)各層級(jí)的事故原因進(jìn)行了詳細(xì)分類，便于事故調(diào)查和分析。

1.1.3 多元系統(tǒng)模型

現(xiàn)代社會(huì)中安全事故涉及的致因因素越來(lái)越多，各致因因素之間的相互關(guān)系也愈發(fā)復(fù)雜，人們逐漸萌發(fā)了系統(tǒng)安全的基本思想。

基于系統(tǒng)安全的事故致因模型中最具有代表性的是拉斯姆森(Rasmussen)的風(fēng)險(xiǎn)管理框架[6]及其與之相應(yīng)的事故地圖(Accimap)方法。Rasmussen風(fēng)險(xiǎn)管理框架將事故各致因因素視為一個(gè)大系統(tǒng)，并將系統(tǒng)劃分為政府、監(jiān)管部門與行業(yè)協(xié)會(huì)、公司、公司管理層、員工和工作6個(gè)層級(jí)，把安全視作每個(gè)系統(tǒng)級(jí)別上人員之間的相互作用(見(jiàn)圖4)， 系統(tǒng)通過(guò)法律、規(guī)則、指令和反饋對(duì)危險(xiǎn)過(guò)程進(jìn)行控制，高層級(jí)做出決策、發(fā)出指令向低層級(jí)傳遞，并且在低層級(jí)的行動(dòng)中得到體現(xiàn);同時(shí)，低層級(jí)需要向高層級(jí)反饋，以便為高層級(jí)的決策和指令提供參考信息。如果這種控制過(guò)程出現(xiàn)錯(cuò)誤或失效，就會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生。

圖4 Rasmussen風(fēng)險(xiǎn)管理框架與事故地圖(Accimap)方法

事故地圖(Accimap)方法以圖形方式來(lái)描述Rasmussen風(fēng)險(xiǎn)管理框架中的6個(gè)系統(tǒng)層級(jí)。該方法側(cè)重于以下6個(gè)組織層面的故障：政府政策與預(yù)算、監(jiān)管機(jī)構(gòu)與協(xié)會(huì)、當(dāng)?shù)卣?guī)劃與預(yù)算(包括公司管理層)、技術(shù)與運(yùn)營(yíng)管理、操作流程與人員行為、設(shè)備與環(huán)境。該方法可以全面分析6個(gè)系統(tǒng)級(jí)別的事故原因，確定每個(gè)級(jí)別的錯(cuò)誤，并在各級(jí)別內(nèi)部以及各級(jí)別之間建立聯(lián)系。

1.2 事故致因模型在戶外運(yùn)動(dòng)事故原因分析中的應(yīng)用

2010年Salmon等[20]應(yīng)用Rasmussen風(fēng)險(xiǎn)管理框架分析了萊姆海灣獨(dú)木舟事故，證明了事故致因模型在戶外運(yùn)動(dòng)安全管理領(lǐng)域的理論效用；在進(jìn)一步的研究中，Salmon使用Rasmussen風(fēng)險(xiǎn)管理框架分析了新西蘭1 014起戶外運(yùn)動(dòng)事故，對(duì)戶外運(yùn)動(dòng)6個(gè)層次的事故致因因素進(jìn)行分類，確定了各個(gè)層次原因的因果關(guān)系[14]。2012年Salmon等將Rasmussen風(fēng)險(xiǎn)管理框架、HFACS模型、STAMP模型在戶外運(yùn)動(dòng)事故原因分析中的應(yīng)用進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn):Rasmussen風(fēng)險(xiǎn)管理框架具有良好的全面性;HFACS模型可以對(duì)事故4個(gè)層級(jí)原因的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析，且準(zhǔn)確性和可靠性較好；STAMP模型側(cè)重于強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)的控制與約束過(guò)程，適用于先進(jìn)的工業(yè)制造安全管理領(lǐng)域，不適用于戶外運(yùn)動(dòng)安全管理領(lǐng)域[15]。通過(guò)對(duì)事故致因模型在戶外運(yùn)動(dòng)事故原因分析中的應(yīng)用進(jìn)行總結(jié)(見(jiàn)表1)，發(fā)現(xiàn)已有事故致因模型在事故原因?qū)蛹?jí)劃分、原因分類體系等方面各有優(yōu)劣，但均不能完全契合戶外運(yùn)動(dòng)事故的特點(diǎn)。因此，需要構(gòu)建一種戶外運(yùn)動(dòng)事故致因分析模型。

表1 事故致因模型在戶外運(yùn)動(dòng)中的應(yīng)用

2 戶外運(yùn)動(dòng)事故致因要素解析

2.1 戶外運(yùn)動(dòng)事故原因研究

Davidson[21]通過(guò)分析新西蘭發(fā)生的2 000起戶外運(yùn)動(dòng)事故，確定了不安全條件、不安全行為和判斷錯(cuò)誤是戶外運(yùn)動(dòng)事故的根本原因。Salmon等[14]通過(guò)統(tǒng)計(jì)多起戶外運(yùn)動(dòng)事故，發(fā)現(xiàn)1.4%的事故原因涉及政府政策與預(yù)算因素，2.0%的事故原因涉及監(jiān)管機(jī)構(gòu)與協(xié)會(huì)因素，8.7%的事故原因涉及政府、活動(dòng)中心、學(xué)校和家長(zhǎng)等因素，12.2%的事故原因涉及技術(shù)與運(yùn)營(yíng)管理因素，91.4%的事故原因涉及物理過(guò)程、教練和參與者的行為等因素。其中，出現(xiàn)頻率最高的事故原因影響因素是危險(xiǎn)地形(50.20%)、參與者的不安全行為(29.78%)和指導(dǎo)員判斷失誤(29.59%)。

我國(guó)學(xué)者鄒永廣等[22]采用扎根理論范式的質(zhì)性分析方法研究了我國(guó)“驢友”旅游安全事故成因機(jī)理，歸納提取了個(gè)人因素、機(jī)械(設(shè)備)因素、環(huán)境因素、管理因素4個(gè)維度的事故原因影響因素類屬。但該研究對(duì)各類影響因素的內(nèi)涵分析不足，環(huán)境因素僅限于自然災(zāi)害，管理因素缺乏對(duì)公司內(nèi)部管理以及活動(dòng)隊(duì)伍管理的分析。黃小鳳[23]對(duì)我國(guó)戶外高風(fēng)險(xiǎn)旅游活動(dòng)事故的引致因素分析更加全面(見(jiàn)表2)，增加了對(duì)政府層面因素的分析，但缺乏對(duì)裝備因素的分析。

表2 戶外高風(fēng)險(xiǎn)旅游活動(dòng)事故的引致因素

2.2 戶外運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)因素研究

鄭向敏等[24]將大學(xué)生戶外休閑體育運(yùn)動(dòng)的安全因素劃分為個(gè)人因素、環(huán)境因素、制度因素和管理因素。其中，個(gè)人因素包括安全意識(shí)淡薄、身體素質(zhì)較差、戶外經(jīng)驗(yàn)不足；環(huán)境因素包括自然環(huán)境與社會(huì)環(huán)境；制度因素包括三方面的內(nèi)容，一是我國(guó)目前缺乏有關(guān)戶外休閑體育運(yùn)動(dòng)的法規(guī)以及行業(yè)制度規(guī)范，二是目前大多數(shù)戶外旅游機(jī)構(gòu)與高校未意識(shí)到戶外安全教育培訓(xùn)的重要性，三是我國(guó)暫無(wú)有關(guān)新興戶外運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的安全管理規(guī)范和制度。

薛科展[25]將戶外徒步運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)劃分為人、裝備、環(huán)境和管理風(fēng)險(xiǎn)四個(gè)大類。其中，人的風(fēng)險(xiǎn)包括參與者和領(lǐng)隊(duì)風(fēng)險(xiǎn)；裝備風(fēng)險(xiǎn)是指裝備的使用；環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)包括自然環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)和人文環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)；管理風(fēng)險(xiǎn)包括隊(duì)伍管理和法規(guī)政策。但該研究對(duì)裝備因素、自然環(huán)境因素和監(jiān)督管理因素的分析不夠全面。

李雪濤[26]將我國(guó)山地戶外運(yùn)動(dòng)的安全因素劃分為個(gè)人因素、環(huán)境因素、管理因素和制度因素。其中，個(gè)人因素又包括心理因素、身體因素和知識(shí)經(jīng)驗(yàn)因素；環(huán)境因素包括天氣突變、地質(zhì)災(zāi)害；管理因素包括民間組織活動(dòng)的不規(guī)范、俱樂(lè)部管理不規(guī)范和救援體系不完善；制度因素是指法律法規(guī)不健全，具體包括對(duì)單項(xiàng)運(yùn)動(dòng)、從業(yè)人員和俱樂(lè)部的管理法規(guī)缺失。但該研究對(duì)裝備因素的分析不足，管理因素的分析側(cè)重于活動(dòng)組織方，缺乏對(duì)監(jiān)管部門監(jiān)督管理的分析。

彭召方等[27]構(gòu)建了我國(guó)山地戶外運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，提出了社會(huì)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、自然環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、參與者風(fēng)險(xiǎn)、組織者風(fēng)險(xiǎn)、項(xiàng)目風(fēng)險(xiǎn)和裝備風(fēng)險(xiǎn)6個(gè)1級(jí)指標(biāo)和39個(gè)2級(jí)指標(biāo)，對(duì)戶外運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了較為全面的分析，具體分類見(jiàn)表3。

表3 我國(guó)戶外運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[27]

2.3 戶外運(yùn)動(dòng)事故致因要素提取

通過(guò)對(duì)已有研究成果的梳理與總結(jié)，提取了政府、監(jiān)管部門與行業(yè)協(xié)會(huì)、公司管理、人的因素、自然環(huán)境因素和裝備因素6個(gè)戶外運(yùn)動(dòng)事故致因要素，并對(duì)各致因要素具體內(nèi)涵進(jìn)行了分類，詳見(jiàn)表4。

表4 戶外運(yùn)動(dòng)事故致因要素及其分類

3 戶外運(yùn)動(dòng)事故致因模型的構(gòu)建

3.1 事故致因模型的構(gòu)建

基于以上研究成果，本文構(gòu)建了戶外運(yùn)動(dòng)事故致因模型，見(jiàn)圖5。戶外運(yùn)動(dòng)事故的直接原因是人的不安全行為、裝備因素、自然環(huán)境因素三者的不當(dāng)交互；間接原因是人的不安全行為前兆、戶外運(yùn)動(dòng)公司的安全文化與安全管理體系欠缺、監(jiān)管部門與行業(yè)協(xié)會(huì)監(jiān)管不力以及政府的法律體系不健全。在該模型構(gòu)建完成后，邀請(qǐng)了戶外運(yùn)動(dòng)、安全管理、應(yīng)急管理等領(lǐng)域的6名專家對(duì)模型的科學(xué)性和適用性進(jìn)行了評(píng)估，并依據(jù)專家提出的意見(jiàn)與建議，對(duì)模型進(jìn)行了多次討論與修改，最終構(gòu)建的戶外運(yùn)動(dòng)事故致因模型獲得了專家的一致認(rèn)可。

圖5 戶外運(yùn)動(dòng)事故致因模型

3.2 事故致因模型要素的釋義

3.2.1 政府

政府依據(jù)反饋信息把握戶外運(yùn)動(dòng)行業(yè)的總體發(fā)展情況，通過(guò)出臺(tái)法律、制定政策和提供經(jīng)費(fèi)對(duì)戶外運(yùn)動(dòng)行業(yè)的整體發(fā)展進(jìn)行宏觀調(diào)控。

3.2.2 監(jiān)管部門與行業(yè)協(xié)會(huì)

監(jiān)管部門與行業(yè)協(xié)會(huì)依據(jù)法律法規(guī)對(duì)戶外運(yùn)動(dòng)行業(yè)進(jìn)行監(jiān)督與管理，包括對(duì)戶外運(yùn)動(dòng)公司及戶外運(yùn)動(dòng)從業(yè)人員的資質(zhì)審查、制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、組織職業(yè)技能培訓(xùn)等；同時(shí)，監(jiān)管部門與行業(yè)協(xié)會(huì)也依據(jù)戶外運(yùn)動(dòng)從業(yè)人員及參與者的實(shí)踐反饋完善行業(yè)規(guī)范與職業(yè)培訓(xùn)體系，保障戶外運(yùn)動(dòng)行業(yè)的健康發(fā)展。

3.2.3 戶外運(yùn)動(dòng)公司

戶外運(yùn)動(dòng)公司的安全文化與安全管理體系是保證戶外活動(dòng)安全進(jìn)行的關(guān)鍵。其中，安全文化是戶外運(yùn)動(dòng)公司的管理人員、領(lǐng)隊(duì)的安全觀念與安全理念的合集，反映了公司成員在頭腦中對(duì)安全的重視程度；安全管理體系是戶外運(yùn)動(dòng)公司建立的戶外運(yùn)動(dòng)職業(yè)安全管理體系，包括活動(dòng)計(jì)劃與準(zhǔn)備工作規(guī)程、領(lǐng)隊(duì)安全教育培訓(xùn)制度、應(yīng)急救援體系、領(lǐng)隊(duì)專業(yè)技能培訓(xùn)制度、活動(dòng)難度評(píng)價(jià)和隊(duì)員招幕標(biāo)準(zhǔn)等。健全的安全管理體系可以避免人員出現(xiàn)不安全行為前兆，規(guī)避不安全行為，杜絕安全事故的發(fā)生。

3.2.4 組織者/參與者

(1) 不安全行為前兆。不安全行為前兆是指活動(dòng)組織者與隊(duì)員的戶外運(yùn)動(dòng)專業(yè)知識(shí)不足、安全意識(shí)不足、心理狀態(tài)不佳、生理狀態(tài)不佳，這些因素會(huì)直接影響領(lǐng)隊(duì)和隊(duì)員在戶外活動(dòng)中的行為表現(xiàn)，具體內(nèi)容釋義見(jiàn)表5。

表5 不安全行為前兆的釋義

(2) 不安全行為。不安全行為是指戶外活動(dòng)組織者和參與者在戶外活動(dòng)籌備與實(shí)施過(guò)程中產(chǎn)生的對(duì)當(dāng)次事故發(fā)生有重要影響的行為，具體內(nèi)容釋義見(jiàn)表6。

表6 不安全行為的釋義

3.2.5 裝備

(1) 裝備不足。裝備不足是指技術(shù)裝備、服裝裝備、露營(yíng)裝備、照明裝備、通訊裝備、醫(yī)療裝備、備份救援裝備等數(shù)量不足、種類不齊全。

(2) 裝備不適用。裝備不適用是指裝備的性能不能滿足技術(shù)操作的要求或不足以應(yīng)對(duì)自然環(huán)境的危險(xiǎn)。

(3) 裝備質(zhì)量不佳。裝備質(zhì)量不佳是指裝備質(zhì)量不符合要求，或由于裝備的使用次數(shù)過(guò)多、時(shí)間較長(zhǎng)出現(xiàn)了磨損等情況。

3.2.6 自然環(huán)境

自然環(huán)境因素包括氣象、水文、地質(zhì)條件、海拔高度、光線、動(dòng)植物、菌類等，具體內(nèi)容釋義見(jiàn)表7。

表7 自然環(huán)境因素的釋義

4 戶外運(yùn)動(dòng)事故致因模型的應(yīng)用

4.1 黃河石林山地馬拉松百公里越野賽事故概況

2021年5月22日第四屆黃河石林山地馬拉松百公里越野賽在甘肅白銀市景泰縣黃河石林景區(qū)舉行，賽道全程長(zhǎng)度為96.07 km，海拔區(qū)間為1 347～2 285 m，賽道全程共設(shè)置9個(gè)打卡點(diǎn)、1個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)點(diǎn)和一個(gè)補(bǔ)給點(diǎn)，共有172名運(yùn)動(dòng)員參賽。上午9時(shí)比賽開(kāi)始，期間出現(xiàn)降溫、降水、大風(fēng)的高影響天氣，參賽運(yùn)動(dòng)員出現(xiàn)失溫、體力透支等情況，經(jīng)過(guò)多方力量的緊急救援，最終此次事故共造成21名運(yùn)動(dòng)員遇難，8人受傷。

4.2 事故原因分析

4.2.1 政府

在宏觀層面，我國(guó)戶外運(yùn)動(dòng)法律體系不健全，對(duì)戶外運(yùn)動(dòng)公司、從業(yè)人員以及參與人員的法律約束不足。具體來(lái)說(shuō)，此次賽事的《活動(dòng)方案》《實(shí)施方案》均由不具備山地馬拉松戶外運(yùn)動(dòng)專業(yè)知識(shí)與技術(shù)條件的政府部門制定，而且方案發(fā)放不及時(shí)，致使相關(guān)部門職責(zé)不清、任務(wù)不明。

4.2.2 監(jiān)管部門與行業(yè)協(xié)會(huì)

監(jiān)督管理部門未嚴(yán)格審查賽事運(yùn)營(yíng)公司的從業(yè)資質(zhì)，未能有效監(jiān)管賽事人員分工、補(bǔ)給點(diǎn)設(shè)置、應(yīng)急預(yù)案制定與演練等方面的安全漏洞。

4.2.3 戶外運(yùn)動(dòng)公司

賽事執(zhí)行單位黃河石林大景區(qū)管委會(huì)違規(guī)招投標(biāo)，致使不具備專業(yè)運(yùn)營(yíng)賽事能力的甘肅晟景體育文化發(fā)展有限公司中標(biāo)。該公司內(nèi)部安全管理體系欠缺，缺乏賽事籌備工作規(guī)程、工作人員安全教育培訓(xùn)體系和應(yīng)急救援體系。

4.2.4 組織者與參與者

(1) 賽事組織者。不安全行為前兆：賽事組織者缺乏策劃山地越野賽的專業(yè)知識(shí)，缺乏戶外風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，而且組織者在成功舉辦3次賽事后，產(chǎn)生了麻痹大意的不良心理狀態(tài)。不安全行為：組織方賽道規(guī)劃不合理，部分賽道無(wú)通訊信號(hào)覆蓋，并且未給運(yùn)動(dòng)員發(fā)放戶外通訊裝備；打卡點(diǎn)設(shè)置不合理，3號(hào)打卡點(diǎn)(CP3)設(shè)置在山頂，未放置補(bǔ)給品；人員分工不合理，CP3只安排了兩名志愿者，無(wú)醫(yī)護(hù)人員和救援隊(duì)員；未制定與演練應(yīng)急救援計(jì)劃；未合理評(píng)估天氣信息；未將沖鋒衣等防風(fēng)保暖戶外裝備列為強(qiáng)制裝備；在賽前收到氣象預(yù)警后，未做出順延或取消賽事的正確決策；收到運(yùn)動(dòng)員求救信息后，未做出立即終止比賽并全力救援的正確決策。

(2) 運(yùn)動(dòng)員。不安全行為前兆：運(yùn)動(dòng)員戶外裝備知識(shí)不足，在準(zhǔn)備過(guò)程中沒(méi)有攜帶專業(yè)的戶外保暖裝備；部分運(yùn)動(dòng)員為贏得獎(jiǎng)金參加比賽。不安全行為：未準(zhǔn)備專業(yè)戶外運(yùn)動(dòng)服裝，造成運(yùn)動(dòng)員在低溫下失溫；天氣有變壞的預(yù)兆時(shí)，部分運(yùn)動(dòng)員未及時(shí)做出放棄比賽下撤的決策。

4.2.5 裝備

(1) 服裝裝備。運(yùn)動(dòng)員缺乏保暖、防風(fēng)、防雨的服裝裝備。

(2) 通訊裝備。運(yùn)動(dòng)員缺乏對(duì)講機(jī)等專業(yè)戶外通訊裝備，在遇險(xiǎn)后，無(wú)法及時(shí)呼叫救援。

4.2.6 自然環(huán)境

(1) 天氣。CP3附近氣溫降至4℃左右，平均風(fēng)力達(dá)6至7級(jí)，最大陣風(fēng)8至9級(jí)，并伴有降水。受大風(fēng)、降水的影響，參賽運(yùn)動(dòng)員的體感溫度最低降至0°以下，極低的溫度使運(yùn)動(dòng)員失溫遇難。

(2) 海拔高度。事發(fā)地點(diǎn)集中在海拔1 400 m爬升至2 200 m的高海拔賽段，隨著海拔高度的上升，空氣中的氣壓與含氧量會(huì)逐漸降低，加大了運(yùn)動(dòng)員的體力消耗使其力竭。

4.3 事故發(fā)生機(jī)理分析

通過(guò)對(duì)黃河石林山地馬拉松百公里越野賽事故原因分析，梳理了該事故發(fā)生機(jī)理，見(jiàn)圖6。事故的宏觀背景是我國(guó)戶外運(yùn)動(dòng)法律體系缺失，對(duì)監(jiān)管部門、戶外運(yùn)動(dòng)公司和人員的法律約束不足；賽事《活動(dòng)方案》《實(shí)施方案》由不具備策劃山地越野賽專業(yè)知識(shí)與技術(shù)條件的政府部門制定，并且方案發(fā)放不及時(shí)，致使相關(guān)部門職責(zé)不清；當(dāng)?shù)伢w育局等監(jiān)管部門對(duì)賽事的安全漏洞監(jiān)督不力。負(fù)責(zé)賽事執(zhí)行的黃河石林大景區(qū)管委會(huì)違規(guī)招投標(biāo)，致使不具備賽事運(yùn)營(yíng)能力的晟景體育公司中標(biāo)；晟景體育公司缺乏安全管理體系，在線路規(guī)劃、打卡點(diǎn)設(shè)置、裝備計(jì)劃、應(yīng)急預(yù)案制定與演練等多方面存在安全隱患；開(kāi)賽前，賽事組織方在收到氣象預(yù)警后，未及時(shí)做出暫緩或終止比賽的決定；比賽開(kāi)始后，部分運(yùn)動(dòng)員為贏得獎(jiǎng)金，在預(yù)見(jiàn)到天氣變化后，未及時(shí)做出放棄比賽并下撤的決策，在比賽時(shí)遭遇了低溫高影響天氣，運(yùn)動(dòng)員沒(méi)有準(zhǔn)備保暖裝備，只能進(jìn)行求救；組織方收到運(yùn)動(dòng)員求救信息后，未能及時(shí)做出終止比賽并全力救援的決策，最終釀成21人遇難、8人受傷的慘案。

圖6 黃河石林山地馬拉松百公里越野賽事故發(fā)生機(jī)理

5 結(jié) 論

(1) 本文構(gòu)建了戶外運(yùn)動(dòng)事故致因模型，將戶外運(yùn)動(dòng)事故的直接原因歸因?yàn)槿说牟话踩袨?、裝備因素和自然環(huán)境因素的不當(dāng)交互，間接原因歸因?yàn)槿说牟话踩袨榍罢?、戶外運(yùn)動(dòng)公司組織管理因素、監(jiān)管部門與行業(yè)協(xié)會(huì)因素、政府因素，梳理了各因素間的邏輯關(guān)系，并對(duì)各個(gè)因素進(jìn)行了詳細(xì)釋義。該戶外運(yùn)動(dòng)事故致因模型不僅可用于戶外運(yùn)動(dòng)事故的統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)事故發(fā)生的機(jī)理與規(guī)律，還可用于篩查戶外運(yùn)動(dòng)安全管理的漏洞，可為戶外運(yùn)動(dòng)安全管理提供基礎(chǔ)性的理論方法。

(2) 應(yīng)用戶外運(yùn)動(dòng)事故致因模型分析了黃河石林山地馬拉松百公里越野賽事故的各層級(jí)原因，梳理了事故的發(fā)生機(jī)理，復(fù)現(xiàn)了事故的發(fā)生過(guò)程，并檢驗(yàn)了模型在實(shí)際應(yīng)用中的科學(xué)性、有效性和適用性。結(jié)果表明：山地馬拉松百公里事故的直接原因是低溫高影響天氣、運(yùn)動(dòng)員保暖裝備不足和賽事組織方賽事籌備不當(dāng)與判斷決策失誤以及運(yùn)動(dòng)員裝備準(zhǔn)備不當(dāng)與判斷決策失誤之間的不當(dāng)交互；間接原因包括：①人的層面：賽事組織方的戶外賽事知識(shí)不足、安全意識(shí)不夠、辦賽心理不良；運(yùn)動(dòng)員戶外專業(yè)知識(shí)不足、安全意識(shí)不足、部分運(yùn)動(dòng)員參賽動(dòng)機(jī)不純；②公司管理層面：景區(qū)管委會(huì)違規(guī)招投標(biāo)、晟景體育文化公司不具備運(yùn)營(yíng)賽事的資質(zhì)、安全管理體系不健全、工作人員嚴(yán)重不足；③監(jiān)管部門與行業(yè)協(xié)會(huì)層面：市縣級(jí)體育局等相關(guān)管理部門對(duì)賽事安全漏洞監(jiān)管不力；④政府層面：宏觀來(lái)講，我國(guó)戶外運(yùn)動(dòng)法律體系不健全，賽事主辦單位白銀市委市政府、承辦單位景泰縣委縣政府均不具備策劃戶外運(yùn)動(dòng)賽事的專業(yè)知識(shí)與技術(shù)能力，編制的《活動(dòng)方案》與《實(shí)施方案》不專業(yè)，并且未及時(shí)發(fā)放。